手指開(kāi)放性損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，漢族，建筑工人，因“右手示指被電鋸切割致疼痛、出血1小時(shí)”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神緊張，急性病容，由家屬陪同入院。（二）入院病情描述患者1小時(shí)前在工地操作電鋸時(shí)，不慎被電鋸切割傷右手示指，當(dāng)即出現(xiàn)示指近節(jié)掌側(cè)皮膚裂傷，傷口出血不止，伴劇烈疼痛，活動(dòng)受限。自行用干凈毛巾按壓止血后，由同事緊急送至我院急診。急診查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右手示指近節(jié)掌側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約3.5-的不規(guī)則皮膚裂傷，深達(dá)肌層，創(chuàng)面污染較重，可見(jiàn)少量木屑異物，活動(dòng)性出血明顯；示指末節(jié)感覺(jué)稍遲鈍，毛細(xì)血管回流尚可，指腹張力正常，末端血運(yùn)可，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。急診行右手X線片檢查后，以“右手示指開(kāi)放性損傷（近節(jié)）”收住骨科病房。（三）身體評(píng)估1.一般情況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。意識(shí)清楚，精神緊張，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.專(zhuān)科情況：右手示指近節(jié)掌側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約3.5-不規(guī)則裂傷，創(chuàng)緣不整齊，深達(dá)肌層，創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)少量木屑異物，活動(dòng)性出血，觸痛明顯。示指末節(jié)指腹感覺(jué)稍遲鈍，針刺試驗(yàn)陽(yáng)性（+），毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，指腹張力正常，末端皮溫與健側(cè)基本一致。示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。其余手指無(wú)明顯異常，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)良好。3.其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理與社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷后擔(dān)心手部功能恢復(fù)情況，害怕影響今后工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入，表現(xiàn)為精神緊張、焦慮，對(duì)治療及護(hù)理配合度較高，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。家屬情緒焦慮，積極陪同患者就醫(yī)，希望得到專(zhuān)業(yè)的治療與護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)保類(lèi)型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，淋巴細(xì)胞比例20.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。4.右手X線片：右手示指近節(jié)指骨未見(jiàn)明顯骨折及脫位征象，關(guān)節(jié)間隙正常。5.傳染病篩查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體（-）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使患者右手示指?jìng)陧樌?，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；手部疼痛得到有效緩解；手指功能逐步恢復(fù)，滿足日常生活及工作需求；患者及家屬焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法，積極配合治療與護(hù)理。（二）具體目標(biāo)1.生理方面（1）傷口愈合：術(shù)后7-14天傷口甲級(jí)愈合，創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液、化膿，傷口邊緣整齊，肉芽組織生長(zhǎng)良好。（2）疼痛管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，48小時(shí)后疼痛逐漸緩解，出院前疼痛基本消失。（3）血運(yùn)及感覺(jué)：術(shù)后手指末端血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒，皮溫正常，感覺(jué)逐漸恢復(fù)，出院時(shí)示指末節(jié)感覺(jué)基本正常。（4）功能恢復(fù)：術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行手指被動(dòng)活動(dòng)，2周后逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，1個(gè)月后示指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍的80%以上，3個(gè)月后基本恢復(fù)正常功能。（5）并發(fā)癥預(yù)防：住院期間及術(shù)后隨訪期無(wú)傷口感染、出血、肌腱粘連、指骨壞死等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理方面（1）患者焦慮評(píng)分由入院時(shí)的中度焦慮降至輕度或無(wú)焦慮。（2）患者及家屬能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)治療及預(yù)后有信心。3.社會(huì)功能方面（1）患者及家屬掌握手指開(kāi)放性損傷的護(hù)理知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。（2）患者術(shù)后3個(gè)月能重返工作崗位，恢復(fù)正常工作及生活。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與急救處理：患者入院后，立即將其安置于急診觀察室，協(xié)助取舒適體位，抬高右手高于心臟水平，以減輕腫脹和出血。用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，持續(xù)按壓止血。密切觀察患者生命體征變化，每15-30分鐘測(cè)量一次T、P、R、BP，觀察傷口出血情況，注意有無(wú)休克早期征象。同時(shí)觀察右手示指末端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)情況，記錄毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮溫及感覺(jué)變化。2.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、傳染病篩查、右手X線片等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)。告知患者及家屬手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前禁食禁水8小時(shí)，備皮（右手及前臂皮膚清潔），更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防感染。指導(dǎo)患者排空膀胱，做好術(shù)前心理護(hù)理，緩解患者緊張焦慮情緒。3.心理護(hù)理：患者因突發(fā)外傷及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，情緒緊張焦慮。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者解釋手術(shù)的安全性及成功率，介紹同類(lèi)成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者術(shù)后返回病房，安置于舒適體位，抬高右手高于心臟水平20-30-，利于靜脈回流，減輕腫脹。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量一次T、P、R、BP，直至生命體征平穩(wěn)。密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，若滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料并加壓包扎。觀察右手示指末端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)情況，每2小時(shí)觀察一次，記錄毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮溫、顏色及感覺(jué)變化，若出現(xiàn)指端發(fā)紺、蒼白、皮溫降低、感覺(jué)遲鈍或消失等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水及污染。術(shù)后第1天換藥，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及異物，再用碘伏消毒傷口周?chē)つw，更換無(wú)菌敷料并妥善固定。之后根據(jù)傷口情況，每2-3天換藥一次，直至傷口愈合。告知患者避免右手過(guò)度活動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)。3.疼痛管理：術(shù)后疼痛是患者常見(jiàn)的不適癥狀，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），每4小時(shí)評(píng)估一次并記錄。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較明顯，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次；若疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如分散患者注意力（聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等）、放松訓(xùn)練（深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等），減輕患者疼痛感受。告知患者疼痛的原因及緩解方法，避免患者因過(guò)度緊張加重疼痛。4.引流管護(hù)理（若有）：本例患者手術(shù)中未放置引流管，若患者術(shù)后放置引流管，應(yīng)妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄，若引流液出現(xiàn)異常（如顏色鮮紅、量突然增多或出現(xiàn)渾濁、異味等），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。引流管拔除時(shí)間根據(jù)患者病情及引流情況而定，拔除后注意觀察傷口有無(wú)滲液。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時(shí)一次，共使用3-5天。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素1500U肌內(nèi)注射（注射前做皮試），預(yù)防破傷風(fēng)感染。告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。6.飲食護(hù)理：術(shù)后給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免飲酒及吸煙，以防影響傷口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力過(guò)度影響傷口。7.功能鍛煉：功能鍛煉是促進(jìn)手指功能恢復(fù)的重要措施，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手其余手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)手部血液循環(huán)，減輕腫脹。避免示指過(guò)度活動(dòng)，可進(jìn)行輕微的被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)理人員或家屬協(xié)助進(jìn)行示指的屈伸動(dòng)作，活動(dòng)幅度以患者無(wú)明顯疼痛為宜。（2）術(shù)后4-7天：傷口疼痛及腫脹逐漸緩解，指導(dǎo)患者進(jìn)行示指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)幅度，每次15-20分鐘，每日3-4次。同時(shí)進(jìn)行其余手指的抗阻力訓(xùn)練，如捏握彈力球等，增強(qiáng)手部肌肉力量。（3）術(shù)后2周-1個(gè)月：傷口基本愈合，拆線后指導(dǎo)患者進(jìn)行示指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和頻率，每次20-30分鐘，每日3-4次?？蛇M(jìn)行示指的抓握、對(duì)指等功能訓(xùn)練，如拿筆寫(xiě)字、拿筷子吃飯等，逐步恢復(fù)日常生活能力。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：指導(dǎo)患者進(jìn)行示指的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如扣紐扣、系鞋帶、拾細(xì)小物品等，進(jìn)一步恢復(fù)手指功能，滿足工作及生活需求。功能鍛煉過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇或手指腫脹明顯，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量，待癥狀緩解后再逐漸增加。8.心理護(hù)理：術(shù)后患者可能因傷口疼痛、擔(dān)心手指功能恢復(fù)等原因再次出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時(shí)了解其內(nèi)心感受，向患者解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，告知手指功能恢復(fù)需要一定的時(shí)間和耐心，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉。同時(shí)及時(shí)反饋患者的恢復(fù)情況，當(dāng)患者取得進(jìn)步時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)其恢復(fù)信心。家屬的支持對(duì)患者的心理狀態(tài)影響較大，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者度過(guò)恢復(fù)期。9.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等，避免患者用受傷手指用力。保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），為患者提供良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過(guò)度勞累，促進(jìn)身體恢復(fù)。（三）出院指導(dǎo)1.傷口護(hù)理：告知患者出院后繼續(xù)保持傷口清潔干燥，避免沾水及污染，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、化膿、疼痛加劇等情況，及時(shí)來(lái)院就診。術(shù)后14天拆線，拆線前避免自行拆除敷料。2.功能鍛煉：指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持進(jìn)行手指功能鍛煉，按照術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃逐步增加活動(dòng)強(qiáng)度和難度。避免過(guò)度勞累，鍛煉過(guò)程中若出現(xiàn)疼痛明顯，應(yīng)適當(dāng)休息，待疼痛緩解后再繼續(xù)鍛煉。告知患者功能鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要耐心和堅(jiān)持，以促進(jìn)手指功能的完全恢復(fù)。3.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。4.用藥指導(dǎo)：若出院后仍需服用藥物，告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月按時(shí)來(lái)院復(fù)診，復(fù)查右手X線片及手指功能恢復(fù)情況。若出現(xiàn)手指末端血運(yùn)異常、感覺(jué)障礙、活動(dòng)受限加重等情況，及時(shí)來(lái)院就診。6.工作與生活指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)及手部劇烈活動(dòng)，可從事輕度的日常生活活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)手指功能恢復(fù)情況，逐漸恢復(fù)工作，先從輕度工作開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常工作。告知患者在工作中注意手部防護(hù)，避免再次受傷。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院及術(shù)后期間，護(hù)理人員密切觀察患者生命體征、傷口情況及手指末端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理，為患者的治療贏得了時(shí)間，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。2.疼痛管理到位：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛不適，提高了患者的舒適度。3.功能鍛煉個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)了手指功能的順利恢復(fù)。在鍛煉過(guò)程中，密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案，確保了鍛煉的安全性和有效性。4.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院到出院，護(hù)理人員始終重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的內(nèi)心感受，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)治療的信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：在對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教時(shí)，雖然涵蓋了疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，但對(duì)一些細(xì)節(jié)問(wèn)題的講解不夠深入，如功能鍛煉的具體動(dòng)作要領(lǐng)、傷口護(hù)理的細(xì)節(jié)注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致患者及家屬在執(zhí)行過(guò)程中存在一定的困惑。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的連續(xù)性有待加強(qiáng)：患者出院后，雖然給予了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，但缺乏對(duì)患者出院后康復(fù)鍛煉情況的跟蹤與指導(dǎo)?；颊呖赡茉诔鲈汉笠蛉狈和指導(dǎo)，出現(xiàn)鍛煉不及時(shí)、不規(guī)范等情況，影響手指功能的恢復(fù)進(jìn)度。3.對(duì)患者吸煙史的干預(yù)不足：患者有20年的吸煙史，吸煙會(huì)影響傷口愈合及血管收縮，不利于手指的恢復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，雖然告知患者吸煙的危害，但未采取有效的干預(yù)措施幫助患者戒煙，患者在住院期間及出院后仍有吸煙行為。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康宣教的深度和廣度：在今后的護(hù)理工作中，針對(duì)手指開(kāi)