輸尿管腎盂連接處狹窄伴有感染的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，45歲，農(nóng)民，因“反復左側(cè)腰腹部脹痛3年，加重伴發(fā)熱2天”于2025年5月10日入院?；颊咂剿厣眢w健康狀況一般，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。否認家族遺傳病史。（二）主訴反復左側(cè)腰腹部脹痛3年，加重伴發(fā)熱2天。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐。當時未予重視，未進行系統(tǒng)治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，勞累后加重，休息后可稍緩解。2天前患者勞累后左側(cè)腰腹部脹痛癥狀明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，難以忍受，伴發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時下降，但脹痛癥狀無緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“左側(cè)輸尿管腎盂連接處狹窄伴感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史平素體健，否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史；否認藥物及食物過敏史；預防接種史隨當?shù)?。（五）身體評估T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側(cè)上腹部及腰腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。腎區(qū)叩擊痛：左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月10日門診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.尿常規(guī)（2025年5月10日門診）：尿白細胞（+++），尿紅細胞（+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮體（-），尿比重1.025，pH值6.0。3.血生化檢查（2025年5月10日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。4.泌尿系超聲（2025年5月10日門診）：左腎大小約11.5-×5.8-×5.5-，腎實質(zhì)回聲均勻，左腎盂分離約3.5-，左輸尿管上段擴張約1.2-，輸尿管腎盂連接處可見狹窄，狹窄處內(nèi)徑約0.3-，CDFI：腎內(nèi)血流信號尚可。右腎大小約10.0-×4.5-×4.2-，腎實質(zhì)回聲均勻，腎盂無分離，輸尿管無擴張。膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)透聲好，未見明顯異?；芈暋?.泌尿系CT（2025年5月10日門診）：左腎盂及輸尿管上段明顯擴張積水，輸尿管腎盂連接處狹窄，狹窄段長約1.0-，管腔狹窄明顯，增強掃描可見狹窄段管壁輕度增厚強化，周圍脂肪間隙清晰。左腎實質(zhì)輕度受壓變薄，強化均勻。右腎未見明顯異常。膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。6.靜脈腎盂造影（2025年5月11日入院后）：經(jīng)靜脈注射造影劑后，右腎顯影良好，腎盂腎盞形態(tài)正常，輸尿管通暢，膀胱顯影清晰。左腎顯影延遲，約30分鐘開始顯影，腎盂腎盞明顯擴張積水，呈“調(diào)色碟”樣改變，輸尿管腎盂連接處狹窄，造影劑通過受阻，左側(cè)輸尿管上段可見擴張，中下段顯影不清。7.尿培養(yǎng)及藥敏試驗（2025年5月10日門診）：結(jié)果回報為大腸埃希菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與輸尿管腎盂連接處狹窄導致腎盂積水、輸尿管痙攣及感染有關(guān)。2.體溫過高：與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。3.有體液不足的風險：與發(fā)熱、食欲減退導致液體攝入不足及可能的嘔吐有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心治療效果及預后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏關(guān)于輸尿管腎盂連接處狹窄疾病的病因、治療、護理及預防復發(fā)的知識。6.潛在并發(fā)癥：腎功能損害、感染性休克、吻合口漏、輸尿管再狹窄等。（二）護理目標1.患者腰腹部疼痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復正常，維持在36.5℃-37.2℃之間。3.患者體液平衡得到維持，無脫水征象，尿量正常（每日1500-2000ml），皮膚彈性良好。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，能正確進行自我護理和預防復發(fā)。6.患者未發(fā)生腎功能損害、感染性休克、吻合口漏、輸尿管再狹窄等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施1.疼痛護理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每2小時評估一次疼痛評分，并記錄于護理單上。②指導患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，避免劇烈活動和腹部受壓，以減輕疼痛。③遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如肌肉注射山莨菪堿10mg，用藥后觀察藥物療效及不良反應，如口干、面紅、視物模糊等。④采用非藥物止痛方法，如聽輕音樂、深呼吸、放松訓練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。2.體溫護理：①密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時每1小時測量一次，并記錄于體溫單上。②當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩、腹gu溝等大血管處，避免冷敷心前區(qū)、腹部及足底。③遵醫(yī)囑給予抗感染藥物及退熱藥物，如靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時一次，口服對乙酰氨基酚片0.5g，必要時使用。用藥后觀察藥物療效及不良反應。④鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，促進毒素排出，降低體溫。⑤保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22℃-24℃，濕度控制在50%-60%。3.體液平衡護理：①密切觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量及尿色等，評估患者體液平衡情況。②記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐量（如有）。③鼓勵患者進食清淡、易消化、富含水分的食物，如粥、湯、新鮮蔬菜和水果等，保證液體攝入。④若患者出現(xiàn)嘔吐、進食困難等情況，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，維持體液平衡。4.焦慮護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因和程度。②向患者介紹疾病的病因、治療方法、預后及成功案例，讓患者對疾病有正確的認識，增強治療信心。③給予患者心理支持和安慰，鼓勵患者表達自己的情緒，幫助患者緩解焦慮情緒。④指導患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持。5.知識宣教：①向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，講解輸尿管腎盂連接處狹窄伴有感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、護理要點及預防復發(fā)的知識。②向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者正確用藥。③指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，如多飲水、勤排尿、避免憋尿、注意個人衛(wèi)生、保持會陰部清潔干燥等。④告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后按時復查泌尿系超聲、尿常規(guī)等檢查。6.并發(fā)癥預防及護理：①腎功能損害：密切監(jiān)測患者腎功能指標，如尿素氮、肌酐等，觀察患者尿量、尿色變化，避免使用腎毒性藥物。②感染性休克：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度等，若出現(xiàn)高熱持續(xù)不退、血壓下降、心率加快、意識模糊等感染性休克早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救。③吻合口漏：若患者行手術(shù)治療，術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲液、滲血，觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。④輸尿管再狹窄：術(shù)后指導患者定期復查，觀察輸尿管通暢情況，若出現(xiàn)腰腹部脹痛、發(fā)熱等癥狀，及時就診。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025年5月10日-5月12日）患者入院時體溫38.5℃，左側(cè)腰腹部脹痛明顯，疼痛評分7分。立即給予臥床休息，采取屈膝臥位，減少腹部受壓。遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，同時靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g抗感染治療。肌肉注射山莨菪堿10mg解痙止痛，用藥30分鐘后，患者疼痛評分降至4分，腰腹部脹痛癥狀有所緩解。監(jiān)測患者體溫變化，每1小時測量一次，入院后4小時患者體溫降至37.8℃，改為每4小時測量一次。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的重要性，患者表示理解并積極配合，當日飲水量約1800ml，尿量約1500ml。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。與患者溝通交流，了解到患者因疾病反復發(fā)作，擔心治療效果及手術(shù)風險而感到焦慮。向患者詳細介紹疾病的治療方案，包括先控制感染，待感染控制后行手術(shù)治療，講解手術(shù)的目的、方法及安全性，同時介紹成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。給予患者清淡易消化的飲食指導，患者食欲略有改善。完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，結(jié)果均未見明顯異常。密切觀察患者病情變化，患者未出現(xiàn)嘔吐、尿量減少等體液不足的征象，皮膚彈性良好。（二）術(shù)前護理（2025年5月13日-5月15日）患者經(jīng)過3天的抗感染治療后，體溫恢復正常，維持在36.8℃-37.1℃之間，左側(cè)腰腹部脹痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞比例65.4%，均恢復正常。尿常規(guī)：尿白細胞（+），尿紅細胞（-），尿蛋白（-）。術(shù)前1天進行術(shù)前宣教，向患者及家屬介紹手術(shù)的具體時間、手術(shù)方式（左側(cè)輸尿管腎盂成形術(shù)）、術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后注意事項。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術(shù)后肺部感染。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，避免術(shù)中污染。術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，術(shù)晨給予留置導尿管，妥善固定，告知患者留置導尿管的目的及注意事項。密切觀察患者情緒變化，患者仍有輕微焦慮，擔心手術(shù)效果。再次與患者溝通，給予心理支持，告知患者手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富，手術(shù)設備先進，讓患者放心?；颊弑硎驹敢夥e極配合手術(shù)。（三）術(shù)后護理（2025年5月16日-5月23日）患者于2025年5月16日在全麻下行左側(cè)輸尿管腎盂成形術(shù)，手術(shù)過程順利，歷時2小時30分鐘，術(shù)后安返病房。帶回左側(cè)腎周引流管一根，留置導尿管一根，靜脈輸液管一根。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次。患者術(shù)后體溫37.5℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫降至37.2℃。脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理：①觀察傷口敷料有無滲液、滲血，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，之后未再出現(xiàn)滲液。②左側(cè)腎周引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約80ml；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第四天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腎周引流管，拔除后觀察傷口有無滲液。③留置導尿管：保持導尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，記錄尿量。術(shù)后第一天尿量約1800ml，尿液呈淡黃色清亮；術(shù)后第二天尿量約2000ml，尿液顏色正常。每日給予尿道口護理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部，預防尿路感染。術(shù)后第七天遵醫(yī)囑拔除留置導尿管，拔除后患者能自行排尿，無尿頻、尿急、尿痛等不適。3.疼痛護理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，疼痛評分4分。遵醫(yī)囑給予口服氨酚待因片1片止痛，用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。指導患者采取舒適的體位，避免劇烈活動，減少傷口牽拉。鼓勵患者深呼吸、放松訓練，緩解疼痛。4.飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后給予少量溫開水，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第一天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第二天過渡到軟食，術(shù)后第三天恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增高，影響傷口愈合。5.活動指導：術(shù)后第一天鼓勵患者在床上進行翻身、四肢活動，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天協(xié)助患者下床站立，逐漸增加活動量，術(shù)后第三天患者可在病房內(nèi)緩慢行走。指導患者活動時注意保護引流管，避免引流管脫落。6.并發(fā)癥觀察：術(shù)后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等吻合口漏的癥狀，有無腰腹部脹痛、尿量減少等輸尿管再狹窄的跡象，有無少尿、無尿、水腫等腎功能損害的表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后恢復良好，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（四）出院前護理（2025年5月24日-5月25日）患者術(shù)后恢復良好，體溫正常，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，能自行排尿，尿量正常，腰腹部無脹痛不適。復查血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，泌尿系超聲提示左腎盂分離較術(shù)前明顯減輕，約1.0-，左側(cè)輸尿管上段擴張消失。出院前給予患者及家屬詳細的出院指導：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動。逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。②飲食指導：保持清淡飲食，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，勤排尿，避免憋尿。多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進身體恢復。避免辛辣、刺激性食物。③傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，傷口完全愈合前避免洗澡，可進行擦浴。如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就診。④用藥指導：遵醫(yī)囑口服抗生素3天，預防感染，告知患者藥物的用法、用量及不良反應。⑤復查指導：出院后1個月、3個月、6個月分別復查泌尿系超聲、尿常規(guī)，了解左腎積水及輸尿管通暢情況。如出現(xiàn)腰腹部脹痛、發(fā)熱、尿量異常等情況，及時就診?；颊呒凹覍俦硎菊莆樟顺鲈汉蟮淖o理知識和注意事項，對治療和護理效果滿意，于2025年5月25日順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛明顯，通過密切觀察疼痛變化，及時給予解痙止痛藥物及非藥物止痛方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。在術(shù)后疼痛護理中，根據(jù)患者的疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，確保患者疼痛得到有效控制。2.感染控制措施到位：患者入院時存在泌尿系統(tǒng)感染，通過遵醫(yī)囑及時給予有效的抗感染藥物，密切監(jiān)測體溫變化，鼓勵患者多飲水等措施，患者感染得到及時控制，體溫恢復正常，為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。術(shù)后加強傷口及引流管護理，做好尿道口護理，有效預防了術(shù)后感染的發(fā)生。3.心理護理貫穿始終：患者因疾病反復發(fā)作及擔心手術(shù)效果而產(chǎn)生焦慮情緒，護理人員通過多次與患者溝通交流，進行疾病知識宣教和心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。4.出院指導詳細全面：出院前給予患者及家屬詳細的出院指導，包括休息與活動、飲食、傷口護理、用藥及復查等方面，確?；颊叱鲈汉竽軌蛘_進行自我護理，預防疾病復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.術(shù)前腸道準備指導不夠細致：術(shù)前晚給予肥皂水灌