護(hù)理安全管理－患者安全目標(biāo)管理及措施背景

從20世紀(jì)90年代開始，國外以及我國就有一批關(guān)于患者不安全因素的報告，這些研究證明醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療中的不安全因素是客觀存在的，但有些經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力可以減少和避免。1美國1999年，美國出版的《人皆有錯》一文中指出，美國每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4萬人至9.8萬人，國民主要死因分析中排名第83位。美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。美國歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會2000年估計：在歐洲的醫(yī)院，每10個患者就有1個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。歐洲據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此而死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13%。中國我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交住院費用現(xiàn)象；61.48%的二級醫(yī)院發(fā)生過因患者去世，患者家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。

醫(yī)院管理理念的進(jìn)步患者自主意識的提高患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務(wù)界高度關(guān)注我國患者安全工作同樣面臨諸多挑戰(zhàn)中國醫(yī)院協(xié)會在衛(wèi)生部醫(yī)政司的具體指導(dǎo)下，根據(jù)開展醫(yī)院管理評價與評估工作的實踐，參考了國外文獻(xiàn)資料及國際上開展患者安全的經(jīng)驗，選擇了具有普遍性、可操作性強(qiáng)、重點明確的項目，提出《患者安全目標(biāo)》。從2006年10月推出《2007年患者八大安全目標(biāo)》，2008年對患者安全目標(biāo)進(jìn)行了微調(diào)，推出《2008年患者十大安全目標(biāo)》。2014年又進(jìn)行了調(diào)整。目標(biāo)五目標(biāo)六目標(biāo)七目標(biāo)八目標(biāo)九目標(biāo)十目標(biāo)一目標(biāo)二目標(biāo)三目標(biāo)四患者十大安全目標(biāo)2007年患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度

目標(biāo)二：提高病房與門診用藥的安全性

目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標(biāo)四：建立臨床實驗室“危急值”報告制目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生

目標(biāo)六：嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生目標(biāo)八：鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件

2008患者安全目標(biāo)2008年患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全2014-2015患者十大安全目標(biāo)2014-2015患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份目標(biāo)二加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。目標(biāo)三強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標(biāo)四減少醫(yī)院感染的風(fēng)險。目標(biāo)五提高用藥安全。目標(biāo)六強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度。目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害目標(biāo)八

加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治目標(biāo)九鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。目標(biāo)十

建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷時對患者安全的影響。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份目標(biāo)一解讀提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度措施多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序,健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度

實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度措施建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別患者的一種有效的手段）

對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識別標(biāo)志（腕帶、床頭卡、指紋等）。職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、）應(yīng)落實其督導(dǎo)職能，并有記錄患者身份識別制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用二種患者身份識別方法，禁止僅以床號作為識別的唯一依據(jù)。（二）在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。（三）完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。（四）重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者、以及意識不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者“腕帶”信息，準(zhǔn)確確信患者的身份。（五）填入“腕帶”的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需更新時，需要重新核對。（六）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤碼。項目包括：病房、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。（七）患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。（八）加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。（九）無名患者身份識別制度與方法1、身份確認(rèn)前，接診護(hù)士給患者帶上腕帶，并填寫姓名（無名+日期）、性別（男、女）、年齡（不祥）、病歷號、過敏史（不祥）。如需急診檢查、手術(shù)、住院等均按上述要求填寫。2、及時報告總值班或保衛(wèi)科，聯(lián)系政府相關(guān)部門確認(rèn)患者身份。3、身份確認(rèn)后，聯(lián)系患者家屬確認(rèn)患者姓名換上標(biāo)有患者正確姓名、年齡等信息的腕帶，必要時在病歷上做好記錄。院內(nèi)關(guān)健科室間的患者交接流程1、急診與手術(shù)室交接程序醫(yī)生開出醫(yī)囑；護(hù)士收到并確認(rèn)；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕表；與醫(yī)生確認(rèn)是否通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。2、急診與ICU交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人信息；通知ICU護(hù)士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品；與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。3、急診與科室交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對病人身份后；通知病區(qū)主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。4、手術(shù)室/麻醉科與科室/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容術(shù)前交接：科室擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接。術(shù)后交接：術(shù)后手術(shù)室護(hù)士通知病人回科室時的準(zhǔn)備事項；送病人至科室病房；評估病人后科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間患者識別的具體措施：（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。（5）病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者對接記錄單，無誤后方可離開。（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房患者對接記錄單。者對接記錄單強(qiáng)調(diào)護(hù)士在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)，開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認(rèn)病人姓名的方法。）。案例一對產(chǎn)婦和孕婦輸錯藥遭索賠

2007年10月9日，京華時報報道，某大學(xué)附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用了青霉素，藥品說明書上表明“青霉素注入后，少量本品會從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯藥后，兩人身體均出現(xiàn)當(dāng)天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉(zhuǎn)。案例一對產(chǎn)婦和孕婦輸錯藥遭索賠

2007年10月9日，京華時報報道，某大學(xué)附屬醫(yī)院的產(chǎn)科主任向兩個家庭做出道歉。起因是該院產(chǎn)科護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度而造成的失誤，即是將住在同一病房的兩人藥品輸錯，其中一位是產(chǎn)后不到2天的女士，醫(yī)囑是一種名為“鈴蘭欣”的藥品，卻使用了青霉素，藥品說明書上表明“青霉素注入后，少量本品會從乳汁中分泌，哺乳期婦女用藥時宜暫停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕婦，來院做“保胎”治療，醫(yī)囑是用“青霉素”的藥品，卻用了“鈴蘭欣”，在藥品說明上表明有“孕婦慎用”字樣。輸錯藥后，兩人身體均出現(xiàn)當(dāng)天體溫突然升高，身體不斷出汗等不適癥狀，到第二天情況才好轉(zhuǎn)。案例二巡回單床號寫對，姓名寫錯：護(hù)士將18床名字寫在了16床病人的巡回單上，治療沒錯，患者發(fā)現(xiàn)后提出疑問。由于治療沒有錯誤，當(dāng)事人及時向病人做出解釋工作，并給予賠禮道歉，病人表示理解。案例三抽錯血：責(zé)任護(hù)士聽到主班喊給某病人抽血查血型，責(zé)任護(hù)士僅憑聽的印象給病人抽血，未查對化驗單，導(dǎo)致抽錯對象，抽完后也沒有再次核對化驗單，直到血庫把血型結(jié)果驗出后發(fā)現(xiàn)與以前查過的血型不一樣時，大家才都意識到發(fā)生了錯誤。目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤

目標(biāo)二解讀嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤措施擇期手術(shù)須完成各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑多部門共同合作與執(zhí)行手術(shù)部位識別標(biāo)志制度與工作流程建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。(四)手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。(五)實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實施前：依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)志、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植人物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)志，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：核查患者身份(姓名、性別、年齡)，實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥及輸血情況，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向。4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。(六)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。(七)術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。(八)住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸人病歷中保管，非住院患者由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。。(九)手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。(十)醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本部門手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。確保患者診斷、手術(shù)方案準(zhǔn)確性與安全性術(shù)前要求參與手術(shù)的醫(yī)師全面了解患者病情，進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前討論，書寫術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)，明確標(biāo)記患者的手術(shù)部位，并讓患者知道。此外，主管護(hù)士也需對患者的病情、治療方案、實行的手術(shù)有充分的了解。麻醉醫(yī)師、手術(shù)接送人員、手術(shù)室護(hù)士也要求在接觸患者時進(jìn)行再次的確認(rèn)。手術(shù)安全核查制度主要內(nèi)容手術(shù)安全核查是由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確定風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。案例一1999年，日本曾經(jīng)發(fā)生一件震驚全國的醫(yī)療事故，有位74歲的男性患者要行心臟瓣膜手術(shù)，另一位84歲男性患者要行部分肺葉切除術(shù)，因為在運(yùn)送病人的過程中，誤將兩人的病歷錯放，又未再進(jìn)行確認(rèn)，以至于原先應(yīng)心臟手術(shù)的病人誤將肺葉切除，而應(yīng)做肺部分切除的病人卻做了心臟瓣膜手術(shù)。在美國，也有位糖尿病患者，患閉鎖性動脈硬化癥，欲切除左下肢，因手術(shù)通知單電腦輸入時，錯將左側(cè)輸成右側(cè)，醫(yī)務(wù)人員又未發(fā)覺也發(fā)生了錯誤截肢的悲劇。

案例二右腳有病，左腳挨刀新華社長沙2007年2月15日電：5歲右跟腱攣縮患者明明健康的左腳卻因為做了延長術(shù)被拉長，反而加重了畸形，主治醫(yī)生表示，術(shù)前患兒被全麻，是仰躺在手術(shù)臺上的，進(jìn)行手術(shù)時卻是趴著的，因此造成手術(shù)做錯了腳。目標(biāo)三：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。

目標(biāo)三解加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。

措施建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作。

規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。

在實施緊急搶救時，必要時可下達(dá)口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。接獲患者非書面的重要檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準(zhǔn)確、通暢、便捷。臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全。建立于完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴(yán)格的管理措施。強(qiáng)調(diào)口頭醫(yī)囑和的執(zhí)行條件與過程1.使用口頭醫(yī)囑，對其限性要有正確的認(rèn)識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2.做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量（不要用容量單位表示）、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。3.護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查，

4.應(yīng)在2h內(nèi)完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記和轉(zhuǎn)抄工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。5.特殊藥物，如劇毒，麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭。6.執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7.建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。案例地塞米松與呋塞米

對病人搶救結(jié)束后，查看病人的化驗單，發(fā)現(xiàn)病人是糖尿病病人，此時，醫(yī)生和護(hù)士對“地塞米松”和“呋塞米”這兩種藥產(chǎn)生了爭執(zhí)，醫(yī)生說，他下達(dá)的口頭醫(yī)囑是“呋塞米”，護(hù)士說，他下達(dá)的醫(yī)囑是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。目標(biāo)四：減少醫(yī)院感染的風(fēng)險

目標(biāo)四解讀嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求措施按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配制有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

消毒滅菌隔離制度（一）無菌物品的使用管理1、無菌物品與非菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)識。2、無菌包使用管理：無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負(fù)責(zé)，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包標(biāo)識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學(xué)指示膠帶變色均勻，不合格者嚴(yán)禁使用；使用前仔細(xì)檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器。無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時。3、一次性無菌物品使用管理：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其它物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。4、消毒劑及瓶罐使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過3天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進(jìn)行；使用中的消毒液（如戌二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱，每日監(jiān)測、記錄，低于有效濃度立即更換。5、無菌液體使用管理：無菌液體應(yīng)分類放置于液體柜內(nèi)，標(biāo)識清楚，液體與標(biāo)簽名稱一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒，注明開封日期、時間、用途，超過24小時不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進(jìn)行。（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制1、工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲、口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時避免二次污染。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強(qiáng)，無污染。4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報。5、患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)識醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。6、患者用物管理。患者用品均應(yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心售中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的呼吸機(jī)管道每周更換一次；使用中氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疸等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關(guān)部門處置。7、床單元清潔消毒。每日對床單進(jìn)行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊，定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一布，用后清洗消毒、干燥保存。8、治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療車、治療盤物體表面，擦拭抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。9、病室保持空氣流通；地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。10、醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標(biāo)識；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明；醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時應(yīng)封口。傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物。11、醫(yī)院感染重點部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如產(chǎn)房、新生兒病室、ICU、血透析室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)窺鏡室等。（三）手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。

3、重點部門如

ICU、血透室、感染科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、

口腔科、內(nèi)鏡室、必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。

6、每季度應(yīng)對重點部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。

7、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。

9、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

10、醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。11、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

12、本制度適用于全院各臨床、醫(yī)技科室

2006年“世界患者安全聯(lián)盟”的報告中指出：全球每年有數(shù)以億計的患者由于接受醫(yī)療服務(wù)時發(fā)生感染而使其治療、護(hù)理便得更加復(fù)雜，導(dǎo)致一些患者病情加重，一些患者不得不延長住院時間，有些患者出現(xiàn)長期殘疾，還有些患者因此而死亡。醫(yī)院感染已成為影響患者安全、醫(yī)療質(zhì)量和增加醫(yī)療費用的重要原因，也是醫(yī)療高新技術(shù)開展的主要障礙之一?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計感染性疾病發(fā)病1,700,000人/年死亡人數(shù)100,000人/年醫(yī)院感染發(fā)病率4.5/100人醫(yī)院感染治療費用>65億美元/年

KlevensRM,PublicHealthRep.2007

中國感染性疾病發(fā)病4,000,000人/年 醫(yī)院感染發(fā)病率8/100人醫(yī)院感染治療費用>150億元人民幣/年 國內(nèi)的研究證實，醫(yī)務(wù)人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20%～30%。在護(hù)理過程中、中途中斷操作和洗手之前對戴手套的手進(jìn)行采樣培養(yǎng)，接觸患者、患者衣物或病床后會導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌平均17%（9%～25%）從患者身上傳到醫(yī)務(wù)人員的手套上。

我國早期的醫(yī)院感染防控政策制度已將手衛(wèi)生作為控制醫(yī)院感染的措施之一，提出洗手是控制醫(yī)院感染最簡單最有效方法。目標(biāo)五：提高用藥安全性目標(biāo)五解讀提高病房與門診用藥的安全性措施建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存識別與使用的要求。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。臨床科室藥品管理制度（一）藥品存放1、根據(jù)藥品性質(zhì)及貯存方法分類存放。維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等易被光線破壞的藥品應(yīng)避光保存，過氧乙酸、乙醇等易燃易爆藥品應(yīng)放置陰涼處，遠(yuǎn)離明火；胰島素、疫苗、血制品等需低溫儲存的藥品應(yīng)放入冰箱冷藏。2、藥品按外用、口服、肌注、靜脈注射分類存放，采用不同顏色標(biāo)識。麻醉劇限藥采用黑色標(biāo)簽，外用藥采用紅色標(biāo)簽，口服藥采用藍(lán)色標(biāo)簽，注射藥采用綠色標(biāo)簽。3、每日常規(guī)藥品應(yīng)根據(jù)種類或床號進(jìn)行分類放置，標(biāo)識清晰可辨。4、基數(shù)藥品應(yīng)于距藥品有效期3個月之前到藥房調(diào)換新批號，以保證調(diào)換藥品能正常發(fā)放。5、冰箱內(nèi)冷藏藥品應(yīng)分類存放，標(biāo)識清楚，每日監(jiān)測冰箱溫度并記錄。6、高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品嚴(yán)禁混裝，專柜加鎖存放、限制數(shù)量，采用紅色標(biāo)簽醒目標(biāo)志。7、急救藥品存放于搶救車內(nèi)，按藥物性質(zhì)編號排列，做好“四定”管理（定數(shù)量、定種類、定位置、定專人管理），每日清點，班班交接并在病房搶救車管理本上記錄，做好藥品變更登記并及時補(bǔ)充。8、貴重藥品依據(jù)醫(yī)囑及處方取藥，藥品應(yīng)有登記，注明床號及姓名，加鎖保管。使用后空安瓿須經(jīng)兩人檢查后方可棄去。貴重藥品退還藥房后，總務(wù)護(hù)士及辦公室護(hù)士應(yīng)及時查看有無遺漏或錯退。（二）用藥管理1、藥品嚴(yán)格執(zhí)行|“先進(jìn)先出，近期先用”，如有過期、破損、變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：炔坏檬褂谩?、嚴(yán)格執(zhí)行重點藥物用藥后觀察制度與程序，新藥及特殊藥品應(yīng)組織用藥前學(xué)習(xí)，藥品說明書歸檔保存。3、護(hù)士長每周抽查病房常用藥品管理情況；每周檢查1次急救藥品管理并在病房搶救車交接本上簽名。安全用藥管理制度（一）按醫(yī)囑規(guī)定的時間給藥，嚴(yán)格執(zhí)行藥物現(xiàn)用現(xiàn)配原則。（二）給藥時認(rèn)真核對患者腕帶信息，嚴(yán)格“三查七對”，必要時讓患者自己說出名字、準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。（三）患者不在病房時不發(fā)口服藥，待患者返回后，及時補(bǔ)發(fā)。（四）注射藥物須兩人核對，靜脈用藥應(yīng)在藥袋上注明患者姓名、床號、住院號、藥物名稱和劑量、滴數(shù)，配藥者在執(zhí)行單簽名，由另一名護(hù)士核對后方可應(yīng)用于患者。（五）用藥后應(yīng)觀察藥效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停用，并報告醫(yī)生，并做好記錄、封存、報告等工作，必要時送檢。（六）做好用藥知識的健康宣傳。患者應(yīng)知道藥物名稱，作用及注意事項，掌握正確的用藥方法。患者用藥觀察制度（一）用藥前認(rèn)真了解藥物的使用方法、藥物機(jī)理、作用、副作用，正確使用藥物。

（二）用藥前應(yīng)了解患者病情，熟悉用藥目的及治療的意義，以便觀察藥物效果。

（三）向患者做好健康教育，明確藥物的作用、副作用、使其配合藥物治療及觀察。

（四）用藥后根據(jù)藥物的特性、作用進(jìn)行護(hù)理巡視，觀察并做好記錄，對心率、血壓、神志、胃腸功能等有影響的藥物應(yīng)緩慢滴注。定時觀察用藥后反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。臨床科室毒麻藥品安全管理制度（一）有相應(yīng)的麻醉、精神藥品防盜措施，專人、專柜、雙鎖管理。如有遺失、被盜、被騙、被搶及被冒領(lǐng)時，應(yīng)立即報院部及上級主管部門。（二）麻醉、精神藥品的儲存及使用實行基數(shù)、批號和效期管理，嚴(yán)格交接班并做好記錄，告知藥劑科進(jìn)行基數(shù)備案。（三）指定麻醉藥品和第一類精神藥品僅供患者按醫(yī)囑使用，嚴(yán)禁外借、私自使用及帶出院外。（四）嚴(yán)格實行麻醉藥品處方管理，按衛(wèi)生部《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》填寫患者身份證號，麻醉藥品空白專用處方統(tǒng)一編號，藥品領(lǐng)取、使用、退回、銷毀應(yīng)做好登記。（五）由主治醫(yī)師以上人員填寫麻醉藥品處方，并報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。每張?zhí)幏絼┝孔裱幏肯嚓P(guān)規(guī)定，由專職護(hù)理人員持處方和空安瓿到藥房領(lǐng)取并做好登記。（六）使用后的麻醉、精神藥品空安瓶或廢貼劑以及過期、失效、破損藥品應(yīng)退交藥房處理，未用完的剩余藥液應(yīng)經(jīng)兩人監(jiān)督予以銷毀并記錄。口服藥發(fā)放中常見的護(hù)理安全問題：

１．藥物劑量有誤

２．漏發(fā)（多為病人不在）

３．重發(fā)（多為定點藥物）

４．同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā)

５．藥品失效

６．發(fā)藥后未及時服用

７．服藥方法不正確靜脈輸液易出現(xiàn)的護(hù)理安全問題：

靜脈輸液易出現(xiàn)的護(hù)理安全問題：

１．液體配錯

２．漏輸

３．輸液反應(yīng)

４．靜脈炎

５．液體外滲

６．液體外滲引起組織壞死

７．輸液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)

８．輸（換）錯液

９．靜脈空氣栓塞

１０．輸液管堵塞

１１．靜脈選擇不當(dāng)

用藥安全應(yīng)認(rèn)真做到“五準(zhǔn)確”:

1、藥名準(zhǔn)確

2、病人準(zhǔn)確

3、劑量準(zhǔn)確

4、途徑準(zhǔn)確

5、時間準(zhǔn)確案例一危險的藥物過敏反應(yīng)一位老年患者因感冒給予青霉素和解熱鎮(zhèn)痛藥治療，3d后患者口唇部刺癢發(fā)紅，但患者認(rèn)為是感冒將愈，口唇出現(xiàn)的復(fù)行性皰疹，經(jīng)治醫(yī)生也沒有認(rèn)真的觀察和思考，未意識到時過敏反應(yīng)，繼續(xù)治療。2d后，粘膜水泡面積擴(kuò)大，全身皮膚出現(xiàn)紅斑，這時方意識到是過敏反應(yīng)。由于患者年老體弱，加上用藥時間較長，迅速出現(xiàn)全身廣泛性皮膚水泡，后演變成表皮壞死松解癥，搶救近一個月，方轉(zhuǎn)危為安。實際上，患者是由于青霉素遲發(fā)性過敏，未及時采取措施而造成的。所以對藥物的不良反應(yīng)，持續(xù)、嚴(yán)密不斷的觀察是降低風(fēng)險的重要步驟和有效方法。案例二使用過期藥品：護(hù)士準(zhǔn)備液體時，沒有核對有效期。另一位護(hù)士輸液時，也沒有核對有效期，結(jié)果患者輸上了過期的液體。案例三用藥途徑錯誤：醫(yī)囑開中藥外敷，煎藥室的人員將煎好的湯藥送到科內(nèi)，但是標(biāo)簽上標(biāo)示：內(nèi)服。發(fā)藥的護(hù)士未與病歷核對，也未與口服登記本核實，直接將藥物發(fā)給患者內(nèi)服。案例四用藥劑量錯誤：主班護(hù)士處理醫(yī)囑時，將午餐前諾和靈R6u錯抄成諾和靈R16u，執(zhí)行護(hù)士未與醫(yī)囑核對，結(jié)果向患者注射了16u的胰島素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖。案例五要具備安全用藥的意識：急診護(hù)士在為患者輸液時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生為患者開的“丙泊酚”輸液自己從未使用過，然后請教高年資護(hù)士及門診醫(yī)生，得知：該藥屬于麻醉類藥品。護(hù)士安全用藥的意識，認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，避免了一起事故的發(fā)生。目標(biāo)六：強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度目標(biāo)六解讀建立臨床實驗室“危急值”報告制定義：危急值通常指的是檢驗結(jié)果非常異常，當(dāng)出現(xiàn)這樣檢驗結(jié)果是，患者可能已處于危險邊緣，臨床醫(yī)師如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命。這種可能危及患者安全或生命的檢驗數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急或警告值。臨床檢驗“危急值”是異常結(jié)果中的特殊情況，其特點是與正常參考范圍偏離較大，其偏離程度足以提示患者生命處于危險狀態(tài)。目的：對于“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果的記錄要求，是為了確保“危急值”報告的準(zhǔn)確性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。當(dāng)危急界限值一旦出現(xiàn)，就要求檢驗科人員緊急通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開始采取有效的治療措施。所以，從危急值的出現(xiàn)到對患者進(jìn)行治療，要采取一系列緊急措施。制定出具有危急值意義的檢驗項目和界限值，以及一系列應(yīng)該采取的措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要的。措施根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。建立規(guī)范的臨床“危急值”報告制度與流程。

“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，并認(rèn)真落實。

臨床科室危急值報告制度1、“危急值”是表示危及生命的檢查結(jié)果。是對患者搶救起到重要作用的檢測結(jié)果，應(yīng)及時的通知醫(yī)生，以便盡快采取相應(yīng)措施。2、危急值報告重點對象為急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等的急、危重癥患者。3、對屬“危急值”報告項目實行嚴(yán)格質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理等相應(yīng)規(guī)定。4、護(hù)士在接獲“危急值”電話時，應(yīng)立即通知本院主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接聽電話。如醫(yī)師無法接聽電話時，護(hù)士按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），并認(rèn)真按要求記錄。5、接到危急值報告單時由辦公室護(hù)士或值班護(hù)士專人簽收登記，及時交給主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。6、接到危急值報告應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，必要時護(hù)士協(xié)助重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。7、護(hù)士長應(yīng)督查病房“危急值”報告工作，對存在的問題提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)：護(hù)士接到危急值報告時，要立即記錄，立即報告醫(yī)師。標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接決定檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。有些標(biāo)本的危急值的出現(xiàn)，是由于標(biāo)本留取過程中存在問題造成的。案例：抽血鉀的風(fēng)波醫(yī)生給患者開出急查血鉀的化驗單，護(hù)士在患者靜脈輸液一側(cè)的上肢抽血，當(dāng)時患者正在輸入kcl，化驗結(jié)果顯示化驗的血鉀高?；炇蚁蚩剖译娫拡蟾嫖＜敝?，當(dāng)班護(hù)士立即通知主任和護(hù)士長，查找血鉀高的原因。找到原因后，向患者及家屬解釋，爭得患者同意后給予患者再次抽血查血鉀，血鉀值正常。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)七解讀防范與減少患者跌倒措施評估有跌倒、墜床等風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

加強(qiáng)評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋?；颊叩梗瘔嫶差A(yù)防及報告制度（一）護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，對疼痛、意識不清、孕婦、70歲以上、14歲以下、行動不便和殘疾患者進(jìn)行跌倒／墜床風(fēng)險評估，高危患者懸掛警示標(biāo)志。（二）對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。（三）及時告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒／墜床的重要意義，并積極配合。（四）加強(qiáng)巡視；隨時了解患者情況并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。（五）如果患者發(fā)生跌倒／墜床，應(yīng)執(zhí)行如下內(nèi)容：1、本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。2、值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報，立即電話報告護(hù)理部，24小時內(nèi)上交書面報告。周末及節(jié)假日報告護(hù)士長值班人員。3、護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論改進(jìn)措施，并落實整改。（六）發(fā)生患者跌倒／墜床的科室如有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。（七）護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作?；颊甙l(fā)生跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理流程【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生跌倒、墜床等意外損傷時，當(dāng)班護(hù)士立即察看、安慰患者，采取保護(hù)措施，同時通知醫(yī)生，檢查患者受傷情況，測量生命體征。2．根據(jù)患者受傷情況積極進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時做X光或CT檢查。3.報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部，夜間、節(jié)假日報告值班護(hù)士長。4.嚴(yán)密觀察病情，做好記錄，嚴(yán)格交接班。5.必要時與家屬溝通?！咎幚砹鞒獭炕颊叩?墜床

通知醫(yī)生、家屬,察看、安慰患者,報告科主任、護(hù)士長。檢查傷情，做相應(yīng)處理，監(jiān)測生命體征。記錄受傷情況上報護(hù)理部或值班護(hù)士長。繼續(xù)觀察，嚴(yán)格交接班。與家屬溝通必要時檢查

減少患者跌倒風(fēng)險的防范措施：首先，應(yīng)評估患者的危險因素，確立跌倒的高危人群，對高危人群做好警示標(biāo)記，病室、患者床頭懸掛易跌倒的警示牌。高危人群：嬰幼兒、高齡體虛的患者、以往有跌倒史、定向障礙、自主活動受限、服用鎮(zhèn)靜劑、視力下降、排尿排便頻繁者、久病下床及隨時有暈厥可能的患者。其次，創(chuàng)造安全的病室環(huán)境，降低跌倒的發(fā)生。再次，加強(qiáng)患者及家屬的健康教育。合理調(diào)配白班、夜班護(hù)理人力，加強(qiáng)巡視，隨時了解和滿足患者的需求。信號燈、常用物品放在隨手可及的地方，必要時協(xié)助患者上下床、用餐、上廁所等。案例一入廁跌倒：患者男，59歲，診斷為結(jié)腸癌。夜間入廁時，不慎摔倒，主訴感胸部疼痛，通知醫(yī)生，將病人移至病床，測血壓120/70mmhg，脈搏94次/分，呼吸21次/分，遵醫(yī)囑急查頭顱ct，胸片，結(jié)果示：右側(cè)第6、7肋骨，骨折可能，即遵醫(yī)囑囑患者臥床休息，繼續(xù)觀察病情變化。案例二洗漱跌倒：患者男，65歲，診斷為冠心病、高血壓、糖尿病。患者于晚六點三十分在病房洗漱后，不慎摔倒，值班護(hù)士立即到場，患者坐于床上，右手腕腫脹，訴疼痛，活動受限，無皮膚擦傷、無頭暈、心悸，立即通知值班醫(yī)生，測血壓150/90mmhg，脈搏88次/分，遵醫(yī)囑急查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，拍片示右橈尺骨遠(yuǎn)端骨折，石膏固定并手法整復(fù)，抬高患肢，臥床休息，氧氣吸入，觀察病情變化，及時通知醫(yī)生。目標(biāo)八：加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治

目標(biāo)八解讀

加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。

措施建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，確定必備急救技能項目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。

對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練，對相關(guān)人員進(jìn)行高級生命支持的培訓(xùn)。醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理。

定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。

加強(qiáng)員工急救時自身防護(hù)意識及自身救護(hù)能力評估，保障員工安全。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件構(gòu)建患者安全文化目標(biāo)九解讀建立與完善醫(yī)療不良事件報告制度構(gòu)建患者安全文化現(xiàn)況：目前很多發(fā)達(dá)國家把醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理公開化，建立了一套較為完善的醫(yī)療不良事件報告和管理系統(tǒng)。這表明醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了理性發(fā)展階段，其最終目的是發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中存在的不安全問題，找出那些容易因個人差錯而影響全局的不良因素，進(jìn)而有效的預(yù)防醫(yī)學(xué)不良事件的發(fā)生，這也是醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的需要。措施建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動，提高不良事件上報率。有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制，對重大不安全事件及時反饋。有根因分析和針對性的持續(xù)改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)