日期：2024年X月X日班次：白班（08:00-17:00）責(zé)任護(hù)士：XXX一、患者護(hù)理概況今日負(fù)責(zé)護(hù)理的患者共8人，其中：3床：張XX，65歲，腦梗死恢復(fù)期，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，存在吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)）；5床：李XX，58歲，高血壓性腦出血術(shù)后2周，意識(shí)清楚，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，留置尿管；8床：王XX，72歲，帕金森病，主訴肢體震顫加重，口服美多芭治療；12床：趙XX，45歲，癲癇待查，昨日有癲癇小發(fā)作史，醫(yī)囑予卡馬西平口服。二、晨間護(hù)理與病情觀察（一）生命體征監(jiān)測(cè)按護(hù)理級(jí)別要求完成患者生命體征測(cè)量：3床張XX：血壓135/85mmHg，心率78次/分，血氧96%（未吸氧），體溫36.8℃；5床李XX：血壓140/90mmHg（遵醫(yī)囑予硝苯地平緩釋片口服后復(fù)測(cè)），心率82次/分，體溫36.5℃；8床王XX：血壓128/76mmHg，心率68次/分，震顫頻率較昨日稍增，情緒焦慮；12床趙XX：血壓118/72mmHg，心率70次/分，未訴頭痛、頭暈，精神狀態(tài)可。（二）?？撇∏橛^察肢體功能與活動(dòng)：協(xié)助3床患者完成良肢位擺放，指導(dǎo)其進(jìn)行左上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕各10次/組，共3組）；觀察5床患者右側(cè)肢體腫脹情況，予抬高患肢30°，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）；吞咽與營(yíng)養(yǎng)：3床患者早餐進(jìn)食糊狀食物（米粥+菜泥），未出現(xiàn)嗆咳，進(jìn)食時(shí)間約20分鐘，鼓勵(lì)其少量多次飲水；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：12床患者未再發(fā)癲癇小發(fā)作，遵醫(yī)囑增加卡馬西平血藥濃度監(jiān)測(cè)頻次（今日14:00采血）；8床患者震顫加重，匯報(bào)醫(yī)生后，醫(yī)囑調(diào)整美多芭劑量（由125mgtid增至187.5mgtid），指導(dǎo)患者餐前1小時(shí)服藥以提高吸收效率。三、治療與護(hù)理操作執(zhí)行（一）藥物管理與執(zhí)行按時(shí)發(fā)放口服藥：核對(duì)3床阿司匹林腸溶片（抗血小板）、5床胞磷膽堿鈉片（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）、8床美多芭、12床卡馬西平，確?；颊哒_服用（如3床患者坐位服藥，飲水≥100ml，避免臥位服藥引發(fā)嗆咳）；靜脈輸液：為5床更換輸液器（留置針已使用72小時(shí)），輸注甘露醇（250ml，15分鐘內(nèi)滴完）以減輕腦水腫，觀察無(wú)外滲、無(wú)頭痛加重；為8床輸注維生素B6（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)輔助用藥），調(diào)節(jié)滴速至40滴/分，患者無(wú)不適。（二）康復(fù)與?？谱o(hù)理吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)3床患者進(jìn)行冰刺激（用冰棉簽輕擦軟腭、舌根），每日3次，每次5分鐘，以增強(qiáng)吞咽反射；跌倒預(yù)防：評(píng)估5床患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分45分，中風(fēng)險(xiǎn)），予床欄拉起、防滑墊放置、呼叫器置于隨手可及處，告知家屬陪護(hù)注意事項(xiàng)；尿管護(hù)理：為5床更換尿袋（每周2次），觀察尿液顏色（淡黃清亮），記錄24小時(shí)尿量約一千五百毫升，指導(dǎo)患者多飲水（每日≥2000ml）以預(yù)防泌尿系感染。四、溝通與健康教育（一）患者及家屬溝通與3床家屬溝通康復(fù)進(jìn)展：告知其患者左上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)（昨日為2+級(jí)），鼓勵(lì)繼續(xù)堅(jiān)持被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，家屬表示會(huì)配合并學(xué)習(xí)正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)方法；安撫8床患者情緒：解釋震顫加重與疾病進(jìn)展、藥物調(diào)整的關(guān)系，指導(dǎo)其放松技巧（如緩慢深呼吸、握力球訓(xùn)練），患者焦慮情緒稍有緩解；12床家屬宣教：強(qiáng)調(diào)癲癇患者避免單獨(dú)外出、洗澡時(shí)需有人陪護(hù)，告知卡馬西平可能出現(xiàn)的副作用（如頭暈、皮疹），囑其觀察并及時(shí)反饋。（二）健康宣教要點(diǎn)飲食指導(dǎo)：向吞咽障礙患者（3床、5床）強(qiáng)調(diào)“三避免”：避免過冷/過熱食物、避免干硬食物、避免進(jìn)食時(shí)分散注意力；推薦稠厚食物（如酸奶、蛋羹），并示范正確的進(jìn)食體位（坐直或床頭抬高30°）；安全管理：對(duì)帕金森患者（8床）強(qiáng)調(diào)穿防滑鞋、避免地毯/門檻等障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手；對(duì)高血壓患者（5床）宣教低鹽飲食（每日<5g）、規(guī)律服藥的重要性。五、突發(fā)情況與處理14:30，12床趙XX突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，立即啟動(dòng)癲癇急救流程：1.呼叫醫(yī)生，同時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物（無(wú)嘔吐物）；2.放置壓舌板（外包紗布）于上下臼齒間，防止舌咬傷；3.予氧氣吸入（流量4L/min），監(jiān)測(cè)生命體征：心率110次/分，血氧92%（吸氧后升至96%），血壓130/85mmHg；4.遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈推注（2分鐘內(nèi)推完），5分鐘后抽搐停止，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，訴頭痛、乏力；5.記錄發(fā)作時(shí)間（14:30-14:35）、表現(xiàn)（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）、處理措施及效果，匯報(bào)主治醫(yī)生后，醫(yī)囑調(diào)整抗癲癇方案（加用丙戊酸鈉）。六、工作反思與明日計(jì)劃（一）今日不足與改進(jìn)不足：8床患者藥物調(diào)整后，未及時(shí)更新護(hù)理記錄單中的服藥指導(dǎo)；改進(jìn)：下班前補(bǔ)充記錄，并與夜班護(hù)士交接，確保后續(xù)服藥依從性。（二）明日重點(diǎn)工作1.跟蹤3床患者吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)復(fù)評(píng)），根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案；2.協(xié)助5床患者進(jìn)行首次坐起訓(xùn)練（床頭搖高至45°，觀察有無(wú)頭暈、血壓波動(dòng)）；3.關(guān)注12床患者癲癇發(fā)作后反應(yīng)，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)肝腎功能（丙戊酸鈉副作用監(jiān)測(cè)）；4.組織同組護(hù)士學(xué)習(xí)