演講人：日期:肺內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程CATALOGUE目錄01初期評(píng)估與識(shí)別02緊急干預(yù)措施03核心藥物治療04動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整05重癥處理流程06后續(xù)管理策略01初期評(píng)估與識(shí)別癥狀快速篩查典型癥狀識(shí)別重點(diǎn)評(píng)估患者是否出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶或咳嗽等核心癥狀，尤其關(guān)注夜間或清晨加重的特征性表現(xiàn)，結(jié)合病史詢問近期有無(wú)誘因（如過敏原暴露、感染等）。體征檢查聽診雙肺是否存在廣泛哮鳴音，觀察呼吸頻率是否增快（＞30次/分）、輔助呼吸肌參與及三凹征，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO?＜90%提示病情危重）。病史采集快速獲取患者既往哮喘診斷史、用藥情況（如吸入性糖皮質(zhì)激素使用依從性）、既往急性發(fā)作次數(shù)及住院史，評(píng)估本次發(fā)作的潛在誘因?；颊呖善脚P，說(shuō)話成句，呼吸頻率輕度增加，哮鳴音局限，SpO?＞95%，峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值≥80%，需調(diào)整控制藥物并短期增加支氣管擴(kuò)張劑。嚴(yán)重程度分級(jí)輕度發(fā)作活動(dòng)受限，說(shuō)話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增快，哮鳴音響亮且廣泛，SpO?90%-95%，PEF50%-79%預(yù)計(jì)值，需立即給予短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）并考慮口服糖皮質(zhì)激素。中度發(fā)作靜息狀態(tài)呼吸困難，意識(shí)模糊或嗜睡，呼吸微弱伴“沉默胸”，SpO?＜90%，PEF＜50%預(yù)計(jì)值，需緊急靜脈注射糖皮質(zhì)激素、氧療及可能機(jī)械通氣。重度/危重發(fā)作鑒別診斷排除需與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、心源性哮喘、上氣道梗阻等疾病鑒別，通過胸部X線或CT排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥。緊急診斷確認(rèn)肺功能輔助檢查若患者病情允許，可行床旁PEF測(cè)定，較基線下降＞20%支持哮喘急性發(fā)作診斷；動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估是否存在呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞45mmHg）。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE或呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)，輔助判斷過敏性或嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘表型，指導(dǎo)后續(xù)生物靶向治療。02緊急干預(yù)措施氧療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)血氧飽和度設(shè)定動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整氧療方式選擇維持患者血氧飽和度在94%-98%范圍內(nèi)，對(duì)于慢性高碳酸血癥患者需謹(jǐn)慎調(diào)整至88%-92%，避免過度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留惡化。根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療系統(tǒng)，重度發(fā)作需采用儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩以確保穩(wěn)定氧濃度輸送。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)等臨床指標(biāo)實(shí)時(shí)調(diào)整氧流量和給氧方式。短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先使用通過霧化吸入或壓力定量氣霧劑給予沙丁胺醇，初始劑量為2.5-5mg，每20分鐘重復(fù)一次，嚴(yán)重者可連續(xù)給藥3次后轉(zhuǎn)為每小時(shí)評(píng)估。聯(lián)合抗膽堿能藥物對(duì)于中重度發(fā)作，推薦異丙托溴銨與SABA聯(lián)合霧化，協(xié)同擴(kuò)張支氣管并減少黏液分泌，劑量為0.5mg每6-8小時(shí)一次。靜脈給藥指征若患者無(wú)法配合吸入治療或癥狀無(wú)緩解，可靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷劑量5mg/kg，維持0.5mg/kg/h），需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度以防中毒。支氣管擴(kuò)張劑用法快速評(píng)估與分級(jí)為重癥患者開放靜脈通道，便于糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍40-80mg靜脈滴注）及補(bǔ)液治療，同時(shí)備好氣管插管設(shè)備以防呼吸衰竭。建立靜脈通路環(huán)境與體位管理保持患者半臥位以改善通氣，清除呼吸道分泌物，確保治療環(huán)境安靜以減少焦慮誘發(fā)的耗氧量增加。立即進(jìn)行呼吸困難程度、輔助呼吸肌使用、心率及意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，采用峰流速儀測(cè)定PEF占預(yù)計(jì)值百分比以明確發(fā)作嚴(yán)重程度。初始穩(wěn)定操作03核心藥物治療β2激動(dòng)劑應(yīng)用沙丁胺醇或特布他林通過霧化吸入或定量吸入器給藥，可迅速擴(kuò)張支氣管，緩解急性支氣管痙攣，是哮喘急性發(fā)作的首選藥物。需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整給藥頻率，輕度發(fā)作每20分鐘重復(fù)1次，重度發(fā)作可連續(xù)給藥。短效β2激動(dòng)劑（SABA）快速緩解癥狀對(duì)于中重度急性發(fā)作患者，在SABA基礎(chǔ)上可聯(lián)合福莫特羅等LABA，通過持續(xù)激活β2受體增強(qiáng)支氣管舒張效果。但需注意LABA不可單獨(dú)使用，必須與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用以避免掩蓋炎癥。長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）的聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入適合重癥或配合能力差的患者，能確保藥物直達(dá)氣道；定量吸入器加儲(chǔ)霧罐則適用于輕中度發(fā)作，需指導(dǎo)患者正確掌握深吸氣同步技巧以提高肺部沉積率。給藥途徑的優(yōu)化選擇口服潑尼松龍或靜脈注射甲潑尼龍需在急性發(fā)作1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，通過抑制炎癥細(xì)胞遷移和細(xì)胞因子釋放阻斷氣道炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。推薦劑量為潑尼松龍40-50mg/日，療程5-7天，重癥患者可延長(zhǎng)至10-14天。糖皮質(zhì)激素給藥全身性糖皮質(zhì)激素的早期干預(yù)布地奈德混懸液霧化吸入可局部抑制氣道黏膜炎癥，與全身激素協(xié)同作用。高劑量ICS（如布地奈德1mg/次，每日2-3次）能減少口服激素用量，尤其適用于合并糖尿病等激素高風(fēng)險(xiǎn)患者。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的強(qiáng)化治療對(duì)于瀕死性哮喘或需機(jī)械通氣的患者，可采用甲基強(qiáng)的松龍500-1000mg/日分次靜脈沖擊，72小時(shí)后評(píng)估療效調(diào)整劑量，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及感染征象。激素沖擊療法的適應(yīng)癥輔助藥物選擇抗膽堿能藥物的協(xié)同作用異丙托溴銨通過阻斷M3受體減少迷走神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管收縮，與β2激動(dòng)劑聯(lián)用可進(jìn)一步提高FEV1改善幅度（較單用增加15%-20%）。尤其適用于夜間發(fā)作或合并COPD的哮喘患者。茶堿類藥物的精準(zhǔn)使用氨茶堿靜脈輸注需監(jiān)測(cè)血藥濃度（維持10-20μg/ml），通過抑制磷酸二酯酶產(chǎn)生額外支氣管舒張效應(yīng)。但治療窗窄，與β2激動(dòng)劑聯(lián)用可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。鎂劑的急診應(yīng)用硫酸鎂1.2-2g靜脈輸注（20分鐘以上）可調(diào)節(jié)鈣離子通道松弛平滑肌，對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的重度發(fā)作患者可使住院率降低30%。禁用于腎功能不全或低血壓患者。04動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整生命體征觀察密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率是否增快（＞30次/分）或出現(xiàn)矛盾呼吸，觀察是否存在三凹征、鼻翼扇動(dòng)等呼吸窘迫體征。呼吸頻率與節(jié)律持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?水平，若低于90%需警惕呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)及酸堿平衡。觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷等意識(shí)改變，提示可能進(jìn)展為重癥哮喘或二氧化碳潴留。血氧飽和度變化哮喘急性發(fā)作常伴交感神經(jīng)興奮，需關(guān)注心動(dòng)過速（＞120次/分）及血壓異常升高或降低，警惕循環(huán)衰竭。心率與血壓波動(dòng)01020403意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過視覺模擬評(píng)分（VAS）量化喘息、胸悶等癥狀改善情況，對(duì)比基線水平評(píng)估治療響應(yīng)速度。癥狀緩解程度效果評(píng)估指標(biāo)使用峰流速儀（PEF）測(cè)定呼氣峰值流速，若治療后PEF仍＜50%預(yù)計(jì)值提示需升級(jí)治療。肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）使用次數(shù)，24小時(shí)內(nèi)超過4次吸入表明控制不佳。藥物需求頻率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、FeNO水平，評(píng)估氣道炎癥控制狀態(tài)。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)治療方案優(yōu)化根據(jù)療效逐步升級(jí)至霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）+高劑量β?激動(dòng)劑，重癥患者加用靜脈鎂劑或氨茶堿。階梯式藥物調(diào)整當(dāng)出現(xiàn)呼吸肌疲勞、PaCO?進(jìn)行性升高或意識(shí)障礙時(shí)，需評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）或有創(chuàng)通氣指征。機(jī)械通氣時(shí)機(jī)選擇對(duì)低氧血癥患者采用文丘里面罩調(diào)節(jié)FiO?（25%-50%），維持SpO?≥92%，避免二氧化碳麻醉風(fēng)險(xiǎn)。氧療策略個(gè)體化010302針對(duì)同時(shí)存在的過敏性鼻炎、胃食管反流等共病，聯(lián)合抗組胺藥或質(zhì)子泵抑制劑以降低哮喘觸發(fā)因素。合并癥協(xié)同管理0405重癥處理流程危重指征識(shí)別嚴(yán)重呼吸困難與意識(shí)障礙患者出現(xiàn)明顯三凹征、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，或伴隨嗜睡、躁動(dòng)等意識(shí)改變，提示呼吸衰竭可能。02040301循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定血壓下降、心率增快或心律失常，可能因嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致多器官功能障礙。血?dú)夥治霎惓?dòng)脈血氧分壓（PaO?）顯著降低伴二氧化碳分壓（PaCO?）升高，提示Ⅱ型呼吸衰竭，需緊急干預(yù)。治療反應(yīng)差經(jīng)規(guī)范支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素治療后癥狀無(wú)改善，需警惕病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高碳酸血癥或頑固性低氧血癥患者，需早期評(píng)估無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適用性，避免氣管插管延遲。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重意識(shí)障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，需立即準(zhǔn)備插管器械及藥物（如鎮(zhèn)靜劑、肌松劑）。初始采用低潮氣量（6-8mL/kg）及適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP），避免動(dòng)態(tài)肺過度充氣。持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓、平臺(tái)壓及血氧飽和度，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整FiO?和通氣模式。機(jī)械通氣準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥評(píng)估氣管插管指征通氣參數(shù)設(shè)置監(jiān)測(cè)與調(diào)整ICU轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣后氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）仍低于200mmHg，需有創(chuàng)通氣支持。難治性低氧血癥并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)病情惡化合并急性腎損傷、肝功能障礙或循環(huán)衰竭，需ICU多學(xué)科支持治療。存在縱隔氣腫、氣胸等氣壓傷并發(fā)癥，或需頻繁支氣管鏡吸痰等侵入性操作。雖經(jīng)積極治療但每小時(shí)FEV?或PEF下降超過20%，需ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及升級(jí)治療。多器官功能衰竭06后續(xù)管理策略癥狀穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)確?；颊吣軌蛞?guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），并對(duì)短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）的需求頻率顯著降低。藥物耐受性評(píng)估并發(fā)癥排查排除合并感染、氣胸或心功能不全等潛在并發(fā)癥，確保影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)顯著異常?；颊咝柽_(dá)到呼吸頻率正常、無(wú)輔助呼吸肌參與、血氧飽和度持續(xù)高于目標(biāo)值，且峰流速值恢復(fù)至個(gè)人最佳值的合理范圍內(nèi)。出院條件評(píng)估長(zhǎng)期控制計(jì)劃階梯式治療方案根據(jù)哮喘控制水平動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，從高劑量ICS+LABA逐步降階，直至維持最低有效劑量控制癥狀。定期隨訪監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者避免接觸過敏原（如塵螨、寵物皮屑），并提供室內(nèi)空氣凈化及濕度控制建議。制定每3個(gè)月一次的肺功能檢查計(jì)劃，結(jié)合哮喘控制問卷（ACQ）評(píng)分評(píng)估療效，及時(shí)調(diào)整治療策略。環(huán)境觸發(fā)因