病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)

姓名：__________考號(hào)：__________一、單選題(共10題)1.病歷記錄應(yīng)遵循哪些基本原則？()A.客觀性、真實(shí)性、連續(xù)性B.獨(dú)立性、完整性、保密性C.及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性D.簡(jiǎn)潔性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性2.患者入院后首次病程記錄應(yīng)在何時(shí)完成？()A.入院后24小時(shí)內(nèi)B.入院后48小時(shí)內(nèi)C.入院后72小時(shí)內(nèi)D.入院后5日內(nèi)3.病歷中患者的藥物過敏史應(yīng)如何記錄？()A.僅記錄藥物名稱B.記錄藥物名稱和過敏反應(yīng)C.記錄過敏反應(yīng)和癥狀D.記錄過敏反應(yīng)和過敏原4.病歷書寫中，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語的解釋應(yīng)在何處進(jìn)行？()A.在病歷首頁B.在病歷正文開頭C.在病歷的每個(gè)涉及醫(yī)學(xué)術(shù)語的地方D.不需要解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語5.病歷中患者的出院醫(yī)囑應(yīng)由誰負(fù)責(zé)書寫？()A.主治醫(yī)生B.護(hù)士C.患者家屬D.醫(yī)院管理者6.病歷中患者的死亡證明應(yīng)由誰簽發(fā)？()A.主治醫(yī)生B.護(hù)士C.醫(yī)院院長(zhǎng)D.法醫(yī)7.病歷書寫中，如需引用其他病歷內(nèi)容，應(yīng)如何標(biāo)注？()A.直接引用，無需標(biāo)注出處B.引用后注明出處C.不允許引用其他病歷內(nèi)容D.在引用處注明頁碼8.病歷中患者的手術(shù)記錄應(yīng)由誰主刀醫(yī)生或助手醫(yī)生書寫？()A.主刀醫(yī)生B.助手醫(yī)生C.護(hù)士D.醫(yī)院管理者9.病歷中患者的轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)由誰填寫？()A.主治醫(yī)生B.護(hù)士C.患者家屬D.醫(yī)院管理者10.病歷書寫中，患者的個(gè)人信息應(yīng)如何處理？()A.必須詳細(xì)記錄B.僅記錄必要信息C.可以不記錄D.保密處理二、多選題(共5題)11.病歷書寫中，以下哪些屬于病歷的基本組成部分？()A.病歷首頁B.病程記錄C.檢查報(bào)告D.治療方案E.出院小結(jié)12.以下哪些情況需要修改病歷？()A.病歷記錄錯(cuò)誤B.患者病情發(fā)生變化C.醫(yī)療過錯(cuò)需要糾正D.醫(yī)療行為不符合規(guī)范E.患者要求修改13.病歷書寫時(shí)應(yīng)注意哪些規(guī)范？()A.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語B.病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、完整C.病歷書寫應(yīng)字跡清晰、易于辨認(rèn)D.病歷修改應(yīng)規(guī)范，不得隨意涂改E.病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的格式14.以下哪些屬于病歷書寫中的隱私保護(hù)內(nèi)容？()A.患者的姓名、年齡、性別B.患者的身份證號(hào)碼C.患者的聯(lián)系方式D.患者的家庭住址E.患者的病情和診斷15.以下哪些情況可能導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范？()A.醫(yī)生書寫速度過快B.病歷記錄內(nèi)容不完整C.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范D.病歷修改不符合規(guī)范E.病歷書寫格式不統(tǒng)一三、填空題(共5題)16.病歷中患者的姓名、性別、年齡、住址等基本信息應(yīng)填寫在病歷的____部分。17.病歷書寫中，對(duì)于患者的過敏史，應(yīng)詳細(xì)記錄____和____。18.病歷中患者的病程記錄應(yīng)包括____、____和____等內(nèi)容。19.病歷書寫中，如需引用其他病歷內(nèi)容，應(yīng)在引用處注明____。20.病歷修改應(yīng)遵循____原則，并由____人簽名確認(rèn)。四、判斷題(共5題)21.病歷書寫過程中，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可以隨意涂改。()A.正確B.錯(cuò)誤22.病歷中患者的個(gè)人信息可以隨意公開。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷書寫中，可以使用非正式的醫(yī)學(xué)術(shù)語。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病歷中患者的檢查報(bào)告必須由檢查醫(yī)生親自書寫。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷中患者的治療計(jì)劃應(yīng)由患者本人制定。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.請(qǐng)簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。27.在病歷書寫中，如何處理患者的隱私信息？28.病歷中患者的病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？29.病歷修改應(yīng)遵循哪些規(guī)范？30.病歷中患者的出院小結(jié)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)一、單選題(共10題)1.【答案】C【解析】病歷記錄應(yīng)遵循及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性這三個(gè)基本原則。2.【答案】A【解析】患者入院后首次病程記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)記錄患者的病情變化。3.【答案】B【解析】病歷中患者的藥物過敏史應(yīng)記錄藥物名稱和過敏反應(yīng)，以便醫(yī)生了解患者情況。4.【答案】C【解析】病歷書寫中，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語的解釋應(yīng)在每個(gè)涉及醫(yī)學(xué)術(shù)語的地方進(jìn)行，以便患者或相關(guān)人員理解。5.【答案】A【解析】病歷中患者的出院醫(yī)囑應(yīng)由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和針對(duì)性。6.【答案】A【解析】病歷中患者的死亡證明應(yīng)由主治醫(yī)生簽發(fā)，確認(rèn)患者的死亡情況。7.【答案】B【解析】病歷書寫中，如需引用其他病歷內(nèi)容，應(yīng)在引用后注明出處，保證病歷的完整性和可靠性。8.【答案】A【解析】病歷中患者的手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生書寫，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。9.【答案】A【解析】病歷中患者的轉(zhuǎn)診記錄應(yīng)由主治醫(yī)生填寫，確保轉(zhuǎn)診信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。10.【答案】D【解析】病歷書寫中，患者的個(gè)人信息應(yīng)保密處理，保護(hù)患者隱私。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDE【解析】病歷的基本組成部分包括病歷首頁、病程記錄、檢查報(bào)告、治療方案和出院小結(jié)等，全面記錄患者的診療過程。12.【答案】ACD【解析】病歷記錄錯(cuò)誤、醫(yī)療過錯(cuò)需要糾正以及醫(yī)療行為不符合規(guī)范時(shí)，需要修改病歷?；颊卟∏榘l(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在病程記錄中進(jìn)行相應(yīng)更新。13.【答案】ABCDE【解析】病歷書寫時(shí)應(yīng)注意使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、完整，字跡清晰，修改規(guī)范，并使用統(tǒng)一的格式。14.【答案】ABCDE【解析】病歷書寫中的隱私保護(hù)內(nèi)容主要包括患者的個(gè)人信息、聯(lián)系方式、家庭住址以及病情和診斷等，應(yīng)嚴(yán)格保密。15.【答案】ABCDE【解析】病歷書寫不規(guī)范可能由醫(yī)生書寫速度過快、記錄內(nèi)容不完整、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范、修改不符合規(guī)范以及書寫格式不統(tǒng)一等因素導(dǎo)致。三、填空題(共5題)16.【答案】首頁【解析】病歷首頁包含了患者的個(gè)人信息，是病歷的重要部分，便于管理和查閱。17.【答案】藥物名稱，過敏反應(yīng)【解析】記錄過敏史時(shí)，需要詳細(xì)記錄患者對(duì)哪些藥物或物質(zhì)過敏，以及具體的過敏反應(yīng)，以便于臨床治療和護(hù)理。18.【答案】癥狀變化，檢查結(jié)果，治療措施【解析】病程記錄是對(duì)患者病情變化的連續(xù)記錄，應(yīng)包括癥狀的變化、檢查結(jié)果和治療措施，全面反映患者的病情變化。19.【答案】出處【解析】為了確保病歷的完整性和可追溯性，在引用其他病歷內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在引用處注明出處，便于查閱和核對(duì)。20.【答案】修改規(guī)范，修改人【解析】病歷修改應(yīng)遵循規(guī)范原則，確保修改內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，并由修改人簽名確認(rèn)，以明確責(zé)任。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫過程中，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)采用規(guī)范的修改方式，如劃線、覆蓋等方式，并注明修改日期和修改人，不能隨意涂改。22.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷中患者的個(gè)人信息屬于隱私，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，不得隨意公開，以保護(hù)患者的隱私權(quán)益。23.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書寫中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用非正式或口語化的表達(dá)，以確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。24.【答案】正確【解析】病歷中患者的檢查報(bào)告應(yīng)由負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)生親自書寫，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。25.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷中患者的治療計(jì)劃應(yīng)由主治醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果制定，患者本人參與討論和決策，但最終由醫(yī)生負(fù)責(zé)制定。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】病歷書寫的基本原則包括客觀性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性和準(zhǔn)確性?？陀^性要求記錄真實(shí)情況，真實(shí)性要求反映實(shí)際情況，連續(xù)性要求記錄完整過程，完整性要求記錄所有相關(guān)信息，準(zhǔn)確性要求使用規(guī)范術(shù)語和表達(dá)?！窘馕觥坎v書寫的基本原則是確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，以便于醫(yī)療工作的開展和醫(yī)療質(zhì)量的保證。27.【答案】在病歷書寫中，患者的隱私信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意公開。對(duì)于需要記錄的個(gè)人信息，應(yīng)使用匿名化處理，確?；颊唠[私不被泄露。【解析】保護(hù)患者隱私是醫(yī)療工作的重要原則之一，病歷書寫中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私得到保護(hù)。28.【答案】病歷中患者的病程記錄應(yīng)包含患者的癥狀變化、檢查結(jié)果、治療措施、病情評(píng)估、醫(yī)囑和患者反饋等內(nèi)容?！窘馕觥坎〕逃涗浭欠从郴颊卟∏樽兓椭委熯^程的重要記錄，應(yīng)全面、詳細(xì)地記錄相關(guān)信息，以便于醫(yī)生了解患者的病情和治療情況。29.【答案】病歷修改應(yīng)遵循以下規(guī)范：修改內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確