感染性食管炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，因“吞咽疼痛伴反酸、燒心1周，加重2天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制尚可。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。患者退休前為機(jī)關(guān)職員，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽時胸骨后疼痛，呈針刺樣，進(jìn)食固體食物時疼痛明顯加重，流質(zhì)或半流質(zhì)食物疼痛稍緩解，伴反酸、燒心，夜間平臥時癥狀尤為明顯，偶有噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰。自行服用“奧美拉唑腸溶膠囊”（20mgbid）3天，癥狀無明顯改善。2天前上述癥狀加重，吞咽疼痛劇烈，甚至不敢進(jìn)食，僅能少量飲用溫水，體重較前下降約2kg，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“食管炎？”收入消化內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170-，體重60kg，體重x20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。C反應(yīng)蛋白8.5mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，食管壁上段輕度增厚，管腔無明顯狹窄。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查（2025年9月16日）：食管上段距門齒20-25-處黏膜可見散在點片狀充血、水腫，表面覆白色偽膜，活檢質(zhì)軟，易出血；食管中段及下段黏膜光滑，血管紋理清晰；賁門黏膜光滑，齒狀線清晰；胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清；胃角弧形光滑；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主；十二指腸球部及降部未見異常?；顧z病理報告：（食管上段）黏膜組織慢性炎，可見真菌菌絲及孢子，符合念珠菌性食管炎改變。4.其他檢查：13C尿素呼氣試驗：陰性，排除幽門螺桿菌感染。食管pH監(jiān)測：結(jié)果顯示食管下段pH值＜4的時間占總監(jiān)測時間的12%，提示存在胃食管反流。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者吞咽疼痛明顯，NRS疼痛評分6分，進(jìn)食困難，每日進(jìn)食量約300-400ml流質(zhì)飲食，存在營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險；反酸、燒心癥狀明顯，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，睡眠時長約4-5小時/天；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍。2.心理社會評估：患者因吞咽疼痛、進(jìn)食困難及對疾病的不了解，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS焦慮自評x評分65分，屬于中度焦慮；擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用，家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能給予情感及經(jīng)濟(jì)支持，但患者仍存在心理壓力。3.疾病認(rèn)知評估：患者對感染性食管炎的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)防知識了解甚少，僅知道自己有“食管炎”，不清楚與糖尿病的關(guān)系及日常飲食注意事項。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與食管黏膜炎癥、充血水腫有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與反酸、燒心癥狀及疼痛有關(guān)。4.焦慮：與疾病帶來的不適、對預(yù)后不確定有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏感染性食管炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識。6.血糖控制不佳：與糖尿病病情、飲食控制不佳及疾病應(yīng)激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者吞咽疼痛緩解，NRS疼痛評分降至3分以下；能順利進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食量達(dá)到800-1000ml；反酸、燒心癥狀減輕，夜間睡眠時長達(dá)到6小時以上；焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下；掌握疾病的基本病因及飲食注意事項；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。2.長期目標(biāo)（入院4-7天及出院時）：患者吞咽疼痛消失，能正常進(jìn)食軟食；營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時增加0.5-1kg；反酸、燒心癥狀消失，睡眠質(zhì)量良好，睡眠時長達(dá)到7-8小時/天；焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；全面掌握感染性食管炎的治療、護(hù)理及預(yù)防知識；血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.8-10.0mmol/L；順利出院，掌握出院后自我護(hù)理方法及復(fù)診時間。（三）護(hù)理措施針對上述護(hù)理問題，制定以下護(hù)理措施：1.急性疼痛的護(hù)理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每4小時評估NRS疼痛評分并記錄；②遵醫(yī)囑給予黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁混懸液10mlpotid）及抑酸藥物（埃索美拉唑腸溶片20mgpoqd），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過燙、辛辣、刺激性食物，減少對食管黏膜的刺激；④進(jìn)食時采取半坐臥位或坐位，進(jìn)食后避免立即平臥，減少食物反流對食管黏膜的損傷；⑤分散患者注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：①評估患者的營養(yǎng)狀況，計算每日所需熱量（根據(jù)患者體重60kg，每日所需熱量約1800-2000kcal）；②與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個性化的飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、米糊等，少食多餐，每日5-6餐；③觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估患者的耐受程度，根據(jù)患者吞咽疼痛緩解情況逐漸過渡飲食，從流質(zhì)飲食→半流質(zhì)飲食→軟食；④遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd、脂肪乳注射液250mlivgttqd，補(bǔ)充營養(yǎng)不足；⑤每周監(jiān)測體重1次，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。3.睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適宜（50%-60%），光線柔和，減少噪音干擾；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈運動，可溫水泡腳或聽輕音樂促進(jìn)睡眠；③遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，緩解反酸、燒心癥狀，減少夜間癥狀發(fā)作；④觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時長及質(zhì)量，及時調(diào)整護(hù)理措施。4.焦慮的護(hù)理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系；②向患者詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂；③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.知識缺乏的護(hù)理：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、圖文并茂等方式，向患者及家屬講解感染性食管炎的病因（如糖尿病、長期使用抗生素、免疫功能低下等）、臨床表現(xiàn)、治療藥物及注意事項；②指導(dǎo)患者掌握飲食護(hù)理要點，如避免辛辣刺激、過燙、過硬食物，少食多餐，進(jìn)食后不宜立即平臥等；③講解血糖控制對疾病恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物及監(jiān)測血糖的方法；④告知患者內(nèi)鏡復(fù)查的時間及重要性，出院后定期復(fù)診。6.血糖控制不佳的護(hù)理：①監(jiān)測患者血糖變化，每日空腹及三餐后2小時監(jiān)測血糖，記錄血糖值，觀察血糖波動情況；②與醫(yī)生協(xié)作，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，患者入院后因血糖控制不佳，遵醫(yī)囑將格列齊特緩釋片劑量調(diào)整為60mgqd；③指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物，增加膳食纖維攝入；④鼓勵患者適當(dāng)活動，如床邊散步，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)血糖控制；⑤觀察降糖藥物的不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)，告知患者低血糖的癥狀及應(yīng)對措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天護(hù)理過程患者于9月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。首先進(jìn)行全面的護(hù)理評估，測量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，NRS疼痛評分6分，SAS焦慮評分65分。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。遵醫(yī)囑完成血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸部CT等檢查?；颊咄萄侍弁疵黠@，進(jìn)食困難，告知患者暫禁食固體食物，給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，指導(dǎo)患者進(jìn)食時采取坐位，進(jìn)食后保持坐位30分鐘。遵醫(yī)囑給予埃索美拉唑腸溶片20mgpoqd、硫糖鋁混懸液10mlpotid，用藥后觀察患者疼痛緩解情況，16:00評估NRS疼痛評分降至5分。監(jiān)測空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，及時將血糖結(jié)果告知醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整格列齊特緩釋片劑量為60mgqd。夜間患者出現(xiàn)反酸、燒心癥狀，影響睡眠，責(zé)任護(hù)士及時給予患者半坐臥位，遵醫(yī)囑追加一次硫糖鋁混懸液，癥狀稍有緩解，患者夜間睡眠時長約5小時。（二）入院第2天護(hù)理過程患者晨起T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，NRS疼痛評分4分。早餐進(jìn)食米湯200ml，無明顯不適。遵醫(yī)囑完成胃鏡檢查，檢查過程順利，術(shù)后告知患者禁食2小時，2小時后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食。胃鏡活檢病理報告提示念珠菌性食管炎，醫(yī)生遵醫(yī)囑加用氟康唑膠囊150mgpoqd抗真菌治療，向患者及家屬講解氟康唑的作用、用法用量及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能損害等，告知患者如出現(xiàn)不適及時告知護(hù)士。監(jiān)測空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，血糖較前略有下降?；颊呓箲]情緒仍存在，責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，詳細(xì)講解念珠菌性食管炎的治療方案及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，血糖控制穩(wěn)定，疾病可很快恢復(fù)，患者情緒稍有緩解，SAS評分降至60分。夜間患者反酸、燒心癥狀較前減輕，睡眠時長約6小時。（三）入院第3天護(hù)理過程患者T36.6℃，P78次/分，R17次/分，BP128/78mmHg，NRS疼痛評分3分?；颊咄萄侍弁疵黠@緩解，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、米糊等，早餐進(jìn)食雞蛋羹150ml、米糊100ml，無不適。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予埃索美拉唑、硫糖鋁、氟康唑及降糖藥物治療。監(jiān)測空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，血糖控制較前改善。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行疾病知識宣教，發(fā)放健康宣教手冊，講解念珠菌性食管炎與糖尿病的關(guān)系，告知患者控制血糖對疾病恢復(fù)的重要性，患者表示理解并愿意積極配合?；颊咭归g睡眠質(zhì)量良好，睡眠時長約6.5小時，未出現(xiàn)明顯反酸、燒心癥狀。（四）入院第4-5天護(hù)理過程入院第4天，患者NRS疼痛評分降至2分，可進(jìn)食軟食，如軟面條、饅頭等，每日進(jìn)食量約1500-1800kcal。監(jiān)測空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至55分。入院第5天，患者吞咽疼痛基本消失，NRS疼痛評分1分，進(jìn)食正常軟食，無不適。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果均正常，C反應(yīng)蛋白5.2mg/L，較前下降。繼續(xù)給予抗真菌、抑酸、黏膜保護(hù)及降糖藥物治療。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動，如床邊散步，每次15分鐘，每日2次，患者活動后無不適。夜間睡眠時長約7小時，睡眠質(zhì)量良好。（五）入院第6-7天護(hù)理過程入院第6天，患者無吞咽疼痛，NRS疼痛評分0分，進(jìn)食正常，營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時增加0.5kg。監(jiān)測空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，血糖控制穩(wěn)定?；颊逽AS評分降至45分，焦慮情緒緩解。責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院前健康宣教，包括飲食指導(dǎo)（避免辛辣刺激、過燙、過硬食物，少食多餐，規(guī)律飲食）、用藥指導(dǎo)（按時服用降糖藥、抑酸藥，氟康唑需服用2周后復(fù)查肝功能）、血糖監(jiān)測指導(dǎo)（每周監(jiān)測2-3次空腹及餐后2小時血糖）、復(fù)診指導(dǎo)（出院后2周復(fù)查胃鏡及肝功能，如有吞咽疼痛、反酸等不適及時就診）。入院第7天，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，醫(yī)生同意出院。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次叮囑患者出院后注意事項，患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：通過密切觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑及時給予藥物治療，并結(jié)合飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理及心理干預(yù)等綜合措施，患者吞咽疼痛在短時間內(nèi)得到有效緩解，從入院時的NRS評分6分降至出院時的0分，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持個性化：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化的飲食計劃，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，同時給予靜脈營養(yǎng)支持，保證了患者的營養(yǎng)攝入，患者體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。3.血糖管理精細(xì)化：密切監(jiān)測患者血糖變化，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整降糖藥物劑量，同時加強(qiáng)飲食和運動指導(dǎo)，患者血糖從入院時的空腹7.8mmol/L、餐后2小時11.2mmol/L控制到出院時的空腹6.3mmol/L、餐后2小時8.5mmol/L，為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。4.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，詳細(xì)講解疾病知識及預(yù)后，鼓勵家屬給予情感支持，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分從65分降至45分，積極配合治療。（二）護(hù)理不足1.疾病知識宣教不夠系統(tǒng)：在入院初期，對患者的疾病知識宣教多為碎片化講解，缺乏系統(tǒng)性和針對性，導(dǎo)致患者在入院前幾天對疾病的認(rèn)知仍存在不足，直到出院前才進(jìn)行全面的健康宣教。2.睡眠護(hù)理措施有待完善：入院第1天夜間患者仍出現(xiàn)反酸、燒心癥狀影響睡眠，雖然采取了半坐臥位和追加藥物等措施，但效果不夠理想，說明睡眠護(hù)理措施還可以進(jìn)一步優(yōu)化，如可提前給予患者促睡眠藥物或調(diào)整抑酸藥物的用藥時間。3.