小兒皮膚癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒男性，5歲，因“發(fā)現(xiàn)左額部皮膚腫物2年，進(jìn)行性增大6個(gè)月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，否認(rèn)出生時(shí)皮膚異常。父母非近親結(jié)婚，家族中無皮膚腫瘤病史，無遺傳病史?；純浩剿伢w健，否認(rèn)藥物過敏史，按國家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴2年前無意中發(fā)現(xiàn)患兒左額部有一約0.3-×0.2-大小淡褐色丘疹，表面光滑，無明顯瘙癢、疼痛，未予特殊處理。此后腫物緩慢增大，6個(gè)月前開始增大速度加快，至入院時(shí)腫物大小約1.5-×1.2-，呈暗紅色結(jié)節(jié)狀，表面粗糙，偶有少量滲血，觸碰時(shí)患兒哭鬧明顯。家長遂帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行皮膚腫物活檢，病理提示：基底細(xì)胞癌（結(jié)節(jié)型）。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“左額部基底細(xì)胞癌”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，體重19kg，身高110-。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，左額部可見一1.5-×1.2-暗紅色結(jié)節(jié)，邊界欠清，質(zhì)地較硬，表面粗糙，可見少量血性滲出物，周圍皮膚輕度紅腫，觸痛（+）。雙側(cè)頸部、腋窩、腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.病理檢查：外院皮膚腫物活檢示（左額部）基底細(xì)胞癌，結(jié)節(jié)型，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞核大，核仁明顯，可見核分裂象，腫瘤浸潤至真皮淺層。免疫組化：CK7（+），CK20（-），S-100（-），Ki-67x約15%。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT平掃+增強(qiáng)示左額部皮下軟組織結(jié)節(jié)，大小約1.6-×1.3-×0.8-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，鄰近顱骨未見骨質(zhì)破壞，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。胸部CT平掃示雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔淋巴結(jié)無腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N0.55，L0.40，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：AFP2.1ng/mL，CEA1.5ng/mL，均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與皮膚腫瘤生長、表面滲血及后續(xù)手術(shù)治療有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.焦慮：與患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生、害怕治療及家長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：家長缺乏小兒皮膚癌的疾病知識(shí)、治療配合及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚破損、手術(shù)切口及患兒免疫力相對較低有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒皮膚破損處滲血停止，創(chuàng)面保持清潔干燥，術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。2.患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧次數(shù)減少，能配合治療護(hù)理。3.患兒及家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療。4.家長掌握小兒皮膚癌的相關(guān)知識(shí)、治療配合要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理方法。5.患兒住院期間無感染征象，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。6.患兒營養(yǎng)狀況維持良好，體重?zé)o明顯下降，術(shù)后能正常進(jìn)食。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損護(hù)理：保持患處清潔干燥，避免摩擦、搔抓；遵醫(yī)囑**局部涂抹止血、消炎藥物；術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理，觀察切口愈合情況。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估患兒疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或臉譜評(píng)分法（Wong-Baker）進(jìn)行評(píng)分；根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如分散注意力、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理：為患兒創(chuàng)造舒適、熟悉的住院環(huán)境，多與患兒溝通交流，給予鼓勵(lì)和安慰；向家長詳細(xì)介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況，緩解家長的焦慮情緒，爭取家長的配合。4.健康教育：采用通俗易懂的語言向家長講解小兒皮膚癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)家長術(shù)前術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，如飲食、休息、創(chuàng)面護(hù)理等；告知家長定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；觀察患兒體溫、創(chuàng)面情況及血常規(guī)變化，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患兒的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；術(shù)前術(shù)后根據(jù)患兒的進(jìn)食情況調(diào)整飲食，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.皮膚護(hù)理：入院后每日用生理鹽水清潔左額部腫物表面及周圍皮膚，去除表面滲出物，然后用無菌紗布輕輕覆蓋，避免摩擦。遵醫(yī)囑**局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，每日2次。觀察腫物滲血情況，發(fā)現(xiàn)滲血增多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予壓迫止血。經(jīng)過3天的護(hù)理，患兒腫物表面滲血明顯減少，周圍皮膚紅腫減輕。2.疼痛護(hù)理：采用Wong-Baker臉譜評(píng)分法評(píng)估患兒疼痛程度，入院時(shí)評(píng)分為3分（輕度疼痛）。護(hù)理人員經(jīng)常與患兒玩耍，如講故事、玩玩具等，分散其注意力，緩解疼痛。告知家長避免觸碰腫物，減少疼痛刺激。每日評(píng)估疼痛評(píng)分2次，均維持在2-3分，患兒哭鬧次數(shù)明顯減少。3.心理護(hù)理：患兒入院后對陌生環(huán)境感到害怕，出現(xiàn)哭鬧、拒食等情況。護(hù)理人員主動(dòng)與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，每天花30分鐘與患兒交流，陪其玩玩具、看動(dòng)畫片。向家長詳細(xì)介紹手術(shù)的過程、麻醉方式及術(shù)后恢復(fù)情況，用成功案例鼓勵(lì)家長，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過2天的心理干預(yù)，患兒能主動(dòng)與護(hù)理人員交流，家長焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、影像學(xué)檢查等，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。術(shù)前1天為患兒進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除左額部腫物周圍5-范圍內(nèi)的頭發(fā)，用肥皂水清潔頭部皮膚，然后用75%乙醇消毒。告知患兒及家長術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），并做好解釋工作。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予患兒地西泮0.3mg/kg口服，保證患兒充足睡眠。5.健康教育：向家長講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁水的目的、皮膚準(zhǔn)備的重要性等；指導(dǎo)家長術(shù)前為患兒更換寬松、柔軟的衣物，避免穿套頭衫。告知家長術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如疼痛、切口腫脹等，讓家長有心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患兒于2025年3月15日在全麻下行“左額部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+**局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中護(hù)理人員密切配合醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)前核對患兒信息，協(xié)助患兒采取合適的手術(shù)體位（仰臥位，頭偏向右側(cè)）。建立靜脈通路，確保輸液通暢。術(shù)中密切觀察患兒的生命體征，如心率、血壓、血氧飽和度等，及時(shí)向麻醉醫(yī)生報(bào)告異常情況。手術(shù)歷時(shí)120分鐘，過程順利，術(shù)中出血約10ml，未輸血。術(shù)后將患兒安全送回病房，與病房護(hù)理人員做好交接工作，告知手術(shù)情況、術(shù)中生命體征及術(shù)后注意事項(xiàng)。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次?；純盒g(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，心率85-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓90-100/55-65mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.切口護(hù)理：術(shù)后左額部切口用無菌紗布覆蓋，繃帶適當(dāng)加壓包扎，觀察切口有無滲血、滲液情況。每日更換切口敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況，有無紅腫、硬結(jié)、分泌物等感染征象。術(shù)后第1天切口敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)后第3天切口周圍皮膚輕度腫脹，無紅腫、分泌物，遵醫(yī)囑**局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，腫脹逐漸消退；術(shù)后第7天切口愈合良好，拆線，拆線后用硅酮凝膠涂抹切口，預(yù)防瘢痕形成。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后采用Wong-Baker臉譜評(píng)分法評(píng)估患兒疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)評(píng)分為4分（中度疼痛）。遵醫(yī)囑給予患兒布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。之后每日評(píng)估疼痛評(píng)分3次，根據(jù)評(píng)分情況給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如分散注意力、口服鎮(zhèn)痛藥等。術(shù)后第2天疼痛評(píng)分降至1分，患兒能安靜休息，配合護(hù)理。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患兒清醒后，給予少量溫開水，觀察無惡心、嘔吐等不適后，逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶），術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），術(shù)后第2天過渡到普通飲食。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為原則，如雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患兒少食多餐，保證營養(yǎng)攝入。術(shù)后患兒食欲良好，無惡心、嘔吐等消化道癥狀，體重維持在19kg。5.活動(dòng)與休息護(hù)理：術(shù)后第1天鼓勵(lì)患兒在床上適當(dāng)活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)；術(shù)后第2天可下床在病房內(nèi)活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保證患兒充足的休息，每日睡眠時(shí)間不少于10小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，避免噪音干擾。6.感染預(yù)防護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭地面、床頭柜等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換切口敷料時(shí)戴無菌手套、口罩。觀察患兒體溫變化，每日測量體溫4次，術(shù)后體溫均在正常范圍。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉0.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染，用藥3天。術(shù)后血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC6.5×10?/L，N0.52，L0.43，無感染征象。7.心理護(hù)理：術(shù)后患兒因切口疼痛及身體不適，情緒略顯煩躁。護(hù)理人員多關(guān)心、安慰患兒，陪其玩玩具、看動(dòng)畫片，分散其注意力。向家長展示患兒切口愈合情況，告知術(shù)后恢復(fù)良好，增強(qiáng)家長的信心?；純呵榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合術(shù)后護(hù)理。（四）出院指導(dǎo)與隨訪護(hù)理1.出院指導(dǎo)：患兒于2025年3月22日出院，出院時(shí)左額部切口愈合良好，無紅腫、分泌物。向家長詳細(xì)講解出院后的護(hù)理要點(diǎn)：①切口護(hù)理：繼續(xù)涂抹硅酮凝膠，每日2次，堅(jiān)持使用3-6個(gè)月，預(yù)防瘢痕增生；避免切口部位暴曬、摩擦，保持清潔干燥。②飲食護(hù)理：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。③活動(dòng)護(hù)理：避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。④病情觀察：觀察切口周圍皮膚有無異常，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液或腫物復(fù)發(fā)，及時(shí)就診。⑤復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括皮膚檢查、頭顱CT等。2.隨訪護(hù)理：建立患兒隨訪當(dāng)案，記錄患兒的基本信息、手術(shù)情況、出院時(shí)間及復(fù)查計(jì)劃。術(shù)后1個(gè)月電hua隨訪患兒家長，了解患兒切口愈合情況，有無瘢痕增生，飲食、睡眠、活動(dòng)情況，家長表示患兒切口愈合良好，已開始上幼兒園，無明顯不適。提醒家長按時(shí)帶患兒復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪，患兒左額部切口瘢痕不明顯，無腫物復(fù)發(fā)跡象，頭顱CT檢查未見異常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患兒的精心護(hù)理，取得了較好的護(hù)理成效?；純盒g(shù)前皮膚腫物滲血得到有效控制，周圍皮膚紅腫減輕；術(shù)中配合順利，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生，疼痛得到有效緩解；患兒及家長焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理；家長掌握了小兒皮膚癌的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理方法。出院后隨訪顯示患兒恢復(fù)良好，無腫物復(fù)發(fā)跡象。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然采用了Wong-Baker臉譜評(píng)分法評(píng)估患兒疼痛程度，但患兒年齡較小，對疼痛的表達(dá)能力有限，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)分存在一定的偏差。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，主要向家長講解了疾病的治療和護(hù)理要點(diǎn)，但對于小兒皮膚癌的病因預(yù)防、長期隨訪的重要性及瘢痕護(hù)理的詳細(xì)方法等方面講解不夠深入，家長對部分知識(shí)的理解和掌握還不夠透徹。3.心理護(hù)理的個(gè)性化不足：對患兒的心理護(hù)理主要采用分散注意力的方法，缺乏針對患兒年齡特點(diǎn)和性格特征的個(gè)性化心理干預(yù)措施，心理護(hù)理的效果還有提升空間。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.提高疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性：加強(qiáng)護(hù)理人員對兒童疼痛評(píng)估方法的培訓(xùn)，除了使用Wong-Baker臉譜評(píng)分法外，結(jié)合患兒的行為表現(xiàn)（如哭鬧、面部表情、肢體活動(dòng)等）和生理指標(biāo)（如心率、血壓、血氧飽和度等）進(jìn)行綜合評(píng)估，提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。同時(shí)，增加疼痛評(píng)估的頻次，尤其是在術(shù)后疼痛高峰期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患兒的疼痛。2.深化健康教育內(nèi)容，拓展教育方式：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，增加小兒皮膚癌病因預(yù)防（如避免過度日曬、避免接觸有害物質(zhì)等）、長期隨訪的具體內(nèi)容和意義、瘢痕護(hù)理的進(jìn)階方法（如瘢痕按摩、壓力治療等）等內(nèi)容。采用多種教育方式，如發(fā)放圖文并茂的健康