小兒腦內(nèi)血腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒男性，3歲6個(gè)月，因“高處墜落致意識(shí)障礙伴嘔吐3小時(shí)”于2025年7月15日14:30急診入院?；純合导抑型嫠r(shí)從2米高沙發(fā)墜落，頭部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之反應(yīng)遲鈍，伴煩躁哭鬧，隨后出現(xiàn)噴射性嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100ml，無咖啡樣物及膽汁樣物。家長急送我院，急診行頭顱CT檢查后以“腦內(nèi)血腫”收住神經(jīng)外科兒科病房。患兒平素體健，無先天性疾病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，按國家計(jì)劃免疫接種疫苗，生長發(fā)育與同齡兒童相符。父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史患兒入院前3小時(shí)受傷后，意識(shí)狀態(tài)逐漸加重，從煩躁哭鬧轉(zhuǎn)為嗜睡，對疼痛刺激有反應(yīng)，可睜眼但不能遵囑動(dòng)作。病程中無抽搐發(fā)作，無口鼻出血及耳鼻漏液，無肢體活動(dòng)障礙，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。急診查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頭皮未見明顯血腫及裂傷，頸抵抗可疑陽性。心肺腹查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。急診頭顱CT示：右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫，大小約2.5-×2.0-×1.8-，周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)居中，側(cè)腦室未見明顯擴(kuò)張。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)及血糖均在正常范圍。（三）入院評(píng)估1.意識(shí)與精神狀態(tài)：患兒呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，可發(fā)出簡單音節(jié)，但不能清晰回答問題，對疼痛刺激反應(yīng)靈敏，可自主活動(dòng)肢體。GCS評(píng)分11分，屬于輕度意識(shí)障礙。2.生命體征：體溫36.9℃，脈搏108次/分，呼吸23次/分，血壓92/58mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。生命體征相對穩(wěn)定，但需警惕顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的生命體征變化。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無瞳孔不等大及對光反射遲鈍情況。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。角膜反射、吞咽反射存在。頸抵抗陰性，Kernig征、Brudzinski征陰性。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射對稱引出，病理征（-）。4.其他系統(tǒng)評(píng)估：皮膚黏膜完整，無破損及皮疹。心肺聽診未聞及異常雜音，心率規(guī)整。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。尿量正常，尿色清亮。5.心理社會(huì)評(píng)估：患兒因年齡小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，表現(xiàn)出恐懼、煩躁，依賴家長。家長對患兒病情擔(dān)憂，焦慮情緒明顯，對腦內(nèi)血腫的預(yù)后及護(hù)理知識(shí)了解較少，迫切需要相關(guān)健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與腦內(nèi)血腫及腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與腦內(nèi)血腫擴(kuò)大、腦組織水腫加重有關(guān)。3.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙導(dǎo)致嘔吐物誤吸有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮（家長）：與患兒病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)。7.知識(shí)缺乏（家長）：與對小兒腦內(nèi)血腫的疾病知識(shí)、護(hù)理方法及康復(fù)指導(dǎo)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患兒意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分提高至13分以上；顱內(nèi)壓維持在正常范圍（兒童顱內(nèi)壓正常范圍3-7mmHg），無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；未發(fā)生窒息、誤吸等并發(fā)癥；生命體征穩(wěn)定。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患兒意識(shí)清醒，能正常交流及配合簡單指令；顱內(nèi)血腫逐漸吸收，腦水腫減輕；營養(yǎng)狀況得到改善，能正常進(jìn)食；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；家長焦慮情緒緩解，能掌握基本的護(hù)理方法。3.康復(fù)期（入院8-14天）：患兒各項(xiàng)生理功能恢復(fù)正常，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；家長能熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法及出院后注意事項(xiàng)；順利出院，出院后定期隨訪。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院1-3天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：建立24小時(shí)專人護(hù)理制度，每15-30分鐘監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、生命體征及GCS評(píng)分一次，并詳細(xì)記錄。使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及體溫變化。入院當(dāng)天16:00，患兒出現(xiàn)煩躁不安，GCS評(píng)分降至10分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動(dòng)5分），脈搏增至120次/分，呼吸26次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，示右側(cè)額葉血腫大小無明顯變化，腦水腫較前略有加重。給予20%甘露醇50ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后30分鐘，患兒煩躁癥狀緩解，GCS評(píng)分恢復(fù)至11分，生命體征逐漸平穩(wěn)。密切觀察患兒有無顱內(nèi)壓增高“三主征”（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），因患兒年齡小，無法準(zhǔn)確表達(dá)頭痛，主要通過觀察其哭鬧程度、面部表情及嘔吐情況判斷。期間患兒未再出現(xiàn)噴射性嘔吐，僅在喂奶后有輕微溢奶，給予抬高床頭30°后緩解。2.體位護(hù)理：保持患兒頭部中立位，避免頭頸部過度屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。抬高床頭30°，并在頭部下方墊軟枕，使頭部與軀干保持一條直線。每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈晃動(dòng)頭部，翻身后及時(shí)調(diào)整體位，確保體位穩(wěn)定。3.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物?；純喝?cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期聽診肺部呼吸音，觀察有無呼吸急促、發(fā)紺等窒息先兆。入院第2天，患兒痰液較多，給予拍背排痰，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，每次拍背時(shí)間5-10分鐘，拍背后患兒咳出少量白色黏痰，呼吸平穩(wěn)。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測與用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物，20%甘露醇50ml每6小時(shí)一次快速靜脈滴注，滴注過程中密切觀察患兒有無血尿、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，記錄24小時(shí)出入量。每日復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果顯示血鉀、血鈉均在正常范圍。同時(shí)使用維生素K15mg肌肉注射，每日一次，預(yù)防出血。用藥前嚴(yán)格三查七對，確保用藥安全。5.營養(yǎng)支持：因患兒意識(shí)障礙，進(jìn)食能力差，入院后給予鼻飼喂養(yǎng)，選用小兒專用配方奶，每次鼻飼量50ml，每3小時(shí)一次。鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液顏色及量，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可喂食。鼻飼時(shí)速度緩慢，避免過快引起嘔吐。鼻飼后用溫開水20ml沖洗胃管，防止胃管堵塞。每日評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血紅蛋白等指標(biāo)，入院第3天，患兒體重?zé)o明顯下降，血紅蛋白120g/L。6.心理護(hù)理：患兒因恐懼、不適表現(xiàn)出煩躁哭鬧時(shí)，護(hù)理人員以溫柔的語氣安撫患兒，輕輕撫摸其頭部、手部，給予安全感。允許家長24小時(shí)陪護(hù)，鼓勵(lì)家長參與護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、更換衣物等，緩解患兒的陌生感和恐懼感。同時(shí)與家長溝通，告知患兒病情變化及治療x，減輕家長的焦慮情緒。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院4-7天）1.意識(shí)與病情觀察：隨著病情好轉(zhuǎn)，患兒意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分由11分提高至14分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分），能清晰回答簡單問題，遵囑完成抬手、翻身等動(dòng)作。每1小時(shí)監(jiān)測意識(shí)、瞳孔及生命體征一次，生命體征持續(xù)穩(wěn)定，體溫36.5-37.0℃，脈搏90-100次/分，呼吸20-22次/分，血壓90-100/55-65mmHg。復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫較前縮小至1.5-×1.2-×1.0-，腦水腫明顯減輕，中線結(jié)構(gòu)居中。2.飲食護(hù)理：患兒意識(shí)清醒后，逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食。先給予少量溫開水，觀察無嘔吐、嗆咳后，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食及軟食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為原則，保證蛋白質(zhì)、維生素及熱量的攝入。每日進(jìn)食5-6次，每次食量根據(jù)患兒食欲情況調(diào)整，避免過量進(jìn)食引起腹脹、嘔吐。入院第6天，患兒已能正常進(jìn)食軟食，無嘔吐、嗆咳現(xiàn)象。3.皮膚護(hù)理：患兒臥床期間，保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，更換柔軟、透氣的衣物及床單。使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)按摩骨隆突部位，如枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、足跟等，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。入院期間患兒皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。4.用藥護(hù)理：根據(jù)病情變化，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案，20%甘露醇改為每8小時(shí)一次，劑量不變。繼續(xù)使用維生素K1，入院第7天停用。用藥過程中仍密切觀察不良反應(yīng)，患兒無異常表現(xiàn)。5.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒進(jìn)行簡單的肢體功能訓(xùn)練，如握拳、伸指、抬腿、翻身等，每日訓(xùn)練3-4次，每次15-20分鐘。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)，避免過度勞累。鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)，提高肢體活動(dòng)能力。同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，通過講故事、玩玩具等方式，促進(jìn)患兒智力恢復(fù)。6.家長健康指導(dǎo)：向家長詳細(xì)講解小兒腦內(nèi)血腫的疾病知識(shí)、治療過程及預(yù)后情況，發(fā)放健康宣教手冊。指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法、皮膚護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧，解答家長提出的疑問。定期與家長溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持，家長焦慮情緒明顯緩解，能積極配合護(hù)理工作。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院8-14天）1.病情觀察與復(fù)查：患兒意識(shí)完全清醒，精神狀態(tài)良好，能正常交流及玩耍，GCS評(píng)分15分（滿分）。生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)生理功能恢復(fù)正常。入院第10天復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)額葉腦內(nèi)血腫基本吸收，僅殘留少量軟化灶，腦水腫完全消退。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。2.康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化：增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和時(shí)間，指導(dǎo)患兒進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如獨(dú)站、行走等，每日訓(xùn)練4-5次，每次20-30分鐘。訓(xùn)練時(shí)要有專人守護(hù)，防止跌倒。同時(shí)進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患兒多說話，提高語言表達(dá)能力。通過拼圖、積木等游戲，鍛煉患兒的手眼協(xié)調(diào)能力和認(rèn)知能力。3.生活護(hù)理與出院指導(dǎo)：協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間10-12小時(shí)。飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)家長出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。告知家長出院后注意觀察患兒有無頭痛、嘔吐、意識(shí)異常、肢體活動(dòng)障礙等情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。避免患兒再次受到外傷，做好安全防護(hù)措施，如家中安裝防護(hù)欄、避免患兒獨(dú)自登高玩耍等。4.心理支持與隨訪計(jì)劃：患兒即將出院，表現(xiàn)出興奮情緒，護(hù)理人員與患兒及家長進(jìn)行親切交流，給予出院祝福。建立隨訪當(dāng)案，記錄患兒出院時(shí)的情況及聯(lián)系x，以便出院后進(jìn)行電hua隨訪，了解患兒的康復(fù)情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在急性期，護(hù)理人員嚴(yán)格按照監(jiān)測頻率觀察患兒意識(shí)、瞳孔、生命體征及GCS評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒意識(shí)狀態(tài)變化及顱內(nèi)壓增高的早期跡象，并迅速報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施，避免了病情進(jìn)一步惡化。例如入院當(dāng)天患兒GCS評(píng)分下降時(shí)，及時(shí)復(fù)查CT并使用脫水藥物，有效緩解了癥狀。2.呼吸道護(hù)理到位：針對患兒可能出現(xiàn)的窒息風(fēng)險(xiǎn)，采取了側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)、及時(shí)清除分泌物、拍背排痰等措施，確保了呼吸道通暢，患兒在住院期間未發(fā)生窒息、誤吸及肺部感染等并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患兒不同病情階段的進(jìn)食能力，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)供給方式，從鼻飼喂養(yǎng)逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，保證了患兒的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了病情恢復(fù)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理操作規(guī)程，避免了鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在護(hù)理過程中，不僅關(guān)注患兒的生理狀況，還重視其心理需求及家長的焦慮情緒，通過安撫患兒、允許家長陪護(hù)、加強(qiáng)與家長溝通等方式，緩解了患兒及家長的不良情緒。同時(shí)給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)，提高了家長的護(hù)理能力，為患兒出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間稍晚：在患兒病情穩(wěn)定后，康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)間為入院第4天，雖然符合臨床常規(guī)，但如果能在急性期病情相對穩(wěn)定后（如入院第2-3天）更早地進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)等簡單康復(fù)訓(xùn)練，可能更有利于患兒肢體功能的恢復(fù)，減少肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.家長參與康復(fù)訓(xùn)練的深度不夠：雖然對家長進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但在實(shí)際訓(xùn)練過程中，主要以護(hù)理人員操作為主，家長參與的深度和廣度不足，部分家長對康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不夠，訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性有待提高。3.對患兒疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：由于患兒年齡小，無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛感受，護(hù)理人員主要通過觀察患兒的哭鬧、面部表情等間接方式評(píng)估疼痛，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的小兒疼痛評(píng)估工具（如FLACCx、CRIESx等），可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)，影響疼痛護(hù)理措施的實(shí)施。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案，提前介入時(shí)間：制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在患兒急性期病情穩(wěn)定后（GCS評(píng)分≥12分，生命體征穩(wěn)定，無顱內(nèi)壓增高持續(xù)加重表現(xiàn)），即可開始進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)、關(guān)節(jié)按摩等簡單康復(fù)訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。同時(shí)加強(qiáng)與康復(fù)科醫(yī)生的協(xié)作，及時(shí)獲取專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。2.加強(qiáng)家長康復(fù)培訓(xùn)，提高參與度：采用“理論講解+操作示范+現(xiàn)場指導(dǎo)”的方式，對家長進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，使其掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法、頻率、注意事項(xiàng)等。建立家長康復(fù)訓(xùn)練記錄手冊，要求家長每日記錄訓(xùn)練情況，護(hù)理人員定期檢查并給予指導(dǎo)。通過案例分享、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，提高家長對康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí)，激發(fā)其參與熱情。3.引入標(biāo)準(zhǔn)化小兒疼痛評(píng)估工具：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)小兒疼痛評(píng)估相關(guān)知識(shí)，掌握FLACCx（適用于2月齡至7歲兒童）等標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具的使用方法。對住院患兒常規(guī)使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，每4小時(shí)評(píng)估一次，如有疼痛表現(xiàn)及時(shí)評(píng)估并記錄，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的疼痛護(hù)理措施，如安