急性動脈栓塞的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“突發(fā)右下肢疼痛、發(fā)涼2小時”于2025年5月15日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神緊張，急性病容，步入急診室。主訴2小時前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢持續(xù)性劇烈疼痛，呈針刺樣，伴皮膚發(fā)涼、麻木，活動后疼痛加劇，休息后無緩解。家屬代訴患者既往有“心房顫動”病史10年，長期口服華法林鈉片（具體劑量不詳，未規(guī)律監(jiān)測凝血功能）；“高血壓病”病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在140-150/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認冠心病、腦卒中等病史，否認藥物過敏史，吸煙史40年，每日20支，未戒煙；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右下肢皮膚溫度較左下肢明顯降低（右膝下皮膚溫度32℃，左膝下36℃），右下肢皮膚蒼白，自膝關(guān)節(jié)以下明顯，趾端發(fā)紺。右下肢感覺減退，膝關(guān)節(jié)以下觸覺、痛覺減弱，左下肢感覺正常。右gu動脈搏動減弱，腘動脈、脛前動脈、足背動脈搏動消失；左下肢gu動脈、腘動脈、脛前動脈、足背動脈搏動均有力，搏動良好。右下肢肌肉張力正常，踝關(guān)節(jié)活動受限，被動活動時疼痛加劇，左下肢活動正常。Homans征陰性，直腿抬高試驗陰性。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5秒（參考值11-13.5秒），國際標準化比值（INR）1.6（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）42秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐95μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酸激酶（CK）180U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）230U/L（參考值120-250U/L）。2.影像學檢查：下肢血管彩色多普勒超聲（2025年5月15日急診）：右腘動脈起始段可見一低回聲團塊，大小約1.2-×0.8-，管腔完全閉塞，彩色血流信號中斷；腘動脈遠端及脛前、脛后、足背動脈血流信號明顯減弱，流速減慢。左下肢動脈未見明顯異常。心電圖（2025年5月15日急診）：心房顫動，心室率110-120次/分，ST-T段未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影增大（心胸比0.55），主動脈結(jié)鈣化。（四）診斷與病情分級1.初步診斷：急性右下肢動脈栓塞（腘動脈）；心房顫動；高血壓病3級（很高危組）；2型糖尿??；下肢動脈硬化閉塞癥？2.病情分級：根據(jù)Fontaine分期，患者目前處于Ⅱb期（靜息痛期）；根據(jù)Rutherford分級，為4級（靜息痛，持續(xù)超過2周，無組織壞死）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與右下肢動脈栓塞導致組織缺血缺氧有關(guān)。2.組織灌注不足（右下肢）與右腘動脈栓塞導致血流中斷有關(guān)。3.有感染的風險與侵入性操作（如動脈穿刺、手術(shù)）、皮膚完整性受損風險增加有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風險與右下肢缺血導致皮膚營養(yǎng)障礙、感覺減退有關(guān)。5.焦慮與突發(fā)劇烈疼痛、擔心疾病預后有關(guān)。6.知識缺乏與對急性動脈栓塞的病因、治療及自我護理知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝藥物使用有關(guān)）、肌腎綜合征、急性腎衰竭、下肢深靜脈血栓形成。（二）護理目標1.患者右下肢疼痛得到有效緩解，疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）。2.右下肢組織灌注得到改善，皮膚溫度、顏色恢復正常，末梢動脈搏動可觸及或通過影像學證實血流恢復。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標在正常范圍。4.患者右下肢皮膚保持完整，無壓瘡、潰瘍等皮膚損傷。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握急性動脈栓塞的相關(guān)知識，能正確進行自我護理及病情監(jiān)測。7.患者無出血、肌腎綜合征、急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）急救護理與術(shù)前準備患者入院后立即置于搶救室，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），密切監(jiān)測生命體征、心率、心律變化。建立兩條靜脈通路，一條用于補液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、生化指標、血型等，交叉配血備用。疼痛護理：評估患者疼痛程度，NRS評分8分，立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分。告知患者絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，右下肢平放，避免過度屈曲或抬高，以防加重缺血。禁止熱敷、按摩右下肢，防止組織代謝增加加重缺氧及血栓脫落。抗凝治療護理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射（q12h），用藥前嚴格核對藥物劑量、有效期，選擇臍周皮下注射，輪換注射部位，注射后按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無出血、血腫。告知患者抗凝治療的目的、注意事項，觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等。術(shù)前準備：完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸部X線片、下肢血管超聲等。向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（右下肢動脈栓塞取栓術(shù)）及可能的風險，簽署手術(shù)知情同意書。備皮（右下肢及會陰部），清潔皮膚，更換手術(shù)衣。遵醫(yī)囑禁食禁水，胃腸減壓（必要時）。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年5月15日18:00在全麻下行右下肢動脈栓塞取栓術(shù)，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中取出暗紅色血栓約1.5-×0.8-，術(shù)后安返血管外科監(jiān)護病房。給予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min），監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次。術(shù)后患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度99%，心律仍為心房顫動，心室率85-95次/分。2.患肢護理：觀察右下肢皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，每1小時評估1次并記錄。術(shù)后1小時右下肢皮膚溫度升至34℃，皮膚蒼白較前改善，趾端發(fā)紺減輕；術(shù)后3小時皮膚溫度35.5℃，皮膚顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，趾端發(fā)紺消失；術(shù)后6小時皮膚溫度36℃，與左下肢基本一致。右gu動脈搏動有力，腘動脈、脛前動脈、足背動脈搏動可觸及（+），較左下肢稍弱。告知患者右下肢保持伸直位，避免受壓，可適當活動踝關(guān)節(jié)，促進血液循環(huán)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，若滲血較多及時報告醫(yī)生更換敷料。3.引流管護理：術(shù)后患者留置右下肢動脈鞘管1根（用于術(shù)后溶栓或造影），妥善固定引流管，標明引流管名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時記錄1次。術(shù)后引流液為淡紅色血性液體，量逐漸減少，術(shù)后24小時引流液約50ml，遵醫(yī)囑拔除動脈鞘管，拔除后按壓穿刺點15-20分鐘，用沙袋壓迫6小時，觀察穿刺點有無出血、血腫。4.抗凝與溶栓治療護理：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射（q12h），同時給予尿激酶注射液25萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注（2小時滴完），每日1次，連續(xù)3天。用藥期間密切觀察凝血功能變化，每日復查PT、INR、APTT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。觀察有無出血傾向，如穿刺點出血、皮膚瘀斑、口腔黏膜出血、嘔血、黑便等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)牙齦輕微出血，查INR2.0，遵醫(yī)囑將低分子肝素鈣注射液劑量調(diào)整為3000IU皮下注射（q12h），出血癥狀逐漸緩解。5.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：是抗凝溶栓治療最常見的并發(fā)癥。除觀察上述出血部位外，還需觀察有無顱內(nèi)出血跡象，如頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔變化等。術(shù)后每日監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，嚴格控制抗凝藥物劑量，避免與其他抗凝藥物合用。（2）肌腎綜合征：由于栓塞肢體缺血再灌注后，肌肉細胞壞死釋放大量肌紅蛋白、鉀離子等進入血液循環(huán)，可導致急性腎衰竭。術(shù)后密切監(jiān)測尿量、尿色，每日尿量不少于1500ml，觀察尿色是否為茶色（肌紅蛋白尿）。監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化，遵醫(yī)囑給予補液、堿化尿液（碳酸氫鈉注射液）治療，促進肌紅蛋白排泄。術(shù)后患者尿量正常，尿色清澈，腎功能指標（尿素氮5.8mmol/L，肌酐88μmol/L）在正常范圍，未發(fā)生肌腎綜合征。（3）下肢深靜脈血栓形成：術(shù)后患者臥床期間，鼓勵患者在床上進行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每2小時1次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置（-C）預防深靜脈血栓，每日使用12小時以上。術(shù)后第3天復查下肢血管超聲，未見下肢深靜脈血栓形成。6.飲食與營養(yǎng)護理：術(shù)后6小時患者清醒后，給予少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、低脂、低糖為主，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，促進代謝產(chǎn)物排泄。監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食，必要時遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。術(shù)后患者血糖控制在7-9mmol/L，飲食情況良好。7.心理護理：術(shù)后患者仍有輕微疼痛，擔心手術(shù)效果及病情復發(fā)，情緒略顯焦慮。護士主動與患者溝通，告知手術(shù)成功，患肢血液循環(huán)正在逐漸恢復，講解術(shù)后康復過程及注意事項，緩解患者焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持，增強患者康復信心?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。（三）健康教育與康復指導1.疾病知識教育：向患者及家屬講解急性動脈栓塞的病因（如心房顫動導致血栓脫落）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，告知患者定期復查的重要性。2.用藥指導：告知患者出院后需長期口服華法林鈉片，初始劑量3mg/d，每周復查1次PT、INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，將INR控制在2.0-3.0之間。講解華法林鈉片的作用機制、注意事項，如不可自行增減劑量或停藥，避免與影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬等）合用，出現(xiàn)出血癥狀及時就醫(yī)。同時告知患者繼續(xù)服用降壓藥（硝苯地平緩釋片20mgbid）、降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5gbid），監(jiān)測血壓、血糖變化。3.生活方式指導：指導患者戒煙，避免吸二手煙，吸煙可導致血管痙攣，加重血管病變?？刂企w重，適當運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動，運動強度以不引起患肢疼痛為宜。飲食清淡，低鹽、低脂、低糖，減少動物內(nèi)臟、油炸食品的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果及富含膳食纖維的食物，保持大便通暢，避免便秘時腹壓增加影響下肢血液循環(huán)。4.患肢護理指導：告知患者注意患肢保暖，避免受涼，但不可熱敷。選擇寬松、舒適的鞋襪，避免摩擦、擠壓患肢。每日觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，如出現(xiàn)患肢疼痛加劇、皮膚蒼白或發(fā)紺、溫度降低、感覺異常等情況，及時就醫(yī)。5.定期復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到血管外科門診復查，復查項目包括下肢血管超聲、凝血功能、血壓、血糖、肝腎功能等，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救反應迅速：患者入院后立即啟動急救流程，快速建立靜脈通路、心電監(jiān)護、吸氧，及時給予鎮(zhèn)痛、抗凝治療，為手術(shù)爭取了時間，有效緩解了患者的疼痛及缺血癥狀。2.病情觀察細致：術(shù)后密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及動脈搏動情況，每1小時評估1次，及時發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)的改善情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。同時密切觀察抗凝溶栓治療的不良反應，如出血傾向，及時發(fā)現(xiàn)牙齦出血并報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，避免了嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學科協(xié)作良好：與醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士密切配合，做好術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理，確保了手術(shù)的順利進行及患者的安全。4.健康教育全面：針對患者的病情及基礎(chǔ)疾病，制定了個性化的健康教育計劃，涵蓋疾病知識、用藥指導、生活方式、患肢護理及定期復查等方面，提高了患者及家屬的自我護理能力和依從性。（二）護理不足1.疼痛管理的精細化程度有待提高：患者術(shù)后仍有輕微疼痛，雖然NRS評分在3分以下，但未及時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法（如音樂療法、放松訓練等）輔助緩解疼痛，疼痛管理方式較為單一。2.對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入：患者因擔心疾病預后出現(xiàn)焦慮情緒，雖然進行了心理溝通，但未采用標準化的心理評估工具（如焦慮自評x）對患者的焦慮程度進行量化評估，心理干預的針對性有待加強。3.康復指導的個性化不足：患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，康復指導中雖然涉及了飲食、運動等方面，但未根據(jù)患者的具體情況（如運動能力、飲食習慣）制定更詳細的個性化康復計劃，如具體的運動時間、強度、飲食食譜等。4.出院隨訪機制不夠完善：目前僅告知患者定期復查，但未建立出院后的隨訪制度，無法及時了解患者出院后的病情變化、用藥依從性及自我護理情況，不利于對患者進行持續(xù)的健康指導。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛管理方案：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，對于術(shù)后疼痛評分在2-3分的患者，除遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物外，可指導患者進行深呼吸、放松訓練，