斑塊型銀屑病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮、雙肘部紅斑，上覆銀白色鱗屑，伴輕微瘙癢，在外院診斷為“銀屑病”，間斷外用“糖皮質(zhì)激素軟膏”（具體不詳），癥狀時輕時重。1周前因勞累后上述癥狀加重，紅斑面積擴大，累及軀干、雙下肢，瘙癢明顯加劇，影響睡眠，遂來我院就診，門診以“斑塊型銀屑?。▁期）”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認家族中有類似疾病患者。育有1子，身體健康，家庭關系和睦，患者為公司職員，發(fā)病后因外觀改變出現(xiàn)焦慮情緒，擔心影響工作及社交。（二）入院身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面色略蒼白，呈慢性病容，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜評估：頭皮可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭發(fā)呈束狀分布；前額、耳后、頸部散在黃豆至蠶豆大小紅斑，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，再刮除薄膜可見點狀出血（Auspitz征陽性）。軀干、雙上肢（尤其肘部伸側）、雙下肢（膝部伸側為主）可見大片狀紅斑，直徑3-8-不等，部分融合成片，上覆厚層銀白色鱗屑，鱗屑附著緊密，刮除困難，部分皮損邊緣可見紅暈，周圍有衛(wèi)星狀分布的小皮損。雙側腋窩、腹gu溝等褶皺部位皮膚正常，無皮損累及。指甲未見點狀凹陷、甲分離等改變?？谇火つ?、眼結膜無異常。3.其他系統(tǒng)評估：頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例28%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。結果提示血常規(guī)基本正常，無感染及貧血跡象。2.血沉（ESR）：25mm/h，輕度升高，提示疾病處于活動期。3.C反應蛋白（CRP）：8.5mg/L，輕度升高，進一步提示炎癥反應存在。4.肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）28U/L，谷草轉氨酶（AST）25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)，提示肝腎功能良好。5.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，均正常。6.皮膚鏡檢查：皮損區(qū)可見分布均勻的點狀血管、環(huán)狀血管，部分區(qū)域可見白色鱗屑，符合斑塊型銀屑病的皮膚鏡表現(xiàn)。7.組織病理學檢查（外院既往結果）：表皮角化過度伴角化不全，顆粒層變薄或消失，棘層增厚，表皮突延長，真皮乳頭層毛細血管擴張、迂曲，周圍可見淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，符合銀屑病的病理特征。（四）心理社會評估患者因皮損廣泛，外觀改變明顯，擔心被他人歧視，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，情緒低落，沉默寡言，對治療缺乏信心。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，提示存在輕度焦慮?；颊呒覍賹ζ潢P心體貼，但對疾病的認知不足，擔心病情反復及治療效果?；颊吖ぷ鲉挝粚ζ洳∏橛兴私?，但患者擔心病情影響工作業(yè)績及同事關系，存在一定的社交回避心理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損與銀屑病導致皮膚紅斑、鱗屑、表皮角化異常有關。2.有感染的危險與皮膚屏障功能破壞、搔抓導致皮膚破損有關。3.焦慮與皮損外觀改變、疾病反復發(fā)作、擔心治療效果及影響生活質(zhì)量有關。4.睡眠形態(tài)紊亂與皮膚瘙癢劇烈有關。5.知識缺乏與對銀屑病的病因、治療方案、護理方法及預防復發(fā)知識不了解有關。6.自我形象紊亂與皮膚廣泛皮損影響外觀有關。（二）護理目標1.患者皮膚紅斑、鱗屑癥狀減輕，皮膚完整性逐漸恢復，無新的皮損出現(xiàn)，瘙癢癥狀緩解。2.患者住院期間無皮膚感染發(fā)生，皮膚破損處逐漸愈合。3.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到7-8小時，無因瘙癢導致的睡眠中斷。5.患者及家屬能掌握銀屑病的相關知識，包括病因、治療方法、護理要點及預防復發(fā)措施。6.患者能正確認識疾病，接受自身外觀改變，自我形象紊亂得到改善，愿意參與社交活動。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：皮膚完整性受損、睡眠形態(tài)紊亂，因患者瘙癢劇烈影響睡眠，且皮膚破損易導致感染，需優(yōu)先處理。2.次要護理問題：有感染的危險、焦慮、知識缺乏，在解決首要問題的基礎上逐步處理。3.長期護理問題：自我形象紊亂，需在患者病情好轉、情緒穩(wěn)定后持續(xù)關注與干預。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.皮膚清潔護理：指導患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免水溫過高刺激皮膚。洗澡時避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露，選擇溫和、無刺激的保濕沐浴產(chǎn)品。洗澡方式采用淋浴，避免搓澡、搔抓皮膚，洗澡時間控制在15-20分鐘內(nèi)。洗完澡后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。每日洗澡1次，對于頭皮皮損較多者，可在醫(yī)生指導下使用含酮康唑的洗發(fā)水洗頭，每周2-3次，洗頭時動作輕柔，避免用力搔抓頭皮。2.皮膚保濕護理：皮膚保濕是銀屑病護理的重要環(huán)節(jié)，能有效緩解皮膚干燥、瘙癢，修復皮膚屏障。指導患者在洗澡后30分鐘內(nèi)涂抹保濕劑，此時皮膚角質(zhì)層含水量較高，保濕效果最佳。選擇無香料、無酒精、無刺激的醫(yī)用保濕霜，如凡士林、尿素軟膏等。涂抹時采用輕柔的打圈方式，均勻涂抹于全身皮膚，尤其注意皮損部位及四肢末端。每日涂抹2-3次，對于干燥明顯的部位可適當增加涂抹次數(shù)。在更換衣物時，若發(fā)現(xiàn)保濕劑已被吸收，及時補充涂抹。3.皮損護理：對于大片狀紅斑、鱗屑皮損，遵醫(yī)囑外用藥物治療，如ka泊三醇軟膏、鹵米松乳膏（急性期短期使用）。外用藥物前，先將皮損處的鱗屑輕輕去除（避免強行剝離），以利于藥物吸收。涂抹藥物時，取適量藥膏均勻涂抹于皮損處，輕輕按摩1-2分鐘，促進藥物吸收。注意觀察用藥后皮膚反應，如出現(xiàn)紅腫、刺痛、瘙癢加劇等不良反應，及時告知醫(yī)生。對于頭皮皮損，將頭發(fā)分開，露出皮損區(qū)域，用棉簽蘸取藥物涂抹，避免藥物接觸眼睛、口腔等黏膜部位。4.瘙癢護理：瘙癢是銀屑病患者最常見的癥狀之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量。指導患者避免搔抓皮膚，搔抓可導致皮膚破損，加重皮損，誘發(fā)感染。當出現(xiàn)瘙癢時，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、看電影、與家人聊天等。也可使用冷毛巾濕敷瘙癢部位，每次10-15分鐘，每日2-3次，能有效緩解瘙癢癥狀。遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次，觀察藥物療效及不良反應，如嗜睡等，告知患者服藥期間避免從事高空作業(yè)、駕駛等危險工作。（二）用藥護理1.外用藥物護理：除上述皮損護理中提及的外用藥物使用方法外，還需注意藥物的使用順序和療程。急性期皮損炎癥明顯時，遵醫(yī)囑先使用鹵米松乳膏（強效糖皮質(zhì)激素），每日1次，連續(xù)使用不超過2周，待炎癥控制后逐漸過渡到ka泊三醇軟膏（維生素D3衍生物），每日2次。告知患者糖皮質(zhì)激素軟膏不宜長期、大面積使用，以免引起皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等不良反應。ka泊三醇軟膏使用時需注意避免接觸面部、腋窩、腹gu溝等皮膚褶皺部位，以免引起**局部刺激。2.口服藥物護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予阿維A膠囊口服，初始劑量為20mg/d，根據(jù)病情變化及患者耐受情況逐漸調(diào)整劑量。告知患者阿維A膠囊的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應，如口唇干燥、皮膚干燥脫屑、肝功能異常、血脂升高等。服藥期間指導患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以緩解口唇及皮膚干燥。定期監(jiān)測肝功能及血脂，入院后第3天、第7天各復查1次肝功能及血脂，結果均正常。告知患者服藥期間及停藥后2年內(nèi)需嚴格避孕，避免懷孕，因其具有致畸性。3.靜脈用藥護理：因患者血沉及C反應蛋白輕度升高，存在一定炎癥反應，遵醫(yī)囑給予丹參注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以改善微循環(huán)，減輕炎癥反應。靜脈輸液時選擇粗直、彈性好的血管，嚴格執(zhí)行無菌操作，調(diào)節(jié)輸液速度為40滴/分。輸液過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心、皮疹等不良反應，如有異常及時停止輸液并告知醫(yī)生。輸液完畢后正確按壓穿刺部位，防止皮下出血。（三）病情觀察1.皮損觀察：每日定時觀察患者皮損的部位、大小、形態(tài)、顏色、鱗屑厚度及有無新皮損出現(xiàn)。使用皮損面積和嚴重程度x（PASI）進行評估，入院時PASI評分為18分，入院后第3天評分為15分，第7天評分為12分，第14天評分為8分，提示皮損逐漸好轉。觀察過程中注意區(qū)分皮損是處于x期、穩(wěn)定期還是消退期，x期皮損顏色鮮紅，鱗屑增多，瘙癢明顯，需加強護理，避免刺激；穩(wěn)定期皮損顏色暗紅，鱗屑減少，無新皮損出現(xiàn)；消退期皮損顏色變淡，面積縮小，鱗屑基本消失。2.生命體征觀察：每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象?；颊咦≡浩陂g生命體征一直保持平穩(wěn)，無發(fā)熱情況。3.不良反應觀察：密切觀察口服及外用藥物的不良反應，如阿維A膠囊引起的口唇干燥、皮膚干燥，鹵米松乳膏引起的皮膚刺激等?；颊呖诜⒕SA膠囊后出現(xiàn)口唇輕度干燥，通過多飲水及涂抹潤唇膏后癥狀緩解；外用鹵米松乳膏后未出現(xiàn)明顯皮膚刺激反應。定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物對內(nèi)臟器官的影響，患者各項檢查指標均正常。4.感染跡象觀察：觀察皮膚有無破損、滲液、紅腫、疼痛等感染表現(xiàn)，尤其是搔抓后容易出現(xiàn)感染的部位。指導患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，如發(fā)現(xiàn)皮膚破損，及時用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏預防感染?；颊咦≡浩陂g皮膚無感染發(fā)生。（四）心理護理1.建立良好的護患關系：護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔憂。尊重患者的隱私，在進行皮膚護理時注意遮擋，避免患者感到尷尬。對患者的提問給予及時、詳細的解答，用溫和、鼓勵的語言給予患者心理支持，讓患者感受到關心和尊重，逐漸建立信任關系。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解銀屑病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，告知患者銀屑病是一種慢性、復發(fā)性疾病，但通過規(guī)范治療和護理可以有效控制病情，提高生活質(zhì)量。發(fā)放銀屑病健康教育手冊，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術語，避免患者因?qū)膊〔涣私舛a(chǎn)生恐懼和焦慮。3.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮情緒表示理解和接納。指導患者采用放松訓練的方法緩解焦慮，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松法等。每日指導患者進行2次深呼吸訓練，每次10-15分鐘，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復進行。通過放松訓練，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院后第7天SAS評分降至52分，第14天降至45分。4.社會支持系統(tǒng)調(diào)動：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。告知家屬患者的心理狀態(tài)對疾病恢復的重要性，指導家屬如何與患者溝通交流，幫助患者樹立信心。與患者工作單位聯(lián)系，說明患者的病情及治療情況，爭取單位的理解和支持，減輕患者的工作壓力。（五）睡眠護理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。避免病房內(nèi)噪音干擾，夜間護理操作盡量集中進行，動作輕柔，避免影響患者睡眠。2.睡前護理：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每日定時上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙、飲酒。睡前可溫水泡腳15-20分鐘，促進血液循環(huán)，緩解疲勞，有助于睡眠。指導患者進行睡前放松訓練，如聽舒緩的音樂、閱讀輕松的書籍等。3.瘙癢癥狀控制：如前所述，通過皮膚保濕、冷濕敷、口服抗組胺藥物等方法有效控制瘙癢癥狀，減少因瘙癢導致的睡眠中斷。患者入院后第3天瘙癢癥狀明顯緩解，夜間睡眠中斷次數(shù)減少；第7天夜間基本能連續(xù)睡眠6-7小時；第14天每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（六）飲食護理1.飲食指導：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充機體消耗，促進皮膚修復。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重皮膚炎癥反應。避免食用海鮮、羊肉等易致敏食物，以防誘發(fā)或加重病情。告知患者戒煙戒酒，煙酒會刺激皮膚，影響疾病恢復。2.飲食監(jiān)測：觀察患者飲食情況，有無食欲減退、惡心、嘔吐等不適。患者入院后食欲尚可，能遵醫(yī)囑進行飲食調(diào)整。定期監(jiān)測患者體重變化，入院時體重62kg，出院時體重63kg，體重略有增加，提示營養(yǎng)狀況良好。（七）生活指導1.休息與活動：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。根據(jù)患者的病情恢復情況，適當安排活動，如散步、太極拳等，適當?shù)幕顒涌梢栽鰪姍C體抵抗力，促進血液循環(huán)，但要避免劇烈運動，以免出汗過多刺激皮膚。患者入院后第5天開始每日下午在病房走廊散步30分鐘，無不適反應。2.皮膚保護：告知患者避免皮膚受到外傷、摩擦、壓力等刺激，穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。避免接觸刺激性化學物質(zhì)，如洗滌劑、染發(fā)劑等。外出時注意防曬，避免陽光暴曬皮膚，可使用防曬霜、戴帽子、打遮陽傘等。3.病情復發(fā)預防：告知患者銀屑病容易復發(fā)，誘發(fā)因素包括勞累、精神緊張、感染、外傷、飲食不當?shù)?。指導患者出院后保持良好的生活習慣，避免誘發(fā)因素。定期復查，遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)新的皮損或原有皮損加重，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化皮膚護理方案：針對患者皮損廣泛、瘙癢明顯的特點，制定了個性化的皮膚清潔、保濕、皮損護理及瘙癢護理方案。通過溫水洗澡、及時涂抹保濕劑、合理使用外用藥物等措施，有效緩解了患者的皮膚癥狀，促進了皮膚完整性的恢復?；颊呷朐簳rPASI評分為18分，出院時降至8分，皮膚紅斑、鱗屑明顯減少，瘙癢癥狀基本消失。2.綜合心理干預措施：采用建立良好護患關系、疾病知識宣教、情緒疏導、調(diào)動社會支持系統(tǒng)等綜合心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒?；颊呷朐簳rSAS評分為58分，出院時降至45分，能積極配合治療與護理，對疾病恢復充滿信心。3.多維度病情觀察：不僅觀察患者的皮損變化，還密切監(jiān)測生命體征、藥物不良反應、感染跡象等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施，確?；颊咧委煱踩；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)感染、藥物嚴重不良反應等并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了疾病知識宣教，但在宣教過程中，對于銀屑病的長期管理、復發(fā)預防的細節(jié)講解不夠深入，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹。例如，在指導患者使用阿維A膠囊時，對于藥物的致畸性及避孕措施的重要性強調(diào)不夠詳細，患者家屬對此仍存在一定的疑問。2.皮膚護理的細節(jié)操作不夠規(guī)范：在為患者進行皮膚護理時，部分護士對皮損處鱗屑的去除方法掌握不夠準確，存在強行剝離鱗屑的情況，增加了患者的疼痛感。在涂抹外用藥物時，藥物涂抹的均勻度和按摩時間不足，影響了藥物的吸收效果。3.心理護理的持續(xù)性不足：住院期間雖然對患者進行了心理干預，但在患者病情好轉后，對其心理狀態(tài)的關注有所減少，未能根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整心理護理方案。出院時未為患者制