ICS03.080.99

CCSA16

21

遼寧省地方標準

DB21/T4087—2025

養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防自傷他傷服務(wù)規(guī)范

Normsforselfinjuryandotherinjurypreventionservicesinelderly

careinstitutions

2025-01-07發(fā)布2025-02-07實施

遼寧省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB21/T4087—2025

目次

前言..................................................................................II

1范圍.................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.......................................................................1

3術(shù)語和定義...........................................................................1

4基本要求.............................................................................1

5評估.................................................................................1

5.1評估內(nèi)容.........................................................................1

5.2評估要求.........................................................................2

6預(yù)防措施.............................................................................2

6.1環(huán)境與設(shè)施設(shè)備設(shè)置...............................................................2

6.2自傷、他傷危險物品管理...........................................................2

6.3社會關(guān)系支持.....................................................................3

6.4情緒調(diào)節(jié).........................................................................3

6.5預(yù)防自傷、他傷教育...............................................................3

7風險管控措施.........................................................................3

7.1基礎(chǔ)管理措施.....................................................................3

7.2輕度自傷他傷風險管控措施.........................................................4

7.3中度自傷他傷風險管控措施.........................................................4

7.4重度自傷他傷風險管控措施.........................................................4

8應(yīng)急處置.............................................................................4

9評價與改進...........................................................................5

附錄A（資料性）自傷他傷風險評估表示例................................................6

I

DB21/T4087—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由遼寧省民政廳提出并歸口。

本文件起草單位：文喜（遼寧）養(yǎng)老服務(wù)有限公司、本溪市第一社會福利院、大連莊河市頤養(yǎng)服務(wù)

中心、大連椒金山養(yǎng)老服務(wù)中心、遼寧醫(yī)藥職業(yè)學院、中國醫(yī)科大學護理學院。

本文件主要起草人：崔英淑、丁天一、劉宇、袁磊、姜涌、楊榮華、張麗麗。

本文件發(fā)布實施后，任何單位和個人如有問題和意見建議，均可以通過來電和電函等方式進行反饋，

我們將及時答復(fù)并認真處理，根據(jù)實際情況依法進行評估和復(fù)審。

歸口管理部門通訊地址：遼寧省民政廳（遼寧省沈陽市青年大街260號），聯(lián)系電話

文件起草單位通訊地址：文喜（遼寧）養(yǎng)老服務(wù)有限公司（遼寧省沈陽市大東區(qū)善鄰路96-2號），

聯(lián)系電話

II

DB21/T4087—2025

養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防自傷他傷服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防老年人自傷、他傷服務(wù)的基本要求、評估、預(yù)防措施、風險管控措施、

應(yīng)急處置和評價與改進。

本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防老年人發(fā)生自傷、他傷服務(wù)的管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB38600-2019養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范

GB50763-2012無障礙設(shè)計規(guī)范

JGJ450-2018老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標準

MZ/T032-2012養(yǎng)老機構(gòu)安全管理

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

自傷Selfinjury

自己或授意他人對自身造成傷害的行為。

3.2

他傷Otherinjuries

對他人造成傷害的行為。

3.3

相關(guān)第三方Relevantthirdparty

老年人配偶、監(jiān)護人以及為老年人提供資金擔?；蛭写淼膫€人或組織。

[來源：GB38600——2019，3.1]

4基本要求

4.1應(yīng)建立科學、適用的老年人自傷、他傷風險評估制度，自傷、他傷應(yīng)急預(yù)案。

4.2開展預(yù)防自傷、他傷服務(wù)應(yīng)符合GB38600-2019和MZ/T032-2012的規(guī)定。

4.3無障礙設(shè)施應(yīng)符合GB50763-2012要求。

5評估

5.1評估內(nèi)容

1

DB21/T4087—2025

5.1.1老年人自傷、他傷風險評估內(nèi)容包括但不限于：

——自傷、他傷史評估；

——近期發(fā)生重大事件評估；

——社會公共關(guān)系評估；

——生活習慣評估；

——精神狀態(tài)評估；

——藥物使用評估；

——心理評估。

5.1.2環(huán)境風險因素評估內(nèi)容包括但不限于：

——窗戶未限制開放角度，自傷、他傷風險增加；

——鋒利生硬的銳角，自傷、他傷風險增加；

——敞開或未加保護裝置的電源，自傷他傷風險增加；

——具有可懸掛的橫梁，自傷、他傷風險增加；

——危險設(shè)備設(shè)施的使用，自傷、他傷風險增加；

——無尖銳物品使用管理，自傷、他傷風險增加；

——未加管理的消毒試劑或藥品，自傷、他傷風險增加

5.1.3其他風險因素評估內(nèi)容包括但不限于：

——護理人員技能不足，無法及時識別老年人風險，自傷他傷風險增加。

——無新入住適應(yīng)計劃，老年人無法適應(yīng)新環(huán)境，自傷他傷風險增加。

——門衛(wèi)管理松懈，危險人員進入養(yǎng)老機構(gòu)，他傷風險增加。

5.2評估要求

5.2.1老年人房間等私密空間環(huán)境評估和其他風險因素評估每季度至少開展1次，養(yǎng)老機構(gòu)公共環(huán)境

評估應(yīng)每年至少開展1次。

5.2.2自傷、他傷風險評估應(yīng)在老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)時開展首次評估，每半年至少對老年人進行1次

接續(xù)評估。

5.2.3老年人發(fā)生重大事件時或者精神發(fā)生變化應(yīng)即時開展風險評估。

5.2.4開展的自傷、他傷風險評估的評估人員應(yīng)由經(jīng)過老年人風險評估培訓、老年人能力評估、養(yǎng)老

護理員等相關(guān)培訓合格的評估師擔任。每次開展評估時應(yīng)至少由2名以上評估師組成評估組為老年人提

供給評估。

5.2.5養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)將自傷、他傷風險評估結(jié)果明確告知相關(guān)第三方。

6預(yù)防措施

6.1環(huán)境與設(shè)施設(shè)備設(shè)置

6.1.1養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)備設(shè)施具有生硬銳角的應(yīng)采取防護措施，如貼防撞條等。

6.1.2樓頂開放露臺的，應(yīng)做防護圍欄，圍欄高度宜高于1.5米。

6.1.3窗戶應(yīng)增加限制裝置，限制窗戶敞開角度，不宜超過45度。

6.1.4電源開關(guān)應(yīng)安裝安全防護裝置。

6.1.5老年人房間橫梁應(yīng)做密閉處理，保證無法懸掛繩子等物品。

6.1.6養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)環(huán)境和設(shè)備設(shè)施應(yīng)滿足GB50763-2012和JGJ450-2018的要求。

6.2自傷、他傷危險物品管理

2

DB21/T4087—2025

6.2.1養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)定期清查老年人物品，對于具有自傷、他傷風險的用具應(yīng)統(tǒng)一管理，并告知相關(guān)第

三方。

6.2.2養(yǎng)老機構(gòu)使用的消殺試劑、食品添加劑，應(yīng)由專人保管和使用，避免老年人接觸。

6.2.3老年人使用的處方類藥物應(yīng)安排專人進行統(tǒng)一的藥品管理。

6.3社會關(guān)系支持

6.3.1應(yīng)制定老年人家屬探訪計劃，建立老年人與家庭成員間的良性互動和生活支持，探訪方式可包

括：機構(gòu)探訪、視頻通話等。

6.3.2建立由老年人組成的同伴支持小組，鼓勵老年人相互分享生活、活動等經(jīng)驗，互相幫助，增強

老年人的歸屬感。

6.3.3建立老年人生日等特殊節(jié)日、紀念日陪伴，可邀請老年人家屬、朋友等老年人熟悉的社會關(guān)系

成員共同參加，增加老年人社交互動。

6.4情緒調(diào)節(jié)

6.4.1養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)安排工作人員與老年人建立持續(xù)的關(guān)注機制，定期與老年人進行觀察和交流，收集

老年人情緒、心理變化，建立安全、信任關(guān)系。

6.4.2應(yīng)根據(jù)老年人的興趣和能力，組織老年人參與娛樂活動。

6.4.3養(yǎng)老機構(gòu)可利用言語、寫作、繪畫等多樣化的方法鼓勵老年人通過言語或非言語的方式表達自

己的情緒和感受。

6.4.4宜設(shè)立情緒釋放空間，允許老年人在安全的環(huán)境中表達和釋放情緒壓力。

6.4.5老年人發(fā)現(xiàn)情緒變化時，服務(wù)人員可引導老年人進行深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等方式，排解老年人

的情緒變化。情緒波動過大的，應(yīng)及時就醫(yī)，并進行心理治療。

6.5預(yù)防自傷、他傷教育

6.5.1告知老年人及相關(guān)第三方自傷、他傷的危害性、嚴重性和可預(yù)防性。

6.5.2定期組織老年人及相關(guān)第三方開展預(yù)防自傷、他傷相關(guān)培訓，共同引導老年人重視自傷、他傷

防范措施。

6.5.3開展老年人漸進性肌肉放松、思想放松技巧培訓和訓練，如深呼吸、冥想等，提高老年人面對

壓力和情緒困擾的有效地自我調(diào)節(jié)能力。

6.5.4定期對老年人的家屬開展基本的心理輔導技巧學習，幫助家屬能在日常生活中給予老年人適當

的幫助和支持。

6.5.5每半年至少組織養(yǎng)老護理人員開展一次預(yù)防自傷、他傷相關(guān)培訓和應(yīng)急預(yù)案的演習。

7風險管控措施

7.1基礎(chǔ)管理措施

7.1.1制定新入住老年人環(huán)境適應(yīng)計劃，幫助新入住的老年人適應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)的環(huán)境，減少因環(huán)境變化

帶來的自傷、他傷風險。

7.1.2應(yīng)每年對老年人進行身體健康檢查。

7.1.3對于具有自傷、他傷風險的老年人應(yīng)在老年人床旁設(shè)置風險標識。

7.1.4應(yīng)增加具有自傷、他傷風險的老年人查房的頻率，嚴密監(jiān)護，觀察老年人心理、精神情況。

7.1.5應(yīng)加強門衛(wèi)管理，禁止與老年人生活無關(guān)的人員進入養(yǎng)老機構(gòu)。

7.1.6應(yīng)建立老年人自傷、他傷風險檔案，記錄預(yù)防的過程，包括但不限于：

3

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——自傷、他傷風險評估記錄；

——老年人物品、食品清查記錄；

——老年人自傷、他傷事件處置記錄。

7.2輕度自傷他傷風險管控措施

具有輕度自傷他傷風險的老年人應(yīng)根據(jù)老年人實際情況采取本文件第6章預(yù)防措施對老年人自傷

他傷風險進行管控。

7.3中度自傷他傷風險管控措施

7.3.1具有中度自傷他傷風險老年人應(yīng)安排單人房間入住。

7.3.2應(yīng)安排護理人員每半小時至少查房1次，查看老年人精神情況，發(fā)現(xiàn)意外應(yīng)及時啟動應(yīng)急預(yù)案。

7.3.3應(yīng)提供心理支持服務(wù)，對老年人自傷他傷傾向進行心理干預(yù)，提供的心理支持服務(wù)包括但不限

于：

——心理咨詢；

——危機干預(yù)；

——精神慰藉。

7.3.4對于由于疾病引起的中度自傷或他傷風險，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)支持，積極治療老年人的

身體疾病，提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于：

——日常查房；

——病情相關(guān)指標檢測；

——病情檢查；

——疾病治療；

——用藥管理；

——指導護理服務(wù)。

7.4重度自傷他傷風險管控措施

7.4.1應(yīng)對具有重度自傷他傷風險的老年人進行隔離，生活空間應(yīng)與普通老年人生活空間不交叉。

7.4.2應(yīng)安排專人陪護或?qū)⒗夏耆酥糜诠ぷ魅藛T視線內(nèi)，發(fā)生自傷或他傷事件應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案，對老

年人進行救治。

7.4.3自傷或他傷傾向嚴重的老年人，根據(jù)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定及醫(yī)囑，并應(yīng)征詢相關(guān)第三方同意，合

理使用安全約束用具。

7.4.4對于重度自傷他傷老年人，應(yīng)建立由心理咨詢師、社工師、醫(yī)生、護士、養(yǎng)老護理員和相關(guān)第

三方組成風險防控小組，制定干預(yù)計劃，對老年人自傷他傷風險進行危機干預(yù)。

7.4.5以上措施未見明顯效果的，應(yīng)建議相關(guān)第三方及時送老年人就醫(yī)治療。

8應(yīng)急處置

8.1養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急處置流程，并對養(yǎng)老院的工作人員進行培訓，提高應(yīng)急處置

能力。應(yīng)急預(yù)案的制定應(yīng)包括但不限于以下方面內(nèi)容：

——組織機構(gòu)和人員配置；針對自傷他傷事件風險結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)情況，合理建立組織機構(gòu)，明確相

關(guān)人員，細化工作職責。

——應(yīng)急處理流程；針對可能發(fā)生的自傷他傷事件制定應(yīng)急處置流程。對于自傷或他傷的行為，應(yīng)

急處置人員需要迅速采取措施，組織力量進行救治、送醫(yī)或根據(jù)需要求助外部醫(yī)療救援，撥打120等。

4

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——應(yīng)急物資保障：在應(yīng)急預(yù)案中，需要規(guī)定應(yīng)急物資的種類和數(shù)量，及時調(diào)度第一時間安排救援。

8.2自傷他傷基本應(yīng)急流程見圖1

圖1自傷他傷基本應(yīng)急流程圖

9評價與改進

9.1養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)定期對自傷、他傷風險檔案和自傷、他傷事件進行匯總，分析老年人發(fā)生的原因、危

險因素、安全隱患，改進防范措施。

9.2針對服務(wù)和評價中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改、排除。

5

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A

A

附錄A

（資料性）

自傷他傷風險評估表示例

自傷他傷風險評估表示例見表A.1。

表A.1自傷他傷風險評估表

項目聞訊/觀察對對象評分標準得分

是否為單身或離異或喪偶獨居？問詢老年人。是=1，否=0。

近期是否有親人或重要朋友去世？問詢老年人。是=3，否=0。

近期是否發(fā)生負面生活事件？問詢老年人。是=1，否=0。

是否出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失或愉快感缺乏？問詢老年人。是=3，否=0。

是否有被害妄想或有被害內(nèi)容的幻聽？問詢老年人。是=1，否=0。

言語是否流露自傷意圖？觀察老年人。是=1，否=0。

人際和社會功能是否退縮？詢問老年人。是=1，否=0。

是否容易與他人發(fā)生激烈的肢體沖突？問詢相關(guān)第三方或護理人員。是=1，否=0。

是否有飲酒史或酗酒？問詢相關(guān)第三方或護理人員。是=1，否=0。

是否患晚期疾??？問詢相關(guān)第三方或護理人員。是=1，否=0。

是否具有精神疾病或患精神疾病史？問詢相關(guān)第三方或護理人員。是=1，否=0。

是否有絕望感？問詢相關(guān)第三方或護理人員。是=3，否=0。

是否有自傷或者他傷史？