人工心臟起搏器植入術(shù)后患者應(yīng)對方式現(xiàn)狀及影響因素研究【摘要】目的：心臟起搏器已用于臨床，能降低死亡率，心律失常癥狀好轉(zhuǎn)，延長了病人的生命，這幾個方面所起的作用是極為重要的。對病人安裝起搏器之前的生活質(zhì)量進行調(diào)查，觀察病人裝用起搏器情況，生活質(zhì)量出現(xiàn)了變化，討論了病人安裝起搏器后生活質(zhì)量影響因素，為以后病人進行起搏器植入術(shù)后提供了整體護理及治療，具有一定的借鑒及參考作用。方法：本文對A市三家三級醫(yī)院196例行起搏器植入的病人進行了調(diào)查，采取自身前，后對照的方式，采用SF-36調(diào)查表和一般情況調(diào)查表，對196例行起搏器植入術(shù)的病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況進行了調(diào)查。對計量資料進行t檢驗、計數(shù)資料用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述、采用多元逐步回歸分析方法、和單因素分析。結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)：起搏器植入患者術(shù)后SF-36維度評分較手術(shù)前顯著增高（P<0.05）。然后基于此進行多元線性回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)病人不同信息（月收入、文化、性別、心功能狀況、年齡、婚姻狀況、植入起搏器種類等）都會影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)論：為此，我們在對起搏器植入術(shù)后病人進行護理時。首先，我們需要采取專業(yè)化的護理方式，提出合理的康復(fù)指導建議，對術(shù)后常見的并發(fā)癥進行及時的觀察和防治，切實保證病人的安全。其次，要加強對病人心理狀態(tài)層面的護理，消除病人的焦慮、害怕以及無助感，有助于病人在心理上盡早接受植入體內(nèi)起搏器。最后，做好病人的生活護理工作，增進病人的舒適和尊嚴。關(guān)鍵詞：心臟起搏器；應(yīng)對方式；影響因素隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟起搏器功能越來越完善，也逐漸在臨床得到了普及，能降低死亡率，心律失常癥狀好轉(zhuǎn)，延長了病人的生命，這幾個方面所起的作用是極為重要的。起初為處理緩慢心律失常，最開始給病人安裝心臟起搏器的目的主要是解決心臟起搏問題。到后來隨著心臟自動復(fù)律除顫器的誕生，心律失常屬快速型者亦可處理，包括心房顫動的處理；心臟起搏和再同步化治療亦逐步在臨床上得到運用，適用于終末期心力衰竭患者心功能的改善，慢慢被更多病人所認識和接受。目前世界上有約數(shù)百萬人進行起搏治療。近年來國內(nèi)置入心臟起搏器者亦與日俱增。隨著醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，心臟起搏器類型也不斷更新。自從具有生理特性的起搏器出現(xiàn)以來，人們很快就意識到了這一點。植入患者的人工起搏器逐漸變成生理起搏器。隨著社會和醫(yī)療模式的變化，人們不僅根據(jù)身體狀況評估患者，還根據(jù)身體、心理、社會和精神方面進行評估。隨著越來越多的患者接受心臟起搏器治療，有必要了解接受心臟起搏器植入的患者的生活質(zhì)量?；诖吮狙芯窟€為未來的起搏治療患者的醫(yī)療護理工作提供了重要的參考價值和意義。1對象和方法1.1研究對象本研究包括7名患者基本數(shù)據(jù)和36個簡單的健康問卷（SF-36）。七名患者的基本數(shù)據(jù)包括年齡、性別、教育水平、月收入、婚姻狀況、手術(shù)前心臟功能和起搏器類型。SF-36由36個項目和9個方面組成，共16個統(tǒng)計分析變量。根據(jù)KendaliM（1975）推薦的標準，樣本量為320個，變量數(shù)量是20倍。本項研究具有比較強的專業(yè)性，引用Sudman的建議，例如正式考試需要多少樣本，合適樣本的平均數(shù)量約為150-300個。對調(diào)查客觀條件的全面審查所依據(jù)的假設(shè)是，正式調(diào)查表的樣本約為200份。1.2研究方法研究時段為2022年1月至2022年12月間，在A市三家三級醫(yī)院置入永久型起搏器者，共有204位病人達到納入標準，分別于病人行起搏器植入前后的1月份，對病人的生活質(zhì)量作了調(diào)查，術(shù)前發(fā)放調(diào)查問卷204份，回收率100%；在手術(shù)后一個月進行第2次考察，隨訪204例，失訪8例，失訪可能是由于聯(lián)系方式改變，或者手機重復(fù)沒人接，回收問卷196份，回收率96.08%。有效問卷總數(shù)196份，最后196名的病人參與了這項研究。1.3調(diào)查工具1.3.1一般資料調(diào)查表該表是由研究人員在閱讀文獻之后編制而成，調(diào)查包括一般人口特征、既往病史、起搏器類型、當前有何不適感和可能原因等。然后，我們總結(jié)并糾正了各領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?。然后，我們?0名植入心臟起搏器的患者進行了初步研究。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題和結(jié)論，我們再次征求專家意見，并改進了問卷。最后，我們發(fā)現(xiàn)問卷是積極的。一般數(shù)據(jù)問卷包含幾個顯著影響起搏器植入的因素，包括導致不適的重要因素、起搏器植入時間、類型、起搏方式、患者狀況、收入、婚姻狀況、年齡。1.3.2SF-36健康狀況調(diào)查表SF-36是波士頓衛(wèi)生研究所開發(fā)的一種簡明健康測量量表，由36條和9個方面組成，即：10條生理機能、4條生理功能、3條情緒功能、2條社會功能、2條身痛、5條精神健康、4條精力旺盛、5條整體健康和1條健康變化。該研究采用中山醫(yī)科大學承擔翻譯工作的SF-36健康調(diào)查問卷中文版，該中文版量表的信度和效度已由張代民等人確定，本中文版SF-36各個維度Cronbach系數(shù)為0.754-0.872，分半信度的相關(guān)系數(shù)為0.85，每個條目的估計值和測量值之間的相關(guān)系數(shù)超過0.60。用此表進行調(diào)查之后，首先要把各個工程處理好，將其正向化并根據(jù)各個項目進行逐一評分，然后，SF-36根據(jù)常數(shù)積分變換公式進行變換。計算方法：（實際初得分-最低理論初得分）除以（該理論最高初得分-最低理論初得分），再乘以100，轉(zhuǎn)換成標準積分。經(jīng)SF-36總分換算后，得100分，其標準積分分值越大，病人生活質(zhì)量越好。1.4資料收集A市的三家三級醫(yī)院，每個醫(yī)院都訓練了兩名調(diào)查員，共有6名調(diào)查員接受了培訓。研究人員最重要的培訓和調(diào)查程序之一是獲得受試者的知情同意，然后重新發(fā)布問卷。這項研究采用了商定的準則。問卷在現(xiàn)場分發(fā)，當患者填寫問卷時，他會在現(xiàn)場收集問卷。確認了研究人員代替患者填寫問卷的案例和做法，并回收了問卷結(jié)果。術(shù)前解釋起搏器植入病人相關(guān)知識，填寫SF-36和一般問卷并創(chuàng)建個人檔案；手術(shù)后，植入心臟起搏器的患者應(yīng)獲得健康教育指南，說明植入心臟起搏器的時間、類型和節(jié)奏。告訴患者手術(shù)一個月后回到醫(yī)院檢查心率功能，詢問患者身體狀況、情緒、營養(yǎng)、研究和工作、睡眠、溝通、家庭生活、是否有心悸、胸悶、心絞痛、疲勞、呼吸短促等不適，以及上述病癥發(fā)生后的休息和活動狀態(tài)，等等，調(diào)查員在對病人進行采訪之后，對其心功能狀況進行評判，并記錄在案，指導患者再次填寫SF-36調(diào)查表。1.5統(tǒng)計學處理本研究是一項橫斷面的研究，采用自身前，后對照，比較研究起搏器置入前，后病人生活質(zhì)量。把數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0統(tǒng)計軟件中，在構(gòu)建數(shù)據(jù)庫之后對數(shù)據(jù)進行了分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比來表示，計量資料以“均數(shù)為±標準差”來表達，為了比較差異，使用了線性回歸分析、數(shù)據(jù)匹配測試t、單因子方差分析和其他被認為具有統(tǒng)計學意義的統(tǒng)計分析方法（雙側(cè)P<0.05）。使用分量的比例和頻率來表達患者的一般信息。單變量變異分析用于證明患者的生活質(zhì)量與植入后的生活質(zhì)量之間的相關(guān)性。多元逐步回歸用于分析患者的年齡、婚姻狀況、心功能分級、起搏器植入類型和植入前的生活質(zhì)量。1.5.1患者人口學方面的資料所收集的所有患者人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)都是可能影響起搏器植入后患者生活質(zhì)量的因素，包括婚姻狀況、教育水平、性別、年齡、經(jīng)濟狀況和其他疾病，以及單個患者的人口結(jié)構(gòu)，如表1所示。表1患者人口學基礎(chǔ)資料人口學特征構(gòu)成例數(shù)構(gòu)成比(%)性別男10151.53女9548.47年齡(歲)>702914.8060-695025.5150-596533.16<505226.53文化程度本科63.06大專3919.90中專4020.41高中2814.29初中6834.69小學157.65月收入(元)>3000136.632000-30005628.571000-20009347.45<10003417.35婚姻狀況喪偶3919.90已婚15478.57未婚31.531.5.2臨床資料包括起搏器類型（ICD、DDDR、DDD、SSIR、SSI等），及術(shù)前和術(shù)后心功能狀態(tài)（NYHA分級），在196名患者中，50人有暈厥或阿斯伯格綜合征的病史。196名患者植入起搏器的心臟功能指標見表2，表3顯示196名患者植入起搏器的類型。表2起搏器植入術(shù)患者心功能狀況心功能分級術(shù)前占比術(shù)后占比I級5729.08%6533.16%Ⅱ級7839.80%8744.39%III級及以上6131.12%4422.45%表3起搏器植入術(shù)患者起搏器類型構(gòu)成比例起搏器類型例數(shù)占比(%)(雙腔)頻率自適應(yīng)型房室起搏器(DDDR)168.16(雙腔)心房心室起搏器(DDD)12161.73(單腔)頻率自適應(yīng)型心室起搏器(VVIR)63.06(單腔)心室起搏器(VVI)5327.041.5.3患者起搏器植入術(shù)后1個月與術(shù)前生活質(zhì)量比較患者置入起搏器前，后SF-36評分對比，病人整體健康由手術(shù)前之32.55±17.89改善至手術(shù)后之65.06±19.19，各評分都有了不同幅度的上升。如表4所示。表4患者起搏器植入前后SF-36得分比較(n=96，)條目手術(shù)前術(shù)后1個月tp精力54.82±20.7379.13±12.8911.6980.009精神健康69.89±19.3582.36±15.235.0170.021情感職能54.65±24.4183.31±21.7911.3180.009軀體疼痛41.03±19.2191.86±13.1821.3370.000社會功能49.61±20.1586.51±16.6717.0150.003生理職能18.78±15.2866.35±24.8724.5560.000生理功能56.61±11.4379.65±9.7616.3150.005總體健康32.55±17.8965.06±19.1912.0460.008健康變化50.15±12.1871.26±10.1915.3720.006從表4中可以看到在手術(shù)后一個月植入起搏器的病人SF-36評分與手術(shù)前的評分比較，SF-36里有9個評分在手術(shù)后1月份都比手術(shù)前高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2結(jié)果2.1性別的影響101例男性患者患者起搏器植入術(shù)后SF-36總評分為65.63±17.35，95例男性患者患者起搏器植入術(shù)后SF-36總評分為68.75±18.37。具體情況見表5。表5起搏器植入術(shù)后SF-36評分不同性別患者之間的差異（）性別例數(shù)tp男10165.63±17.350.7960.412女9568.75±18.37從表5中可以看出，起搏器植入術(shù)后病人SF-36評分各性別間無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2.2年齡的影響年齡小于50歲者共52人，起搏器植入術(shù)SF-36總評分68.68±18.53分（）；50-59歲患者65例，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為60.48±19.65（）；60-69歲患者50例，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為55.61±18.38（）；70歲患者29例，起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為48.35±11.26（）。具體情況見表6。表6患者起搏器植入術(shù)后SF-36評分不同年齡之間的差異（）年齡例數(shù)Fp<505268.68±18.533.1510.03850-596560.48±19.6560-695055.61±18.38≥702948.35±11.26從表6中可以看出起搏器植入術(shù)后SF-36評分各年齡組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表7患者起搏器植入術(shù)后SF-36評分不同年齡段的兩兩比較年齡分組(I)年齡分組(J)均值差(I-J)p<5050-598.260.00160-6913.230.000≥7020.510.00050-59<50-8.280.00160-694.910.002≥7012.210.00060-69<50-13.160.00050-59-4.810.002≥707.360.001≥70<50-20.430.00050-59-12.210.00060-69-7.390.001從表7中可以看出，兩組的對比表明，患者在不同年齡段間的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明被選作起搏器植入患者在不同年齡數(shù)量具有可比性。2.3文化程度的影響小學文化病人15人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為55.93±17.75（）；初中文化病人68人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為63.15±20.83（）；高中文化病人28人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為71.31±18.17（）；中專文化40人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為67.75±15.17（）；大專文化病人39人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為63.09±19.18（）；本科文化6人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為73.65±19.21（）。具體情況見表8。表8起搏器植入術(shù)后患者SF-36評分不同文化程度之間的差異（）文化程度例數(shù)ED小學1555.93±17.751.0130.421初中6863.15±20.83高中2871.31±18.17中專4067.75±15.17大專3963.09±19.18本科673.65±19.21從表8中可以看出起搏器植入術(shù)后病人SF-36總分隨文化程度的變化沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2.4經(jīng)濟狀況的影響月工資低于1000元者34人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為59.95±19.58（）；月入1000-2000元者93人，起搏器植入術(shù)SF-36總評分63.23±18.12分（）；月入2000-3000元者56人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為67.35±16.71（）；月入3000元者13人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為72.86±15.51（）。具體情況見表9。表9起搏器植入術(shù)后SF-36總分患者不同月收入之間的差異（）月收入(元)例數(shù)Fp<10003459.95±19.582.4230.0871000-20009363.23±18.122000-30005667.35±16.71>30001372.86±15.51從表9中可以看出起搏器植入術(shù)后SF-36總分在不同月收入患者間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2.5婚姻狀況的影響3例未婚患者心臟起搏器植入術(shù)后SF-36的一般健康評分為65.31±18.19（）；154例已婚患者心臟起搏器植入術(shù)后SF-36的一般健康評分為71.15±18.46（）；39例喪偶患者心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總體健康評分為56.75±21.93（）。具體情況見表10。表10起搏器植入術(shù)后SF-36總分不同婚姻狀況患者之間的差異（）婚姻狀況例數(shù)Fp未婚365.31±18.193.4180.03已婚15471.15±18.46喪偶3956.75±21.93表11不同婚姻狀況患者起搏器植入術(shù)后SF-36評分兩兩比較婚姻狀況(I)婚姻狀況(J)均值差(I-J)p未婚已婚-5.760.009喪偶8.570.011已婚未婚5.760.007喪偶14.350.003喪偶未婚-8.580.012已婚-14.410.003從表10中可以看出，不同婚姻狀況下起搏器植入術(shù)SF-36總分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從表11中可以看出，病人的婚姻狀況不同，兩組之間的對比差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2.6心功能狀況的影響196名病人中，65例術(shù)后心功能I級，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為87.13±1.19（）；心功能II級患者87例，起搏器植入術(shù)SF-36總評分80.12±1.03（）；心功能III級以上44人，心臟起搏器植入術(shù)后SF-36總評分分為69.93±1.05（）。具體情況見表12。表12起搏器植入術(shù)后SF-36總分不同心功能狀況患者之間差異（）心功能例數(shù)FpI級6587.13±1.193.8690.021II級8780.12±1.03III級及以上4469.93±1.05表13起搏器植入術(shù)后SF-36評分患者不同心功能狀況之間的兩兩比較心功能(I)心功能(J)均值差(I-J)PI級II級6.960.018III級及以上17.150.001II級I級-6.960.017III級及以上10.130.008III級及以上I級-17.130.001II級-10.170.007從表12中可以看出起搏器植入術(shù)中不同心功能分級患者SF-36總分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從表13中可以看出起搏器植入術(shù)后病人SF-36總分不同心功能狀況兩組對比后差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3討論以生活質(zhì)量作為健康評價手段，已經(jīng)伴隨著醫(yī)療理念和醫(yī)學模式發(fā)生了改變，得到了更廣泛的認可。目前對于起搏器植入術(shù)中病人生活質(zhì)量進行了研究，國內(nèi)外常限于僅進行術(shù)后病人生存狀態(tài)的調(diào)查，但缺乏對起搏器植入后關(guān)系到病人生活質(zhì)量的多種影響因素進行系統(tǒng)，綜合地分析和研究。針對心血管疾病病人生活質(zhì)量進行了研究，以心力衰竭為主、心肌梗死，心絞痛等疾病的研究相對集中，但心臟起搏器植入后，改善患者臨床生理功能的研究相對很少。在這項研究中，SF-36測試了196名心臟起搏器植入前后患者的生活質(zhì)量，研究了手術(shù)后患者生活質(zhì)量的變化，并分析了各種因素對患者生活質(zhì)量的影響。由于性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟收入等因素不會因患者活動而改變，這些因素對生活質(zhì)量的影響不會因患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量而改變，因此評估將集中在安裝永久起搏器后的一個月內(nèi)，研究影響心臟起搏器植入患者生活質(zhì)量的因素，對以后植入起搏器病人更好的進行整體治療和護理給出了一些建議和借鑒。3.1患者植入起搏器前后生活質(zhì)量比較本研究采用SF-36量表，在病人接受起搏器植入術(shù)一個月后和術(shù)前，就病人生活質(zhì)量進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果清晰可見，從心理功能、軀體功能、生活狀態(tài)、社會功能和其他方面病人的生活質(zhì)量評分在手術(shù)后較手術(shù)前顯著改善，健康變化由手術(shù)前50.15±12.18增加至手術(shù)后71.26±10.19，精力由手術(shù)前54.82±20.73增加至手術(shù)后79.13±12.89，心理健康水平由術(shù)前的69.89±19.35提高到術(shù)后的82.36±15.23，軀體疼痛從術(shù)前41.03±19.21增加至術(shù)后91.86±13.18，社會功能由手術(shù)前49.61±20.15改善為手術(shù)后86.51±16.67，情感職能由手術(shù)前54.65±24.41增加至手術(shù)后83.31±21.79，生理職能由手術(shù)前之18.78±15.28增加至手術(shù)后之66.35±24.87，生理功能由手術(shù)前56.61±11.43增加至手術(shù)后79.65±9.76。本項研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后的一個月內(nèi)和手術(shù)前比較，植入起搏器后病人生活質(zhì)量得到改善，這也符合梅柏強這樣認為，究其原因，大概是：（1）起搏器置入后，可使血流動力學狀態(tài)得到改善，從而使患者的癥狀得到改善，立即結(jié)束病人心臟的異常電活動，能夠讓病人生活質(zhì)量得到改善；（2）病人置入起搏器后，不僅使軀體癥狀得以消除，并顯著改善他們的抑郁情況、焦慮和其他不良情緒，病人再也不象手術(shù)前那樣害怕突然發(fā)生惡性心律失常，從而造成死亡，消除恐懼感，病人治療滿意度相應(yīng)增加；（3）起搏器植入術(shù)，改善病人的生活質(zhì)量，這和手術(shù)的特點有一定的關(guān)系，永久性起搏器置入手術(shù)的創(chuàng)傷很小，病人康復(fù)迅速，每次治療時間可長，血流動力學狀態(tài)平穩(wěn)，手術(shù)后，特別是心理社會因素對精力，精神健康有較大影響、社會功能和其他組成生活質(zhì)量的因素方面都有提高。當藥物治療的療效不佳或者是無效，病人常受心律失常威脅，起搏器植入手術(shù)為主要可選療法，它能改善癥狀，從而提高了客觀生理指標，使得病人的生存時間顯著增加。改善病人生活質(zhì)量勢在必行，改善癥狀常起決定作用。3.2影響患者起搏器植入術(shù)后應(yīng)對方式的因素本研究結(jié)果表明，除本身的疾病及手術(shù)并發(fā)癥外，手術(shù)后病人植入起搏器的種類，婚姻狀況、心功能狀況、年齡等是影響起搏器植入術(shù)后病人生活質(zhì)量的主要原因?；橐鰻顩r和年齡通常被視為共同因素?；颊?，特別是老年人的生活質(zhì)量往往嚴重惡化。這不僅可以在起搏器植入后觀察到，也可以在一般人群和冠狀動脈心臟病患者中觀察到。