長期血液透析患者的相關(guān)臨床護理

尿毒癥的定義

指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段時，由于代謝積蓄和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀稱為尿毒癥。血液透析的適應(yīng)癥1急性腎功能衰竭的透析指征：a無尿2天或少尿4天，伴高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。b血鉀≥6.5mmol/L.c二氧化碳結(jié)合力≤13mmol/L；血PH≤7.25.d血尿素氮＞21.4mmol/L，血肌酐＞442μmol/Le有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。2慢性腎衰竭的透析指征：a:經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟者。血尿素氮＞28.6mmol/L，血肌酐＞707.2μmol/L或肌酐清除率<10ml/min;嚴重的代謝性酸中毒；高度浮腫或伴有肺水腫；水鈉潴留性高血壓；腎性貧血、心包積液。b:腎移植前準(zhǔn)備腎移植后急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致腎衰竭或慢性排斥反應(yīng)致導(dǎo)致腎衰竭或慢性排斥反應(yīng)致移植腎功能失調(diào)，需透析治療維持。3藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒時，經(jīng)一般解毒療法無效或毒物損傷腎臟導(dǎo)致急性腎功能衰竭時，應(yīng)開始透析治療。在透析治療之前，應(yīng)了解藥物或毒物的相對分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合率、體內(nèi)分布容積、脂溶性還是水溶性以及透析清除率，以決定選擇血液透析、腹膜透析、血液灌注或血漿置換等。4嚴重的水鈉潴留如慢性心功能不全、肝硬化、腹水回輸、腎病綜合征等。5

電解質(zhì)紊亂如高血鉀癥、高血鈣、高血鈉或低血鈉。6其他如高膽紅素癥、高尿酸血癥等?；颊呤状涡畔?1床患者男性，沈建，49歲，已婚，于2014年08月04日入院，尿毒癥

腎性高血壓

腎性貧血（中度）主訴：尿少浮腫7余年，加重伴胸悶不適2天。查體：T：36.5P：78次/分R：20次/分BP：165/89mmHg

營養(yǎng)中等，輕度貧血貌，腎性病容。

病因與發(fā)病機制常見的病因依次為原發(fā)性慢性腎炎、梗阻性腎?。ㄈ缒蚵方Y(jié)石）T2DM腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。慢性腎衰竭主要是因腎實質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的腎單位破壞，健存的腎單位發(fā)生失代償肥大，增加工作量以維持機體的正常需要；如破壞腎單位的情況繼續(xù)進行，健存的腎單位越來越少，到了不能達到人體代謝的最低要求時，就發(fā)生腎衰竭。2025/11/5主要臨床表現(xiàn)

最早出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：胃腸道表現(xiàn)食欲不振、消化不良；心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心包炎；造血系統(tǒng)癥狀：貧血及出血傾向；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)；神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)；皮膚表現(xiàn)；腎性骨營養(yǎng)不良癥（簡稱：腎性骨?。粌?nèi)分泌失調(diào)；水、電解質(zhì)和酸堿失衡：無尿或少尿期出現(xiàn)嚴重高血鉀癥等；并發(fā)感染；護理評估一現(xiàn)病史二健康史三身體狀況2025/11/5現(xiàn)病史患者于7年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、浮腫，尤其以眼瞼及雙下肢明顯，全身乏力，尿量較前明顯減少，到長沙市三醫(yī)院就診，診斷為尿毒癥，予血液透析治療，每周兩至三次，尿量進一步減少。于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適，以前胸部為陣發(fā)性、活動后明顯、休息片刻后好轉(zhuǎn)，在家未做特殊處理，癥狀無緩解，為求診來我院，門診擬“尿毒癥”收住入院進一步診療。

患者起病來精神食納欠佳，大便正常，基本無尿，睡眠尚可，勞動耐量明顯減退。健康史

既往身體一般，有腎性高血壓及腎性貧血病史，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史、食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。生于湖南省長沙市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，有飲酒史數(shù)年，平均1兩/日，未戒酒，但已明顯減少飲酒量,吸煙史20余年，10余支左右/日。身體狀況

2025/11/5輔助檢查內(nèi)容血常規(guī)：紅細胞（3.2910-12/L)血小板（0.1410-12/L)血紅蛋白（95.00g/L）腎功能：尿素氮UREA28.1mmol/L↑

肌酐CREA1611.60umol/L↑尿酸UA592umol/L↑電解質(zhì)：血鉀5.91mmol/L↑空腹血糖：6.67mmol/L稍偏高血脂：甘油三酯TG3.08mmol/L↑PTH43.7Pmmol/L↑腦納肽1397pg/ml偏高尿毒癥的主要治療方法根據(jù)患者的病情程度，可選擇不同的治療方法，1.通過配型腎移植，2.腹膜透析治療，3.維持性血液透析治療，這也是現(xiàn)如今最常用的治療方法，血液透析是通過建立體外循環(huán)，將患者血液內(nèi)蓄積的大量水分和代謝物排出體外。2025/11/5

護理診斷及合作性問題體液過多營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險活動無耐力體液過多與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)診斷依據(jù)：1》水腫，血容量過多；2》血壓增高，心力衰竭；護理目標(biāo)：水腫減輕或消退，腎功能改善護理措施：控制每日進水量，每周規(guī)律透析，正確計算干體重，透析期間體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1㎏，以取得較好的透析質(zhì)量。2025/11/5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與氮質(zhì)血癥有關(guān)診斷依據(jù)：1》食欲不振，胃腸道表現(xiàn)；2》血紅蛋白降低，血漿蛋白降低；3》控制蛋白質(zhì)攝入；護理目標(biāo)：能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。護理措施：給予高熱量、富含維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白易消化飲食如雞蛋、牛奶、瘦肉等。低鈉、低鉀飲食，避免進食高鉀食物，以防高鉀血癥，保證每日蛋白質(zhì)攝入量1.0~2.0g/kg盡量在透析過程中避免血液的損失，在日常生活中盡量避免機體損傷，減少出血量，都吃含鐵豐富的物質(zhì)，但不能吃動物內(nèi)臟。2025/11/5有感染的危險與貧血、機體抵抗力下降有關(guān)診斷依據(jù)：有下列危險因素存在：1》血紅蛋白降低，血漿蛋白降低；2》食欲不振，致營養(yǎng)攝入不足；3》機體免疫功能低下、白細胞異常。護理目標(biāo)：知道引起感染的危險因素和預(yù)防感染的措施，無感染的發(fā)生。護理措施：最重要的是做好動靜脈內(nèi)瘺的保護，嚴格執(zhí)行無菌操作，按照規(guī)范為患者上、下機，進行規(guī)律的血液透析治療，減少體內(nèi)蓄積的水分和毒素。2025/11/5

活動無耐力與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)診斷依據(jù)：活動時出現(xiàn)疲勞感或胸痛、呼吸困難、頭暈等；護理目標(biāo)：活動耐力增強。護理措施：提供安靜、清潔的病區(qū)休息環(huán)境；護理操作有計劃地進行，盡量不要干擾病人休息，協(xié)助病人做好各項生活護理，避免過度勞累，以減輕腎臟負擔(dān)；根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理安排活動，活動時以不出現(xiàn)疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈等為宜。2025/11/5心理護理加強與病人的溝通和心理疏導(dǎo)，鼓勵病人說出患病后和透析治療后的心理感受，并給予關(guān)愛和同情，向家屬解釋各項檢查、治療目的和價值，以增強病人對治療的信心，能夠自覺的配合檢查和透析治療。指導(dǎo)病人注意避免長期的精神緊張、焦慮、抑郁等，以免加重病情、加速腎功能的衰竭。2025/11/5健康指導(dǎo)（1）強調(diào)合理飲食的重要性，嚴格遵從飲食治療的原則，不能進食含鉀高的食物有黃豆、赤豆、蠶豆、綠豆、豆腐制品，大頭菜、炒花生、毛豆、竹筍、棗干、白菜、蘿卜、榨菜，橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。不能進食高磷的食物有豆類紫菜、各類豆制品、掛面、雞肉、內(nèi)臟類。2025/11/5（2）維持出入水量的平衡，有效的控制水分的攝入，尿毒癥患者往往存在這種較重的心理暗示，越叮囑不能喝水，他對水的渴望越強烈，那么我們在臨床工作中要教會患者“聰明”的喝水小竅門方法，1、特別喝口的時候可以嘴里含個冰塊，2、每次喝水先不要著急咽進去，可以再嘴里含一會兒，3、還要注意不能在很渴的時候才記得喝水，不要喝太湯的水。2025/11/5（3）在學(xué)會控制水分的同時，還要讓患者學(xué)會計算干體重，干體重是指透析后患者體內(nèi)過多的液體全部或大部分被清除時的體重，一般每兩周就需評估一次干體重，干體重不能以一次下機后稱的數(shù)量為準(zhǔn)，要準(zhǔn)確計算出干體重你需要注意以下幾點：1每次透析時穿同一件衣服，2.透析充分的表現(xiàn)是皮膚摸上去干燥，按壓下肢無水腫，3.要連續(xù)3次以上的充分透析后的體重才是干體重，4.要注意透析后的自我感覺，防止長胖或者消瘦。正確的計算出干體重，可以得到很好的透析效果，減少透析中并發(fā)癥的發(fā)生。2025/11/5（4）根據(jù)病情和活動耐力，進行適當(dāng)?shù)幕顒?，以增強機體的抵抗力，避免勞累和重體力活動，注意勞逸結(jié)合，若活動后心率比靜止?fàn)顟B(tài)增加20次/分鐘以上，活動停止3分鐘后心率沒有恢復(fù)到活動前的水平，提示活動量過大。2025/11/5（5）預(yù)防感染，注意個人衛(wèi)生，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染，皮膚癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染。告知病人必須遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等，定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，如有出血或脫水情況發(fā)生應(yīng)及時就診。2025/11/5(6)指導(dǎo)病人應(yīng)注意保護和有計劃地使用血管，保持良好的心理狀態(tài)，定期隨訪。2025/11/5感染是導(dǎo)致血液透析患者死亡的高危因素，那么我們在平常操作中要怎樣有效的保護動靜脈內(nèi)瘺？2025/11/5動靜脈內(nèi)瘺的含義內(nèi)瘺是指將病人肢體鄰近的動靜脈通過外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道。是尿毒癥患者進行血液透析，維持生命的重要通路。人工動靜脈內(nèi)瘺使用示意圖制作動靜脈內(nèi)瘺的原則1.血管的選擇應(yīng)從肢體最遠端開始，且上肢優(yōu)于下肢，最理想和首選的部位是前臂近腕部的橈動脈和頭靜脈吻合。2應(yīng)選擇非慣用側(cè)上肢（一般為左側(cè)上肢）做內(nèi)瘺，盡量減少對患者工作和生活的影響。動靜脈手術(shù)部位的選擇動靜脈內(nèi)瘺最常選擇的手術(shù)部位是腕部：橈動脈—頭靜脈、橈動脈—貴要靜脈、尺動脈—頭靜脈。其次是肘部：肱動脈—貴要靜脈、肱動脈—頭靜脈、肱動脈—肘正中靜脈。其他部位如踝部、大腿部內(nèi)瘺等則很少采用。造瘺的目的血液透析是治療急、慢性腎衰竭及某些藥物或毒物的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本條件，動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡單的說是將上肢的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，以起到在血液透析時血流量充足，從而進行持續(xù)性血液透析.內(nèi)瘺血管的特點尿毒癥患者由于體內(nèi)毒素積聚，如果透析不充分，患者食欲普遍欠佳，再加上飲食上控制蛋白質(zhì)，脂肪的攝入量，患者普遍皮下脂肪減少，皮膚松弛，血管易滾動，老年患者尤其明顯，由于頻繁使用內(nèi)瘺，血管壁上有許多瘢痕，導(dǎo)致血管彈性降低，甚至穿刺不當(dāng)，會引起局部滲血，腫脹，造成血管硬化，管腔狹窄。

內(nèi)瘺的正確使用及技巧拔針的注意事項：（1）血液透析穿刺針管徑大，針刃鋒利，若用力按壓，穿刺針快速拔出，對較薄的血管壁會造成切割性損傷，因此在透析結(jié)束時，用準(zhǔn)備好的無菌棉球輕放在穿刺針上，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出體位時，左手用力壓住穿刺點可明顯減輕針刃對血管造成的機械性損傷，從而減少穿刺針滲血的發(fā)生。（2）按壓方式采用壓迫止血法即用大拇指按壓無菌紗布卷于穿刺點，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜，或用彈力繃帶包扎加壓，靜脈端以按壓10~20min為宜，動脈端壓迫20~30min為宜，壓迫過緊或時間過長有將瘺管堵塞的危險，對于壓力較大的內(nèi)瘺，拔針后指壓幾分鐘，感覺壓力減弱時再用繃帶壓迫固定。（3）確定止血后指導(dǎo)患者不要立即除去壓迫球，先將彈力繃帶放松重新輕松固定，待回到家（一般半小時）后除去壓迫球.若出現(xiàn)內(nèi)瘺出血腫脹、疼痛，須馬上按壓腫脹部位，必要時回血透室處理，絕不能用止血帶止血。（4）新內(nèi)瘺拔針時首先除去膠貼，看準(zhǔn)穿刺點，拔針同時按壓穿刺點，根據(jù)內(nèi)瘺壓力情況指壓時間不少于30分鐘，壓迫過程中要時刻關(guān)注內(nèi)瘺雜音震顫情況。壓迫過程中出現(xiàn)皮下出血、血腫時立刻用紗布按壓血腫部位，加大壓力力度，冰敷出血點。（5）按壓內(nèi)瘺過程中或止血帶包扎后發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺雜音變?nèi)趸蛳?，立即讓患者平臥，通知醫(yī)生，減輕按壓或包扎力度，并為患者測量血壓，必要時建立靜脈通路進行補液或溶栓治療。（6）按壓內(nèi)瘺過程中或止血帶包扎后發(fā)現(xiàn)患者穿刺處出血，應(yīng)立即用手壓迫，重新更換紗布，用彈力繃帶固定。掌握好繃帶固定力度，不要盲目加壓。健康宣教1.必須讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。2.教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說明通暢，如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛；應(yīng)及時去醫(yī)院就診，同時必須告訴患者動靜脈內(nèi)瘺檢查必須每天進行3~4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。3.保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4小時以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24小時后可熱敷。4.造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣服要寬松，不能佩戴過