康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評定標(biāo)準(zhǔn)手冊一、引言康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評定是通過系統(tǒng)評估患者功能障礙的類型、程度及潛在恢復(fù)能力，為康復(fù)干預(yù)方案制定、療效評估及預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)的核心環(huán)節(jié)。本手冊整合國內(nèi)外權(quán)威指南、臨床實踐經(jīng)驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為康復(fù)醫(yī)師、治療師、護理人員及相關(guān)從業(yè)者提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的功能評定工具與流程，助力精準(zhǔn)康復(fù)實踐，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量。二、功能評定概述（一）定義與意義功能評定是運用專業(yè)方法（如量表、儀器、觀察法等），對患者軀體功能、認(rèn)知功能、言語吞咽功能、心理狀態(tài)及社會參與能力等進行全面評估的過程。其意義在于：①明確功能障礙的性質(zhì)、范圍與程度；②指導(dǎo)康復(fù)目標(biāo)設(shè)定與方案制定；③動態(tài)監(jiān)測康復(fù)療效，及時調(diào)整干預(yù)策略；④為醫(yī)保支付、殘疾等級評定等提供客觀依據(jù)。（二）評定原則1.客觀性：以標(biāo)準(zhǔn)化工具、規(guī)范操作及量化指標(biāo)為核心，減少主觀偏差。2.全面性：覆蓋軀體、認(rèn)知、心理、社會等多維度，避免單一維度評估的局限性。3.動態(tài)性：在康復(fù)初期、中期（2-4周）、末期（出院前或療程結(jié)束時）進行階段性評定，追蹤功能變化。4.個體化：結(jié)合患者年齡、疾病特點、文化背景及康復(fù)期望，制定針對性評定方案。（三）評定分期初期評定：康復(fù)介入前（通常入院24-72小時內(nèi)），明確功能基線，制定初始康復(fù)計劃。中期評定：康復(fù)干預(yù)2-4周后，評估階段性療效，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)與方案。末期評定：康復(fù)療程結(jié)束或出院前，總結(jié)康復(fù)效果，指導(dǎo)出院后延續(xù)性康復(fù)。三、各系統(tǒng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)（一）運動功能評定1.肌力評定（徒手肌力測試，MMT）操作方法：患者取舒適體位，在減重、抗重力或抗阻力條件下主動收縮目標(biāo)肌肉，治療師通過觸診、觀察關(guān)節(jié)活動及施加阻力判斷肌力等級。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無肌肉收縮，關(guān)節(jié)無活動。1級：可觸及肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動。2級：去除重力（如肢體懸空）時，關(guān)節(jié)能全范圍活動；抗重力時無法活動。3級：抗重力時關(guān)節(jié)能全范圍活動，但無法抗阻力。4級：抗重力及部分阻力（如治療師徒手阻力）時，關(guān)節(jié)能全范圍活動。5級：抗重力及充分阻力（與健側(cè)或正常肌力相當(dāng)）時，關(guān)節(jié)能全范圍活動。臨床意義：判斷神經(jīng)-肌肉功能損傷程度，指導(dǎo)肌力訓(xùn)練方案（如3級以下以減重訓(xùn)練為主，3級以上增加抗阻訓(xùn)練）。2.肌張力評定（Ashworth量表）操作方法：患者放松，治療師被動活動肢體，感受肌肉阻力，判斷肌張力等級。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：肌張力正常，被動活動無阻力。1級：肌張力輕度增高，被動活動時出現(xiàn)短暫停頓（“折刀樣”改變）。1+級：肌張力輕度增高，被動活動大部分范圍有阻力，但終末可順利完成。2級：肌張力明顯增高，被動活動困難，但仍可完成全范圍關(guān)節(jié)活動。3級：肌張力嚴(yán)重增高，被動活動有較大阻力，關(guān)節(jié)活動范圍受限。4級：肢體僵硬，無法被動活動（“鉛管樣”或“齒輪樣”強直）。臨床意義：評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦卒中、帕金森?。┖蟮募埩Ξ惓＃笇?dǎo)痙攣管理（如1-2級可優(yōu)先選擇牽伸訓(xùn)練，3-4級結(jié)合肉毒素注射或手術(shù)評估）。3.關(guān)節(jié)活動度（ROM）評定操作方法：使用量角器測量，固定臂與關(guān)節(jié)近端骨長軸平行，移動臂與遠(yuǎn)端骨長軸平行，記錄關(guān)節(jié)在屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等方向的活動范圍。正常范圍示例：肩關(guān)節(jié)前屈：0°-180°；外展：0°-180°。肘關(guān)節(jié)屈曲：0°-150°；伸展：0°-10°（過伸）。髖關(guān)節(jié)屈曲：0°-125°；外展：0°-45°。臨床意義：判斷關(guān)節(jié)僵硬、攣縮程度，指導(dǎo)關(guān)節(jié)松動術(shù)、牽伸訓(xùn)練等干預(yù)措施。4.平衡功能評定（Berg平衡量表）評估內(nèi)容：包含從坐位站起、無支持站立、無支持坐位、從站立位坐下、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙腳并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地面拾物、站立位轉(zhuǎn)身向后看、站立位轉(zhuǎn)身360°、站立位一只腳在前、單腿站立14個項目。評分標(biāo)準(zhǔn)：每個項目0-4分（0分為無法完成，4分為安全且獨立完成），總分0-56分?？偡帧?5分：跌倒風(fēng)險低；40-44分：跌倒風(fēng)險中等；<40分：跌倒風(fēng)險高。臨床意義：廣泛用于腦卒中、帕金森病等患者的平衡功能評估，指導(dǎo)平衡訓(xùn)練方案（如低風(fēng)險者強化動態(tài)平衡訓(xùn)練，高風(fēng)險者優(yōu)先進行靜態(tài)平衡及保護下動態(tài)訓(xùn)練）。5.步行功能評定（10米步行試驗，10MWT）操作方法：患者在平坦地面上，以最快安全速度行走10米，記錄時間（秒），計算步行速度（米/秒）。參考標(biāo)準(zhǔn)：健康成人：≥1.2m/s；腦卒中患者：≥0.8m/s提示具備社區(qū)步行能力；脊髓損傷患者：≥0.5m/s提示具備室內(nèi)步行能力。臨床意義：量化步行功能，評估步態(tài)訓(xùn)練（如減重步行訓(xùn)練、矯形器適配）的療效。（二）感覺功能評定1.淺感覺評定痛覺：用大頭針輕刺皮膚，詢問患者是否有痛感及定位準(zhǔn)確性，對比雙側(cè)及不同區(qū)域。溫度覺：用盛有冷水（5-10℃）和熱水（40-45℃）的試管接觸皮膚，詢問患者能否區(qū)分冷熱。觸覺：用棉棒輕觸皮膚，詢問患者是否有觸感及定位準(zhǔn)確性。評定標(biāo)準(zhǔn)：正常（能準(zhǔn)確感知并定位）、減退（感知減弱或定位模糊）、消失（無感知）、過敏（輕微刺激即感劇痛）。2.深感覺評定位置覺：治療師被動活動患者肢體至某一位置，患者閉眼后用對側(cè)肢體模仿該位置。震動覺：用音叉（128Hz）置于骨隆起處（如橈骨莖突、內(nèi)踝），詢問患者是否有震動感及持續(xù)時間。評定標(biāo)準(zhǔn)：正常（能準(zhǔn)確模仿位置、感知震動）、減退（模仿偏差大、震動感減弱）、消失（無感知）。3.復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）評定實體覺：患者閉眼，用手觸摸常見物品（如鑰匙、硬幣），判斷物品形狀、材質(zhì)。圖形覺：用棉簽在患者皮膚上畫簡單圖形（如圓形、三角形），詢問患者能否識別。評定標(biāo)準(zhǔn)：正常（能準(zhǔn)確識別）、減退（識別困難或錯誤）、消失（無法識別）。臨床意義：判斷周圍神經(jīng)、脊髓后索或大腦皮質(zhì)的感覺通路損傷，指導(dǎo)感覺再訓(xùn)練（如觸覺脫敏、本體覺強化訓(xùn)練）。（三）認(rèn)知功能評定1.蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估內(nèi)容：包含視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向7個認(rèn)知域，共30個項目。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分30分，≥26分為認(rèn)知正常；22-25分為輕度認(rèn)知障礙；<22分為中重度認(rèn)知障礙（教育年限≤12年者加1分，以校正文化偏倚）。臨床意義：快速篩查腦卒中、癡呆等患者的認(rèn)知障礙，指導(dǎo)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（如注意力訓(xùn)練、記憶策略教學(xué)）。2.簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評估內(nèi)容：包含定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力等11個項目，共30分。評分標(biāo)準(zhǔn)：≥27分為正常；21-26分為輕度認(rèn)知障礙；10-20分為中度；<10分為重度。臨床意義：適用于老年癡呆、腦外傷等患者的認(rèn)知功能評估，但其對輕度認(rèn)知障礙的敏感性低于MoCA。（四）言語與吞咽功能評定1.言語功能評定（西方失語癥成套測驗，WAB）評估內(nèi)容：包含自發(fā)言語、理解、復(fù)述、命名4個核心部分，計算失語商（AQ）、操作商（PQ）等指標(biāo)。失語類型判斷：根據(jù)各部分表現(xiàn)，判斷Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語等類型。臨床意義：明確失語癥類型與嚴(yán)重程度，指導(dǎo)言語治療（如Broca失語優(yōu)先進行口語表達(dá)訓(xùn)練，Wernicke失語強化聽理解訓(xùn)練）。2.吞咽功能評定（洼田飲水試驗）操作方法：患者取坐位，飲30ml溫水，觀察飲水過程及嗆咳情況。分級標(biāo)準(zhǔn)：1級：一飲而盡，無嗆咳。2級：分2次以上飲完，無嗆咳。3級：一飲而盡，有嗆咳。4級：分2次以上飲完，有嗆咳。5級：無法全部飲完，頻繁嗆咳。臨床意義：1-2級提示吞咽功能正常；3-5級提示吞咽障礙，需進一步行吞咽造影（VFSS）或內(nèi)鏡檢查，指導(dǎo)飲食調(diào)整（如糊狀飲食、鼻飼）及吞咽訓(xùn)練（如門德爾松手法、呼吸訓(xùn)練）。（五）心理功能評定1.廣泛性焦慮量表（GAD-7）評估內(nèi)容：7個項目，詢問過去2周內(nèi)焦慮相關(guān)癥狀的頻率（從“完全沒有”到“幾乎每天”）。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分0-21分，≥10分提示可能存在焦慮障礙。2.患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評估內(nèi)容：9個項目，詢問過去2周內(nèi)抑郁相關(guān)癥狀的頻率。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分0-27分，≥10分提示可能存在抑郁障礙。臨床意義：篩查康復(fù)患者的焦慮、抑郁情緒，指導(dǎo)心理干預(yù)（如認(rèn)知行為療法、藥物治療），改善康復(fù)依從性。（六）日常生活活動能力（ADL）評定1.Barthel指數(shù)（BI）評估內(nèi)容：包含進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目。評分標(biāo)準(zhǔn)：每個項目0-15分（或0-10分，依版本而定），總分0-100分。60-100分：生活基本自理；41-60分：部分依賴他人照顧；≤40分：完全依賴他人照顧。2.功能獨立性測量（FIM）評估內(nèi)容：包含自我照料、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會認(rèn)知6個維度，共18個項目，每個項目1-7分（1分為完全依賴，7分為完全獨立）。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分18-126分，分?jǐn)?shù)越高功能獨立性越強。臨床意義：量化患者的生活自理能力，指導(dǎo)康復(fù)目標(biāo)設(shè)定（如從“部分依賴”提升至“基本自理”），評估康復(fù)療效及出院準(zhǔn)備度。四、評定流程與實施規(guī)范（一）評定前準(zhǔn)備1.患者信息采集：記錄年齡、疾病診斷、病程、既往史、康復(fù)史等，明確評定重點（如腦卒中患者優(yōu)先關(guān)注運動、認(rèn)知、ADL）。2.環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、光線充足、空間寬敞，配備必要的評定工具（如量角器、音叉、MoCA量表）。3.工具校準(zhǔn)：定期檢查量角器、音叉等工具的準(zhǔn)確性，確保量表版本為最新版（如MoCA需使用2023年修訂版）。（二）評定實施步驟1.初步觀察：通過問診、觀察患者的姿勢、步態(tài)、言語表達(dá)等，形成初步功能印象。2.針對性評定：根據(jù)初步印象，選擇核心評定工具（如腦卒中患者行Fugl-Meyer運動評定、MoCA認(rèn)知評定、BarthelADL評定）。3.多專業(yè)協(xié)作：康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、心理治療師等共同參與，從不同維度評估（如護士關(guān)注ADL，心理治療師關(guān)注情緒狀態(tài)）。（三）質(zhì)量控制與倫理要求1.操作規(guī)范：嚴(yán)格遵循量表說明書或操作指南，確保評定過程標(biāo)準(zhǔn)化（如MMT需在患者充分放松下進行，避免代償動作）。2.患者安全：評定過程中密切觀察患者狀態(tài)，避免因體位變化（如轉(zhuǎn)移評定）導(dǎo)致跌倒、疼痛加重等不良事件。3.倫理保護：尊重患者隱私，使用通俗易懂的語言解釋評定目的，獲得患者或家屬的知情同意。五、評定結(jié)果分析與報告撰寫（一）結(jié)果解讀方法1.單維度分析：結(jié)合量表評分與臨床經(jīng)驗，判斷功能水平（如Berg平衡量表42分提示跌倒風(fēng)險中等，需加強平衡訓(xùn)練）。2.多維度整合：將運動、認(rèn)知、ADL等結(jié)果結(jié)合，形成整體功能畫像（如腦卒中患者運動Fugl-Meyer評分40分（滿分66分）、MoCA評分23分、Barthel評分50分，提示運動功能中度障礙、輕度認(rèn)知障礙、部分依賴，需制定“運動訓(xùn)練+認(rèn)知康復(fù)+ADL指導(dǎo)”的綜合方案）。（二）康復(fù)評定報告模板患者基本信息：姓名、性別、年齡、診斷、病程、康復(fù)階段（初期/中期/末期）。評定項目及結(jié)果：逐項記錄各評定工具的得分及功能水平（如肌力：右上肢肩前屈3級，肘屈曲4級；MoCA：23分，輕度認(rèn)知障礙）。功能診斷：總結(jié)主要功能障礙（如“右側(cè)肢體運動功能障礙（BrunnstromⅣ期）、輕度認(rèn)知障礙、吞咽障礙（洼田3級）”）。康復(fù)建議：根據(jù)評定結(jié)果，制定短期（1周）、中期（1個月）、長期（3個月）康復(fù)目標(biāo)，明確干預(yù)措施（如運動訓(xùn)練：Bobath技術(shù)糾正異常模式；認(rèn)知訓(xùn)練：注意力強化訓(xùn)練；吞咽訓(xùn)練：糊狀飲食+門德爾松手法）。六、臨床應(yīng)用案例（一）腦卒中后康復(fù)評定案例患者信息：男性，58歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死2周，左側(cè)肢體偏癱，言語含糊，偶有嗆咳。評定結(jié)果：運動功能：左側(cè)肢體BrunnstromⅢ期（上肢：肩前屈2級，肘屈曲3級；下肢：髖屈曲2級，膝屈曲1級）；Berg平衡量表28分（跌倒風(fēng)險高）；10MWT時間25秒（速度0.4m/s，室內(nèi)步行能力）。認(rèn)知功能：MoCA評分22分（輕度認(rèn)知障礙，注意力、執(zhí)行功能受損）。言語吞咽功能：WAB提示Broca失語（自發(fā)言語非流暢，理解相對保留）；洼田飲水試驗3級（一飲而盡，有嗆咳）。ADL：Barthel評分35分（完全依賴，床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、如廁均需協(xié)助）。康復(fù)方案：運動訓(xùn)練：Bobath技術(shù)抑制上肢屈肌痙攣，促進分離運動；減重步行訓(xùn)練改善下肢負(fù)重能力。認(rèn)知訓(xùn)練：數(shù)字劃消、拼圖游戲強化注意力與執(zhí)行功能。言語訓(xùn)練：短句表達(dá)、命名訓(xùn)練改善口語流暢性。吞咽訓(xùn)練：糊狀飲食，配合門德爾松手法、冰刺激促進吞咽反射。ADL指導(dǎo)：輔助器具（如穿衣自助具）使用培訓(xùn)，逐步過渡到部分自理。七