急性胰腺炎規(guī)范化診療方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02早期評(píng)估與監(jiān)測(cè)03基礎(chǔ)治療措施04特異性藥物治療05介入與手術(shù)治療06并發(fā)癥管理與預(yù)防01急性胰腺炎概述01急性胰腺炎概述PART醫(yī)學(xué)定義男性發(fā)病率高于女性（1.5:1），酗酒人群及膽石癥患者為高危群體；高脂血癥相關(guān)胰腺炎在肥胖人群中呈上升趨勢(shì)，約占病因的10%-15%。流行病學(xué)特點(diǎn)地域差異西方國(guó)家以酒精性胰腺炎為主（40%-70%），亞洲國(guó)家膽源性胰腺炎占比更高（50%-80%），與飲食習(xí)慣和膽結(jié)石患病率相關(guān)。急性胰腺炎是胰腺因胰酶異常激活導(dǎo)致的自身消化性炎癥，臨床以突發(fā)上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像學(xué)異常為特征。全球年發(fā)病率約13-45/10萬(wàn)，住院死亡率達(dá)5%-10%。定義與流行病學(xué)常見病因（膽石癥/酗酒/高脂血癥）膽石癥高脂血癥酗酒占病因的40%-70%，結(jié)石阻塞胰管或膽胰共同通道導(dǎo)致胰液反流，引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。微小結(jié)石（<5mm）風(fēng)險(xiǎn)更高，需通過超聲或MRCP確診。長(zhǎng)期酒精攝入（>50g/天）通過刺激胰酶分泌、氧化應(yīng)激等機(jī)制誘發(fā)炎癥，占酒精性胰腺炎患者病程常反復(fù)發(fā)作，易進(jìn)展為慢性胰腺炎。甘油三酯水平>11.3mmol/L（1000mg/dL）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，脂毒性直接損傷胰腺微循環(huán)，需緊急血漿置換聯(lián)合降脂治療。臨床分型（輕癥/重癥）輕癥急性胰腺炎（MAP）占70%-80%，無(wú)器官衰竭或局部并發(fā)癥，病程自限性，7-10天恢復(fù)。治療以禁食、補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛為主，死亡率<1%。重癥急性胰腺炎（SAP）符合修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)），伴壞死/膿腫/假性囊腫等并發(fā)癥。需ICU監(jiān)護(hù)，死亡率達(dá)20%-30%，早期液體復(fù)蘇及營(yíng)養(yǎng)支持是關(guān)鍵。中度重癥胰腺炎介于輕癥與重癥之間，存在短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或局部并發(fā)癥，需動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)展，警惕感染性壞死風(fēng)險(xiǎn)。02早期評(píng)估與監(jiān)測(cè)PART嚴(yán)重程度評(píng)分（Ranson/APACHEII）02

03

BISAP評(píng)分01

Ranson評(píng)分系統(tǒng)基于尿素氮、精神狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)等5項(xiàng)指標(biāo)快速預(yù)測(cè)器官衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)，適用于急診快速?zèng)Q策。APACHEII評(píng)分系統(tǒng)綜合生理參數(shù)、年齡及慢性健康狀況的多維度評(píng)估工具，適用于重癥胰腺炎早期風(fēng)險(xiǎn)分層，動(dòng)態(tài)評(píng)分可反映病情進(jìn)展及治療效果。通過入院時(shí)及48小時(shí)內(nèi)的11項(xiàng)臨床指標(biāo)（如年齡、血糖、血細(xì)胞比容等）評(píng)估預(yù)后，分?jǐn)?shù)越高提示并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及死亡率顯著增加，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以調(diào)整治療策略。實(shí)驗(yàn)室檢查（淀粉酶/脂肪酶/CRP）C-反應(yīng)蛋白（CRP）炎癥標(biāo)志物，48小時(shí)內(nèi)水平超過150mg/L提示重癥胰腺炎可能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估炎癥控制情況及預(yù)后。血清淀粉酶與脂肪酶診斷急性胰腺炎的核心指標(biāo)，脂肪酶特異性更高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷準(zhǔn)確性；需注意非胰腺疾?。ㄈ缒c梗阻）也可能導(dǎo)致酶學(xué)升高。血鈣與乳酸脫氫酶（LDH）低血鈣（<2mmol/L）及LDH升高與胰腺壞死及多器官衰竭相關(guān)，需納入重癥預(yù)警體系。影像學(xué)檢查（超聲/CT/MRCP）磁共振胰膽管成像（MRCP）無(wú)創(chuàng)評(píng)估膽胰管結(jié)構(gòu)，適用于疑似膽管微結(jié)石或胰管破裂病例，兼具組織分辨率高且無(wú)輻射優(yōu)勢(shì)。03診斷胰腺壞死及并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，建議發(fā)病后72小時(shí)進(jìn)行以準(zhǔn)確評(píng)估壞死范圍；CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）可量化病變程度。02增強(qiáng)CT（CECT）腹部超聲初篩膽源性胰腺炎的首選方法，可檢測(cè)膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及腹水，但受腸氣干擾可能限制胰腺實(shí)質(zhì)評(píng)估。0103基礎(chǔ)治療措施PART禁食與胃腸減壓嚴(yán)格禁食的必要性急性胰腺炎患者需立即禁食以減少胰液分泌，降低胰腺自身消化風(fēng)險(xiǎn)，禁食時(shí)間通常為48-72小時(shí)，直至腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)。胃腸減壓的適應(yīng)癥對(duì)合并嚴(yán)重腹脹、嘔吐或腸梗阻患者，需留置胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，減輕消化道壓力，避免胰酶激活和炎癥擴(kuò)散。營(yíng)養(yǎng)支持的過渡禁食期間需通過腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）提供能量，待病情穩(wěn)定后逐步過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），優(yōu)先選擇鼻空腸管喂養(yǎng)以避免刺激胰腺分泌。液體復(fù)蘇方案早期快速補(bǔ)液原則發(fā)病6小時(shí)內(nèi)需快速輸注晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水），目標(biāo)為每小時(shí)5-10mL/kg，維持尿量＞0.5mL/kg/h，糾正低血容量及微循環(huán)障礙。膠體液的應(yīng)用爭(zhēng)議對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥患者可酌情補(bǔ)充白蛋白，但羥乙基淀粉等人工膠體液可能加重炎癥反應(yīng)，需謹(jǐn)慎使用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸、血紅蛋白及電解質(zhì)水平，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔間隔室綜合征（ACS）。疼痛管理（藥物選擇/禁忌）首選鎮(zhèn)痛藥物01推薦靜脈注射阿片類藥物（如哌替啶），因其對(duì)Oddi括約肌痙攣影響較小，避免使用嗎啡（可能加重胰管壓力）。非甾體抗炎藥（NSAIDs）的輔助作用02對(duì)輕中度疼痛可聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，但需警惕腎功能損害及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥03對(duì)頑固性疼痛或合并多器官功能障礙者，可考慮硬膜外阻滯，需由麻醉科評(píng)估后實(shí)施。禁用藥物提示04避免使用膽堿能受體拮抗劑（如阿托品），可能掩蓋腸麻痹癥狀并增加胰液黏稠度。04特異性藥物治療PART胰酶抑制劑（生長(zhǎng)抑素/烏司他?。?10203抑制胰酶分泌與活化生長(zhǎng)抑素通過抑制胰高血糖素和胃泌素分泌，減少胰液分泌；烏司他丁直接抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等活性，減輕胰腺自消化損傷。改善微循環(huán)障礙烏司他丁可下調(diào)炎癥因子（如TNF-α、IL-6），減輕血管內(nèi)皮損傷，緩解胰腺缺血再灌注損傷，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）風(fēng)險(xiǎn)。臨床用藥方案生長(zhǎng)抑素需持續(xù)靜脈泵入（250μg/h），療程5-7天；烏司他丁10萬(wàn)U靜脈滴注，每8小時(shí)一次，重癥患者可加倍劑量。抗生素使用指征感染性并發(fā)癥預(yù)防僅推薦用于重癥急性胰腺炎（SAP）合并膽源性感染、胰腺壞死＞30%或存在全身感染征象（如發(fā)熱、WBC＞16×10?/L）的患者。藥物選擇原則初始廣譜抗生素控制感染后，48-72小時(shí)評(píng)估療效，若癥狀改善需及時(shí)降階梯，避免耐藥菌產(chǎn)生。首選碳青霉烯類（如美羅培南）、三代頭孢+甲硝唑，需覆蓋腸桿菌科和厭氧菌，療程7-14天，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。降階梯治療策略03抑酸藥物應(yīng)用02預(yù)防應(yīng)激性潰瘍重癥患者因應(yīng)激狀態(tài)易發(fā)生消化道出血，PPI可提升胃內(nèi)pH＞4，保護(hù)胃黏膜，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。療程與監(jiān)測(cè)輕癥胰腺炎使用3-5天，重癥需延長(zhǎng)至7-10天，同時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH及血紅蛋白水平，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。01減少胃酸刺激胰液分泌質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日2次，通過抑制胃壁細(xì)胞H?-K?-ATP酶，降低胃酸對(duì)十二指腸的刺激，間接減少胰液分泌。05介入與手術(shù)治療PART膽源性胰腺炎合并膽管梗阻對(duì)于因膽總管結(jié)石或狹窄導(dǎo)致的膽源性胰腺炎，若出現(xiàn)膽管炎、黃疸或持續(xù)膽管擴(kuò)張，需在發(fā)病后24-72小時(shí)內(nèi)行ERCP取石或支架置入，以解除梗阻并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。胰管破裂或胰瘺當(dāng)急性胰腺炎并發(fā)胰液外滲形成假性囊腫或胰瘺時(shí)，ERCP可進(jìn)行胰管支架植入以促進(jìn)胰液引流，最佳干預(yù)時(shí)機(jī)為積液穩(wěn)定后4-6周，避免早期操作導(dǎo)致感染擴(kuò)散。復(fù)發(fā)性胰腺炎病因篩查對(duì)于不明原因的復(fù)發(fā)性胰腺炎，ERCP可協(xié)助診斷Oddi括約肌功能障礙、胰管分裂畸形等解剖異常，建議在急性期緩解后2-4周實(shí)施。ERCP指征及時(shí)機(jī)經(jīng)CT或穿刺證實(shí)存在感染性壞死且抗生素治療無(wú)效時(shí)，需行壞死組織清除術(shù)，推薦延遲至發(fā)病4周后實(shí)施以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)式包括經(jīng)皮引流后內(nèi)鏡清創(chuàng)或開放手術(shù)。壞死組織清除術(shù)感染性胰腺壞死當(dāng)壞死組織壓迫導(dǎo)致腸梗阻、腎衰竭或持續(xù)性膿毒血癥時(shí)，需緊急手術(shù)清除壞死灶并聯(lián)合腹腔灌洗，術(shù)中需注意保護(hù)周圍血管及臟器。多器官功能障礙優(yōu)先采用視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)（VARD）或內(nèi)鏡經(jīng)胃壞死切除術(shù)，分階段處理以減少創(chuàng)傷，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)胰瘺和出血并發(fā)癥。微創(chuàng)階梯式治療腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎緩解期，通過腹腔鏡聯(lián)合膽囊切除+膽總管探查，可一次性解決病因并預(yù)防復(fù)發(fā)，手術(shù)時(shí)機(jī)建議在淀粉酶恢復(fù)正常后2-4周。膽囊同期處理對(duì)于局限在胰體尾的壞死灶，可采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，術(shù)中結(jié)合超聲刀精準(zhǔn)分離，保留脾血管以降低脾梗死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較開腹手術(shù)縮短30%-40%。早期局限性壞死采用側(cè)臥位腹腔鏡經(jīng)腎前間隙入路，直接抵達(dá)胰腺壞死區(qū)域，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)減少腸管干擾，術(shù)后腸瘺發(fā)生率可降至5%以下。全腹膜后入路清創(chuàng)06并發(fā)癥管理與預(yù)防PART器官功能支持（呼吸/腎臟）動(dòng)態(tài)評(píng)估氧合指數(shù)及血?dú)夥治?，?duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者早期采用小潮氣量通氣策略，必要時(shí)行俯臥位通氣或高頻振蕩通氣。呼吸功能監(jiān)測(cè)與干預(yù)針對(duì)急性腎損傷（AKI）患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、容量超負(fù)荷或尿毒癥癥狀時(shí)，需及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。腎臟替代治療指征建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，整合循環(huán)、呼吸、腎臟等器官支持技術(shù)，避免治療沖突，降低病死率。多器官功能障礙協(xié)同管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良或無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量攝入的患者，需聯(lián)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)甘油三酯水平及肝功能指標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指征階段性營(yíng)養(yǎng)調(diào)整方案根據(jù)病情進(jìn)展分為急性期、恢復(fù)期和康復(fù)期，分別制定低脂、高蛋白及漸進(jìn)性膳食過渡方案，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)鼻空腸管或胃管喂養(yǎng)，選擇短肽型或整蛋白型配