消化內(nèi)科急性胰腺炎急診處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急處理措施03藥物治療方案04內(nèi)鏡干預指征05手術(shù)干預適應癥06并發(fā)癥監(jiān)測與康復01初步評估與診斷01初步評估與診斷PART重點了解患者是否存在突發(fā)性上腹部劇痛、向背部放射的疼痛特征，是否伴隨惡心、嘔吐及腹脹等消化道癥狀，同時需詢問既往膽道疾病、飲酒史或高脂血癥等危險因素。病史采集與癥狀識別典型癥狀詢問詳細記錄疼痛的起始時間、強度變化及體位影響，明確是否與進食高脂餐或飲酒相關(guān)，需鑒別其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔或腸梗阻。疼痛性質(zhì)與誘因分析關(guān)注發(fā)熱、黃疸、意識狀態(tài)等表現(xiàn)，警惕重癥胰腺炎可能導致的全身炎癥反應綜合征或多器官功能障礙。全身癥狀評估腹部體征檢查立即檢測血清淀粉酶和脂肪酶（超過正常值3倍以上具有診斷意義），同時完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及C反應蛋白以評估炎癥程度和器官功能。血液生化檢測血氣分析與乳酸監(jiān)測對疑似重癥患者需進行動脈血氣分析，檢測乳酸水平以早期發(fā)現(xiàn)休克或代謝性酸中毒等危重情況。重點評估上腹壓痛、反跳痛及肌緊張程度，聽診腸鳴音減弱或消失，注意是否存在Grey-Turner征或Cullen征等特異性體征。體格檢查與實驗室檢查影像學檢查（超聲/CT）腹部超聲優(yōu)先檢查作為初篩手段，重點觀察膽囊結(jié)石、膽總管擴張及胰腺周圍積液情況，但因腸氣干擾可能受限，需結(jié)合臨床判斷。MRI/MRCP的應用對于腎功能不全或需評估膽胰管系統(tǒng)的患者，可選擇磁共振成像（MRI）或磁共振胰膽管造影（MRCP）以明確膽源性病因。增強CT掃描指征對病情復雜或疑似重癥者，行增強CT評估胰腺壞死范圍、胰周滲出及并發(fā)癥（如假性囊腫或感染），采用CT嚴重指數(shù)（CTSI）分級指導治療。02緊急處理措施PART減少胰液分泌通過禁食禁水降低食物對胰腺的刺激，從而減少胰酶分泌，緩解胰腺自身消化和炎癥反應。預防并發(fā)癥避免因進食或飲水加重胃腸道負擔，降低腸麻痹、胰腺壞死等嚴重并發(fā)癥的風險。營養(yǎng)支持過渡在禁食期間需通過靜脈營養(yǎng)支持（如TPN）維持患者能量需求，直至病情穩(wěn)定后逐步恢復飲食。立即禁食禁水緩解腹脹與嘔吐急性胰腺炎可能引發(fā)胸腔積液或膈肌抬高，導致呼吸困難，吸氧可維持血氧飽和度，預防低氧血癥。改善呼吸功能監(jiān)測引流液性質(zhì)記錄胃腸減壓引流液的量、顏色和性質(zhì)，輔助判斷是否存在消化道出血或感染跡象。通過鼻胃管進行胃腸減壓，減少胃酸和氣體對胰腺的刺激，改善患者腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。胃腸減壓與吸氧靜脈補液與電解質(zhì)平衡糾正脫水與休克快速補充晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）以恢復有效循環(huán)血量，防止因炎癥滲出導致的低血容量性休克。評估液體復蘇效果通過尿量、中心靜脈壓（CVP）等指標動態(tài)調(diào)整補液速度和量，防止過度補液引發(fā)肺水腫或腹腔高壓。監(jiān)測血鉀、鈉、鈣等指標，及時糾正低鈣血癥或高血糖等電解質(zhì)紊亂，避免誘發(fā)心律失?；虺榇?。維持電解質(zhì)穩(wěn)定03藥物治療方案PART生長抑素類似物應用通過抑制胰酶分泌和減少胰腺血流，降低胰腺自身消化風險，需持續(xù)靜脈泵注以維持穩(wěn)定血藥濃度。奧曲肽的劑量調(diào)整初始劑量需根據(jù)病情嚴重程度個體化調(diào)整，后續(xù)需監(jiān)測腹痛緩解程度及血清淀粉酶水平變化。聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑在抑制胰腺分泌的同時，使用質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，降低十二指腸酸性環(huán)境對胰酶的激活作用。抑制胰腺分泌（生長抑素/奧曲肽）優(yōu)先選用對胃腸道刺激較小的藥物，如帕瑞昔布，需注意腎功能監(jiān)測及消化道出血風險。非甾體抗炎藥的選擇中重度疼痛可選用哌替啶或芬太尼，避免使用嗎啡以防Oddi括約肌痙攣加重病情。阿片類藥物的階梯管理結(jié)合局部神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少單一藥物劑量依賴及不良反應發(fā)生率。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合方案止痛治療（非甾體/阿片類藥物）抗感染治療（廣譜抗生素）真菌感染的預防策略碳青霉烯類藥物的覆蓋范圍輕癥胰腺炎無需預防性使用抗生素，重癥合并感染征象時需足療程用藥并監(jiān)測炎癥指標。針對腸道革蘭陰性菌及厭氧菌，如美羅培南或亞胺培南，需根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整。長期廣譜抗生素治療患者需評估口腔及消化道真菌定植風險，必要時加用氟康唑預防。123治療時程的精準把控04內(nèi)鏡干預指征PART通過影像學（如超聲、MRCP）確認膽總管結(jié)石存在，且結(jié)石直徑≤1cm時優(yōu)先考慮ERCP取石，避免繼發(fā)化膿性膽管炎或胰腺壞死。膽源性胰腺炎的ERCP取石明確膽總管結(jié)石梗阻建議在發(fā)病后24-72小時內(nèi)完成ERCP，可顯著降低重癥胰腺炎發(fā)生率及死亡率，尤其適用于合并黃疸、膽管炎或持續(xù)腹痛患者。早期干預時間窗采用球囊擴張或機械碎石輔助取石，確保結(jié)石完全清除；術(shù)后留置鼻膽管引流（ENBD）可監(jiān)測膽汁引流情況并預防感染。術(shù)中聯(lián)合技術(shù)應用Oddi括約肌切開術(shù)乳頭狹窄或功能障礙針對Oddi括約肌高壓或結(jié)構(gòu)性狹窄患者，通過內(nèi)鏡下括約肌切開（EST）降低胰膽管壓力，緩解胰液淤積及反復胰腺炎發(fā)作風險。預防術(shù)后胰腺炎對高風險患者（如年輕女性、小胰管直徑）可聯(lián)合胰管支架置入，減少EST后胰管開口水腫導致的急性胰腺炎。長期療效評估需隨訪患者癥狀復發(fā)及胰膽管形態(tài)變化，部分病例可能需重復切開或改為外科手術(shù)干預。內(nèi)鏡下引流術(shù)03并發(fā)癥管理術(shù)中需警惕出血、穿孔風險，術(shù)后監(jiān)測引流液性狀及淀粉酶水平，確保引流管通暢直至囊腔閉合。02感染性壞死組織清除在胰腺壞死合并感染時，行內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)（DEN），通過多通道套管反復沖洗和取壞死物，必要時聯(lián)合抗生素灌洗。01胰腺假性囊腫處理對直徑＞6cm、持續(xù)存在超過6周且有癥狀的假性囊腫，采用內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁穿刺引流（EUS引導），避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷。05手術(shù)干預適應癥PART胰腺壞死組織清除術(shù)手術(shù)指征明確性需通過增強CT或MRI確認胰腺組織壞死范圍超過30%，且合并持續(xù)器官功能衰竭（如呼吸、循環(huán)或腎功能不全）或感染性壞死，經(jīng)抗生素治療無效者。微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)先原則首選經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)，若效果不佳則采用視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)（VARD），減少開放手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中需徹底清除壞死組織并留置多根引流管。術(shù)后管理要點術(shù)后需持續(xù)腹腔灌洗，監(jiān)測感染指標（如PCT、CRP），聯(lián)合廣譜抗生素（如碳青霉烯類）覆蓋腸道菌群，并加強營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先）。胰周膿腫引流術(shù)引流管維護標準每日記錄引流量及性狀，引流液淀粉酶水平持續(xù)升高需警惕胰瘺，保留引流管至每日引流量<10ml且影像學確認膿腔閉合。多學科協(xié)作處理對于多房性膿腫或鄰近血管的復雜膿腫，需聯(lián)合介入放射科、外科共同制定方案，避免穿刺導致大出血或腸瘺。影像學引導定位通過超聲或CT動態(tài)評估膿腫大小及位置，選擇經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下透壁引流（EUS-guided），引流液需送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。消化道梗阻解除術(shù)術(shù)后腸功能恢復監(jiān)測術(shù)后需禁食并胃腸減壓，逐步過渡至流質(zhì)飲食，監(jiān)測腸鳴音及排氣情況，預防術(shù)后粘連性梗阻復發(fā)。梗阻病因鑒別區(qū)分機械性梗阻（如胰頭水腫壓迫十二指腸）與麻痹性腸梗阻，通過立位腹平片或CT評估腸管擴張程度及氣液平面分布。內(nèi)鏡下支架置入對于十二指腸或膽總管受壓病例，優(yōu)先放置金屬支架解除梗阻，避免急診開腹手術(shù)；若支架置入失敗或合并腸缺血，需行胃腸吻合術(shù)或十二指腸憩室化手術(shù)。06并發(fā)癥監(jiān)測與康復PART多器官功能衰竭預警循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測密切觀察血壓、心率、中心靜脈壓等指標，警惕休克或心力衰竭的發(fā)生，必要時采用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。定期進行血氣分析及氧合指數(shù)檢測，早期識別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），必要時給予機械通氣支持。監(jiān)測尿量、血肌酐及尿素氮水平，避免腎前性因素導致急性腎損傷，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。評估患者意識狀態(tài)及瞳孔反應，排除代謝性腦病或顱內(nèi)壓升高風險，及時干預電解質(zhì)紊亂。呼吸功能評估腎功能保護神經(jīng)系統(tǒng)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則腸外營養(yǎng)適應癥在患者胃腸功能部分恢復后，盡早通過鼻空腸管給予低脂、低滲型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，減少胰腺外分泌刺激。對腸梗阻或高脂血癥性胰腺炎患者，需通過靜脈途徑提供全腸外營養(yǎng)（TPN），嚴格控制脂肪乳劑輸注速度與劑量。營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外）營養(yǎng)方案動態(tài)調(diào)整根據(jù)血清白蛋白、前白蛋白及氮平衡檢測結(jié)果，逐步增加蛋白質(zhì)與熱量供給，促進組織修復。并發(fā)癥預防監(jiān)測導管相關(guān)性感染及再喂養(yǎng)綜合征風險，定期更換輸注管路并補充維生素B1等微量營養(yǎng)素。出院標準與隨訪計劃臨床癥狀緩解