急性胰腺炎腹痛處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷確認(rèn)03疼痛管理策略04支持性治療措施05并發(fā)癥監(jiān)測與處理06出院與隨訪計劃01初步評估01初步評估PART病史采集要點詳細(xì)記錄腹痛的起病時間、部位（上腹正中或左上腹）、性質(zhì)（持續(xù)性劇痛、鈍痛或絞痛）、放射范圍（背部或肩部）及加重/緩解因素（進(jìn)食、體位變化）。腹痛特征詢問近期有無暴飲暴食、高脂飲食、飲酒史，以及膽石癥、高脂血癥、胰腺炎病史或家族遺傳傾向。誘因與既往史重點采集惡心、嘔吐（是否含膽汁）、發(fā)熱、黃疸、腹脹及排便情況（如脂肪瀉），以鑒別其他急腹癥。伴隨癥狀體格檢查標(biāo)準(zhǔn)腹部觸診評估壓痛（上腹為主）、反跳痛及肌緊張程度，注意有無Grey-Turner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑），提示重癥胰腺炎可能。腸鳴音與腹脹聽診腸鳴音減弱或消失，結(jié)合叩診鼓音，判斷腸麻痹或腹腔內(nèi)高壓（IAH）風(fēng)險。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及體溫，警惕休克（如心動過速、低血壓）或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)?？焖賹嶒炇液Y查血清酶學(xué)檢測優(yōu)先完成血清淀粉酶和脂肪酶測定（超過正常值3倍以上高度提示胰腺炎），并動態(tài)監(jiān)測其變化趨勢。炎癥標(biāo)志物檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞計數(shù)，評估炎癥嚴(yán)重程度及感染風(fēng)險。代謝與器官功能包括肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鈣、鎂）及血糖，識別多器官功能障礙（MODS）早期征象。血氣分析對重癥患者需行動脈血氣分析，評估酸堿平衡及氧合狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或代謝性酸中毒。02診斷確認(rèn)PART血清酶學(xué)檢測方法血清淀粉酶測定01急性胰腺炎早期血清淀粉酶顯著升高，通常在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)數(shù)天，是診斷的重要依據(jù)之一。血清脂肪酶檢測02脂肪酶特異性更高，持續(xù)時間更長，尤其適用于淀粉酶已恢復(fù)正常但仍需確診的病例。胰蛋白酶原激活肽（TAP）檢測03TAP是胰蛋白酶原激活的產(chǎn)物，其水平升高可輔助判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后。其他酶學(xué)標(biāo)志物04如彈性蛋白酶、磷脂酶A2等，可用于評估胰腺損傷程度及炎癥反應(yīng)強(qiáng)度。影像學(xué)檢查選擇腹部超聲檢查作為初篩手段，可觀察胰腺形態(tài)、周圍積液及膽道系統(tǒng)情況，但受腸氣干擾較大。是診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示胰腺壞死范圍、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫）。適用于評估膽源性胰腺炎，可無創(chuàng)顯示膽管結(jié)石、胰管結(jié)構(gòu)異常及胰周病變。對微小膽結(jié)石、胰管狹窄或腫瘤的檢出率較高，尤其適用于病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎。增強(qiáng)CT掃描磁共振胰膽管成像（MRCP）內(nèi)鏡超聲（EUS）多見于老年患者，腹痛與體征不符，增強(qiáng)CT可見腸系膜血管栓塞或腸壁缺血征象。腸系膜缺血右上腹痛伴Murphy征陽性，超聲顯示膽囊增大、壁增厚或結(jié)石嵌頓，淀粉酶正?；蜉p度升高。急性膽囊炎01020304典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛伴板狀腹，立位腹平片可見膈下游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。消化性潰瘍穿孔撕裂樣胸背痛伴血壓不對稱，CTA可明確主動脈內(nèi)膜撕裂及假腔形成，需緊急處理。主動脈夾層鑒別診斷流程03疼痛管理策略PART根據(jù)疼痛程度分級，輕中度疼痛可選用非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚），中重度疼痛需使用阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），同時需評估患者肝腎功能及藥物過敏史。藥物選擇原則優(yōu)先選擇鎮(zhèn)痛效果明確的藥物禁用可能引起Oddi括約肌痙攣的藥物（如哌替啶），推薦使用對胰腺分泌影響較小的鎮(zhèn)痛藥（如氫嗎啡酮）。避免加重胰腺負(fù)擔(dān)的藥物對于頑固性疼痛，可采用多模式鎮(zhèn)痛方案，如阿片類藥物聯(lián)合局部麻醉或神經(jīng)阻滯，以降低單一藥物劑量及副作用風(fēng)險。聯(lián)合用藥策略給藥劑量規(guī)范個體化劑量調(diào)整初始劑量需根據(jù)患者體重、疼痛評分及既往用藥史確定，后續(xù)根據(jù)鎮(zhèn)痛效果動態(tài)調(diào)整，避免劑量不足或過量導(dǎo)致呼吸抑制。靜脈給藥與滴定法長期用藥的遞減原則急性期推薦靜脈給藥，采用滴定法逐步增加劑量至疼痛緩解，同時監(jiān)測生命體征，確保鎮(zhèn)痛效果與安全性平衡。疼痛緩解后需逐步減少阿片類藥物劑量，防止依賴性和戒斷反應(yīng)，過渡至口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥維持治療。123使用阿片類藥物時需持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度，配備納洛酮等拮抗劑以應(yīng)對突發(fā)呼吸抑制事件。呼吸抑制的實時監(jiān)測定期檢查腸鳴音、排便情況，預(yù)防阿片類藥物導(dǎo)致的便秘或腸梗阻，必要時聯(lián)合緩瀉劑或促胃腸動力藥。胃腸道功能評估關(guān)注患者意識狀態(tài)及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)藥物過量引起的嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)，調(diào)整用藥方案。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察副作用監(jiān)測措施04支持性治療措施PART晶體液優(yōu)先選擇每小時尿量應(yīng)維持在0.5-1mL/kg，結(jié)合血乳酸水平、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)整補(bǔ)液方案，避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)膠體液補(bǔ)充條件當(dāng)晶體液復(fù)蘇效果不佳或存在嚴(yán)重低蛋白血癥時，可考慮補(bǔ)充白蛋白等膠體液，但需嚴(yán)格評估滲透壓及凝血功能。推薦使用乳酸林格液或生理鹽水進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量，糾正低血壓及組織灌注不足，同時需監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。液體復(fù)蘇指南病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇低脂、短肽型或要素型配方，減少胰腺刺激并維持腸道屏障功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足60%能量需求超過5天，需聯(lián)合腸外營養(yǎng)，重點控制血糖及甘油三酯水平，避免高脂血癥加重胰腺損傷。腸外營養(yǎng)指征隨著癥狀緩解，逐步從短肽配方過渡至整蛋白配方，并增加膳食纖維攝入以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。漸進(jìn)式過渡策略營養(yǎng)支持方案腸道休息要求嚴(yán)格禁食管理急性期需絕對禁食以減少胰酶分泌，通常持續(xù)至腹痛緩解、血清淀粉酶下降至正常值3倍以下且腸鳴音恢復(fù)。胃腸減壓應(yīng)用重新進(jìn)食需從清流質(zhì)（如米湯）開始，逐步過渡至低脂半流質(zhì)，期間密切監(jiān)測腹痛復(fù)發(fā)及脂肪耐受情況。對合并嚴(yán)重腹脹或麻痹性腸梗阻者，留置鼻胃管進(jìn)行間斷抽吸減壓，降低腹腔內(nèi)壓力及胰管反流風(fēng)險?；謴?fù)飲食標(biāo)準(zhǔn)05并發(fā)癥監(jiān)測與處理PART影像學(xué)特征分析動態(tài)監(jiān)測血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及乳酸脫氫酶水平，這些指標(biāo)升高常提示組織壞死進(jìn)展，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。實驗室指標(biāo)監(jiān)測臨床癥狀評估觀察患者是否出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹脹加重或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等癥狀，這些可能反映壞死性胰腺炎繼發(fā)感染或全身炎癥反應(yīng)。通過增強(qiáng)CT或MRI檢查識別胰腺及周圍組織的壞死區(qū)域，重點關(guān)注低灌注區(qū)、氣泡征或液體積聚等典型表現(xiàn)，以明確病變范圍和程度。壞死性病變識別感染控制策略根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果針對性使用廣譜抗生素，如碳青霉烯類或喹諾酮類，覆蓋腸道常見致病菌；對于疑似感染但未明確病原體者，可經(jīng)驗性用藥并密切評估療效?？股剡x擇與時機(jī)對于局限性感染灶，優(yōu)先采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，減少手術(shù)創(chuàng)傷；若引流效果不佳或存在多房性膿腫，需考慮內(nèi)鏡下或外科清創(chuàng)。微創(chuàng)引流技術(shù)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持腸道屏障功能，避免腸道菌群移位；嚴(yán)格無菌操作規(guī)范，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。感染預(yù)防措施呼吸功能維護(hù)對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，采用小潮氣量機(jī)械通氣策略，優(yōu)化呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置，必要時行俯臥位通氣改善氧合。器官衰竭支持循環(huán)系統(tǒng)管理針對休克患者，早期液體復(fù)蘇后若仍存在低血壓，需聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓，同時監(jiān)測中心靜脈壓及乳酸水平指導(dǎo)治療。腎臟替代治療出現(xiàn)急性腎損傷且無尿或少尿時，及時啟動連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），清除炎癥介質(zhì)并糾正電解質(zhì)紊亂，避免容量過負(fù)荷加重心肺負(fù)擔(dān)。06出院與隨訪計劃PART臨床癥狀穩(wěn)定患者腹痛完全緩解，無惡心、嘔吐等消化道癥狀，體溫、心率、血壓等生命體征恢復(fù)正常范圍，實驗室檢查顯示炎癥指標(biāo)（如血淀粉酶、脂肪酶）降至正常水平。飲食耐受性良好患者可逐步過渡至低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無腹痛復(fù)發(fā)或消化不良表現(xiàn)，腸道功能恢復(fù)至正常狀態(tài)。并發(fā)癥可控若合并膽源性胰腺炎，需確保膽道梗阻解除（如ERCP取石術(shù)后）；合并感染者需完成足療程抗生素治療且感染指標(biāo)正常。影像學(xué)改善腹部超聲或CT檢查顯示胰腺水腫、滲出等急性炎癥表現(xiàn)明顯吸收，無胰腺壞死、假性囊腫等并發(fā)癥跡象。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定生活方式調(diào)整指導(dǎo)嚴(yán)格遵循低脂、高蛋白、高碳水化合物的飲食原則，避免酒精、辛辣刺激及高脂食物（如油炸食品、動物內(nèi)臟）；建議少量多餐，逐步增加膳食纖維攝入以改善腸道功能。強(qiáng)調(diào)酒精是胰腺炎復(fù)發(fā)的高危因素，需徹底戒除；吸煙可能加重胰腺損傷，建議患者接受專業(yè)戒煙指導(dǎo)或藥物輔助治療。鼓勵患者進(jìn)行適度有氧運動（如步行、游泳），避免劇烈運動；肥胖者需制定個性化減重計劃，目標(biāo)BMI控制在正常范圍內(nèi)。指導(dǎo)患者正確服用胰酶替代制劑（如餐時服用）、降脂藥或胰島素（如合并糖尿病），定期監(jiān)測血糖、血脂水平并記錄用藥反應(yīng)。飲食管理戒酒與戒煙運動與體重控制藥物依從性出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶及脂肪酶；此后每1-2個月監(jiān)測一次，直至指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定；合并糖尿病者需增加血糖、糖化血紅蛋白檢測頻率。實驗室復(fù)查建議首次隨訪在出院后2周內(nèi)，由消化內(nèi)科或胰腺外科醫(yī)生評估恢復(fù)情況；后續(xù)每3個月隨訪一次，持續(xù)至少1年