高血壓腦出血病歷一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若昏迷等情況則為家屬）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力[具體時長]。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛，為全頭部脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，無法自行站立及行走，右手不能持物。無言語不清、口角歪斜、視物模糊、抽搐、意識障礙等。在家未作特殊處理，急送我院就診。自發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)食，未解大小便。四、既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時不規(guī)則服用降壓藥物（具體藥物及劑量不詳），血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管疾病等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o外地長期居住史。無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境一般，生活規(guī)律。六、家族史家族中父親有高血壓病史，母親體健，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，神志清楚，查體合作。自動體位，對答切題。（三）頭頸部頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。眼球運(yùn)動正常，無眼震。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。（四）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）腹部腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。（六）脊柱四肢脊柱無畸形，活動正常。右側(cè)上肢肌力[具體肌力等級]級，下肢肌力[具體肌力等級]級，左側(cè)肢體肌力[具體肌力等級]級。肌張力正常，腱反射右側(cè)減弱，左側(cè)正常。雙側(cè)Babinski征：右側(cè)陽性，左側(cè)陰性。Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]s，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]s，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總蛋白[具體數(shù)值]g/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L。腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。電解質(zhì)：鉀[具體數(shù)值]mmol/L，鈉[具體數(shù)值]mmol/L，氯[具體數(shù)值]mmol/L，鈣[具體數(shù)值]mmol/L。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見一高密度影，大小約為[具體大小]cm×[具體大小]cm×[具體大小]cm，邊界較清，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約[具體數(shù)值]cm。2.胸部X線：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常。九、初步診斷1.高血壓腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓?。╗具體分級]，極高危組）十、診斷依據(jù)（一）高血壓腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）1.患者突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力，有高血壓病史且血壓控制不佳。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體肌力減退，右側(cè)Babinski征陽性。3.頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血表現(xiàn)。（二）高血壓?。╗具體分級]，極高危組）1.有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg。2.此次并發(fā)腦出血，屬于極高危情況。十一、鑒別診斷（一）腦梗死腦梗死患者也可出現(xiàn)肢體無力等神經(jīng)功能缺損癥狀，但一般起病相對較緩，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，頭顱CT早期多無明顯異常，24小時后可見低密度灶，而該患者起病急驟，頭顱CT為高密度影，故可鑒別。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征明顯，頭顱CT可見腦溝、腦池內(nèi)高密度影。該患者雖有頭痛、嘔吐，但無明顯腦膜刺激征，頭顱CT顯示為基底節(jié)區(qū)高密度影，故可排除。（三）顱內(nèi)腫瘤出血顱內(nèi)腫瘤出血多有慢性頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶及出血灶。該患者既往無相關(guān)病史，此次為急性起病，頭顱CT未提示腫瘤征象，故可暫不考慮。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和用力排便。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、瞳孔變化等。3.吸氧，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。4.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)患者出入量及生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和種類。（二）控制血壓1.目標(biāo)血壓：將血壓控制在適當(dāng)水平，一般維持收縮壓在140-160mmHg之間。2.藥物選擇：可選用靜脈降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量和滴速。待血壓穩(wěn)定后可改為口服降壓藥物，如硝苯地平控釋片、纈沙坦等。（三）降低顱內(nèi)壓1.甘露醇：快速靜脈滴注20%甘露醇[具體劑量]g，每[具體時間間隔]小時一次，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況調(diào)整劑量和使用頻率。2.甘油果糖：與甘露醇交替使用，靜脈滴注250ml，每日[具體次數(shù)]次。3.呋塞米：必要時可靜脈注射呋塞米[具體劑量]mg，以加強(qiáng)脫水效果。（四）止血治療可選用氨甲環(huán)酸等止血藥物，靜脈滴注，以減少出血。（五）防治并發(fā)癥1.肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定時翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。必要時應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療肺部感染。2.應(yīng)激性潰瘍：可使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑靜脈滴注，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。3.深靜脈血栓形成：對于長期臥床患者，可使用低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。（六）手術(shù)治療根據(jù)患者腦出血量、意識狀態(tài)及病情變化等綜合評估，若符合手術(shù)指征（如出血量較大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、出現(xiàn)腦疝跡象等），則考慮行手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。（七）康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早開展康復(fù)治療，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。十三、病程記錄（一）入院第1天患者入院后，立即給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等一般治療。急查血常規(guī)、凝血功能、生化等檢查。給予烏拉地爾靜脈泵入控制血壓，20%甘露醇快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，氨甲環(huán)酸止血治療。目前患者頭痛較前稍有緩解，仍有右側(cè)肢體無力，生命體征尚平穩(wěn)，血壓維持在[具體血壓數(shù)值]mmHg左右。繼續(xù)密切觀察病情變化。（二）入院第2天患者意識清楚，頭痛減輕，右側(cè)肢體無力無明顯改善。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)基本正常。血壓波動在[具體血壓范圍]mmHg，調(diào)整烏拉地爾劑量，繼續(xù)維持血壓穩(wěn)定。甘露醇及甘油果糖交替使用，脫水降顱壓治療。患者未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等并發(fā)癥表現(xiàn)。（三）入院第3天患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫38.1℃，考慮可能為吸收熱或肺部感染早期。急查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，胸部X線未見明顯異常。給予物理降溫，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，暫不加用抗生素。繼續(xù)觀察體溫變化及病情進(jìn)展。（四）入院第5天患者體溫恢復(fù)正常，頭痛明顯緩解，右側(cè)肢體肌力較前有所恢復(fù)，可在床上進(jìn)行小幅度活動。復(fù)查頭顱CT顯示腦出血灶較前無明顯增大，周圍水腫稍有減輕。調(diào)整脫水藥物劑量，逐漸減少甘露醇使用頻率。繼續(xù)控制血壓、防治并發(fā)癥等治療。（五）入院第10天患者病情穩(wěn)定，右側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，可在他人攙扶下站立。血壓控制在正常范圍，停用靜脈降壓藥物，改為口服硝苯地平控釋片及纈沙坦降壓治療。開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體被動運(yùn)動、按摩等。（六）入院第15天患者康復(fù)訓(xùn)練配合良好，右側(cè)肢體肌力繼續(xù)改善，能獨(dú)立行走數(shù)步。復(fù)查頭顱CT顯示腦出血灶明顯吸收，周圍水腫基本消失。停用脫水藥物，繼續(xù)康復(fù)治療及血壓監(jiān)測。（七）入院第20天患者病情明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體功能基本恢復(fù)正常，生活可自理。各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，血壓控制良好。囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期門診復(fù)查，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。十四、出院小結(jié)（一）入院日期[具體入院日期]（二）出院日期[具體出院日期]（三）住院天數(shù)[具體天數(shù)]天（四）入院診斷1.高血壓腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓?。╗具體分級]，極高危組）（五）出院診斷1.高血壓腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)，恢復(fù)期）2.高血壓病（[具體分級]，極高危組）（六）診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為高血壓腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）及高血壓病（[具體分級]，極高危組）。給予控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血、防治并發(fā)癥等治療，病情逐漸穩(wěn)定后開展康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過[具體天數(shù)]天的治療，患者右側(cè)肢體功能基本恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。（七）出院情況患者神志清楚，精神可，右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，能獨(dú)立行走及完成日常生活活動。血壓控制在正常范圍，無頭痛、嘔吐等不適癥狀。（八）出院醫(yī)囑1.繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物