復(fù)印病歷委托書范文兩篇復(fù)印病歷委托書（一）委托人：[委托人姓名]，性別：[委托人性別]，身份證號(hào)：[委托人身份證號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[委托人聯(lián)系電話]。受委托人：[受委托人姓名]，性別：[受委托人性別]，身份證號(hào)：[受委托人身份證號(hào)碼]，聯(lián)系電話：[受委托人聯(lián)系電話]。本人因[具體原因，如工作繁忙、身體不便等]，無法親自前往[醫(yī)院名稱]復(fù)印本人在該院的病歷資料，特委托[受委托人姓名]作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。本人在[醫(yī)院名稱]的相關(guān)信息如下：-姓名：[委托人姓名]-性別：[委托人性別]-年齡：[委托人年齡]-科別：[具體科室]-住院號(hào)：[住院號(hào)碼]-入院日期：[入院年月日]-出院日期：[出院年月日]委托權(quán)限如下：1.代為向[醫(yī)院名稱]提出復(fù)印病歷的申請(qǐng)，提交所需的相關(guān)證明材料。包括但不限于本人身份證復(fù)印件、受委托人身份證原件及復(fù)印件等醫(yī)院要求的材料。2.代為確定需要復(fù)印的病歷資料范圍，包括但不限于體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等全部或部分病歷資料，具體以實(shí)際需求和醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)。3.代為辦理復(fù)印病歷的各項(xiàng)手續(xù)，如填寫復(fù)印申請(qǐng)表、繳納復(fù)印費(fèi)用（如有）等。4.代為領(lǐng)取復(fù)印好的病歷資料，并在領(lǐng)取時(shí)進(jìn)行核對(duì)，確保所領(lǐng)取的病歷資料準(zhǔn)確無誤、完整無缺。5.如在復(fù)印過程中出現(xiàn)需要補(bǔ)充材料、簽署文件或與醫(yī)院進(jìn)行溝通協(xié)商等情況，受委托人有權(quán)代表本人進(jìn)行處理。委托期限：自本委托書簽署之日起至復(fù)印病歷事項(xiàng)辦理完畢之日止。本人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假信息導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)。同時(shí)，本人認(rèn)可受委托人在委托權(quán)限內(nèi)所實(shí)施的一切行為，由此產(chǎn)生的法律后果均由本人承擔(dān)。委托人（簽字/手印）：[委托人簽字]日期：[委托日期]復(fù)印病歷委托書（二）委托人：[委托人姓名]，身份證號(hào)碼：[委托人身份證號(hào)碼]，現(xiàn)居住地址：[委托人居住地址]，聯(lián)系電話：[委托人聯(lián)系電話]。受委托人：[受委托人姓名]，身份證號(hào)碼：[受委托人身份證號(hào)碼]，現(xiàn)居住地址：[受委托人居住地址]，聯(lián)系電話：[受委托人聯(lián)系電話]。鑒于本人近期因[具體情況，如出差在外、家中突發(fā)緊急事務(wù)等]，不能親自前往[醫(yī)院全稱]復(fù)印本人在該院的病歷，現(xiàn)特委托[受委托人姓名]為我的代理人，代表我完成以下事項(xiàng)。一、委托人在醫(yī)院的基本情況1.姓名：[委托人姓名]2.性別：[委托人性別]3.出生日期：[委托人出生日期]4.醫(yī)保卡號(hào)（如有）：[醫(yī)?？ㄌ?hào)]5.住院時(shí)間：從[入院日期]至[出院日期]6.所在科室：[具體科室]7.床位號(hào)：[床位號(hào)碼]8.住院號(hào)：[住院號(hào)]二、委托事項(xiàng)1.申請(qǐng)復(fù)印病歷受委托人應(yīng)攜帶本人身份證原件及復(fù)印件、委托人身份證復(fù)印件前往[醫(yī)院名稱]的病案室或相關(guān)負(fù)責(zé)部門，以書面形式提出復(fù)印病歷的申請(qǐng)。申請(qǐng)中應(yīng)明確表明是受委托人本人的委托，并詳細(xì)填寫委托人在醫(yī)院的基本信息，確保醫(yī)院能夠準(zhǔn)確查找并提供相關(guān)病歷資料。2.確定復(fù)印范圍根據(jù)委托人的需求，受委托人應(yīng)與醫(yī)院工作人員溝通，確定需要復(fù)印的病歷內(nèi)容。具體包括但不限于：（1）門診病歷：記錄了委托人在門診就診期間的癥狀、診斷、治療建議等信息。（2）住院病歷：涵蓋了入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后恢復(fù)記錄、出院記錄等。（3）檢查檢驗(yàn)如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）報(bào)告、病理檢查報(bào)告等。受委托人應(yīng)仔細(xì)核對(duì)需要復(fù)印的內(nèi)容，確保不遺漏重要信息。3.辦理復(fù)印手續(xù)受委托人需按照醫(yī)院的規(guī)定，協(xié)助辦理復(fù)印病歷的各項(xiàng)手續(xù)。這可能包括填寫復(fù)印申請(qǐng)表、繳納復(fù)印費(fèi)用（費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）、簽署保密協(xié)議（如果醫(yī)院有此要求）等。在辦理手續(xù)過程中，受委托人應(yīng)積極配合醫(yī)院工作人員的工作，及時(shí)提供所需的材料和信息。4.領(lǐng)取并核對(duì)病歷在醫(yī)院完成病歷復(fù)印后，受委托人應(yīng)及時(shí)領(lǐng)取復(fù)印好的病歷資料。領(lǐng)取時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)病歷的份數(shù)、內(nèi)容是否與申請(qǐng)的一致，檢查病歷是否清晰、完整，有無缺頁、錯(cuò)印等情況。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院工作人員溝通解決。5.后續(xù)處理受委托人領(lǐng)取病歷后，應(yīng)妥善保管病歷資料，并及時(shí)將其轉(zhuǎn)交給委托人。如果在復(fù)印過程中遇到任何問題或需要進(jìn)一步的溝通協(xié)調(diào)，受委托人應(yīng)及時(shí)與委托人聯(lián)系，反饋相關(guān)情況，并根據(jù)委托人的指示進(jìn)行處理。三、委托權(quán)限受委托人在委托事項(xiàng)范圍內(nèi)享有充分的代理權(quán)，可以以委托人的名義進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)，包括但不限于與醫(yī)院工作人員溝通、簽署文件、繳納費(fèi)用等。但受委托人不得超越委托權(quán)限進(jìn)行任何行為，否則由此產(chǎn)生的一切后果由受委托人自行承擔(dān)。四、委托期限本委托自簽署之日起生效，至委托事項(xiàng)全部完成之日止。五、其他事項(xiàng)1.委托人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假信息導(dǎo)致的一切法律責(zé)任由委托人承擔(dān)。2.受委托人承諾在代理過程中遵守法律法規(guī)和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，保守委托人的隱私和病歷信息秘密，不得將病歷資料泄露給任何無關(guān)人員。3.本委托書一式兩份，委托人和受委托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字/手?。篬委托人簽字]日期：[委托日期]受委托人（簽字/手?。篬受委托人簽字]日期：[受托日期]關(guān)于復(fù)印病歷的相關(guān)知識(shí)問答一、單項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下哪種情況可以委托他人復(fù)印病歷？（）A.本人在國外無法回國B.本人不想去醫(yī)院C.本人忘記帶身份證D.本人不喜歡醫(yī)院環(huán)境答案：A解析：委托他人復(fù)印病歷通常是因?yàn)楸救艘蚩陀^原因無法親自前往，如在國外無法回國等情況。B選項(xiàng)主觀不想去、C選項(xiàng)忘記帶身份證、D選項(xiàng)不喜歡醫(yī)院環(huán)境都不是合理的委托理由。2.復(fù)印病歷的委托書中，不需要包含的信息是（）A.委托人的身份證號(hào)碼B.受委托人的工作單位C.委托事項(xiàng)D.委托期限答案：B解析：委托書中需要包含委托人身份證號(hào)碼以明確身份，委托事項(xiàng)說明委托辦理的具體內(nèi)容，委托期限規(guī)定委托的有效時(shí)間。而受委托人的工作單位并非必要信息。3.一般情況下，病歷復(fù)印的范圍不包括（）A.體溫單B.醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議記錄C.醫(yī)囑單D.手術(shù)記錄答案：B解析：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄都屬于患者病歷的組成部分，是可以復(fù)印的。而醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議記錄與患者的病情和治療無關(guān)，不屬于病歷復(fù)印范圍。4.委托他人復(fù)印病歷，受委托人需要攜帶的材料不包括（）A.委托人的身份證原件B.受委托人的身份證原件C.委托人身份證復(fù)印件D.委托書答案：A解析：受委托人需要攜帶受委托人的身份證原件、委托人身份證復(fù)印件和委托書辦理復(fù)印手續(xù)，一般不需要委托人的身份證原件。5.復(fù)印病歷的申請(qǐng)應(yīng)該向醫(yī)院的（）提出。A.掛號(hào)處B.病案室C.急診科D.財(cái)務(wù)科答案：B解析：病案室是醫(yī)院專門負(fù)責(zé)管理和提供病歷資料的部門，復(fù)印病歷申請(qǐng)應(yīng)向病案室提出。掛號(hào)處主要負(fù)責(zé)掛號(hào)業(yè)務(wù)，急診科是處理緊急醫(yī)療情況的地方，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)相關(guān)事務(wù)。6.以下關(guān)于委托復(fù)印病歷權(quán)限的說法，正確的是（）A.受委托人可以隨意擴(kuò)大復(fù)印范圍B.受委托人只能按照委托權(quán)限進(jìn)行操作C.受委托人可以將病歷資料賣給他人D.受委托人可以不經(jīng)過委托人同意自行處理病歷答案：B解析：受委托人必須在委托權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行操作，不能隨意擴(kuò)大復(fù)印范圍，也不能將病歷資料賣給他人或未經(jīng)委托人同意自行處理病歷，否則要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。7.復(fù)印病歷委托書的委托期限一般是（）A.自簽署之日起1個(gè)月B.自簽署之日起至復(fù)印病歷事項(xiàng)辦理完畢之日止C.自簽署之日起1年D.沒有期限限制答案：B解析：委托期限通常是自簽署之日起至委托事項(xiàng)辦理完畢，即復(fù)印病歷事項(xiàng)完成，這樣能明確委托的有效時(shí)間范圍。8.如果在復(fù)印病歷過程中發(fā)現(xiàn)病歷有錯(cuò)誤，受委托人應(yīng)該（）A.自行修改病歷B.不理會(huì)錯(cuò)誤C.及時(shí)與醫(yī)院工作人員溝通解決D.直接將病歷帶走答案：C解析：受委托人發(fā)現(xiàn)病歷錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院工作人員溝通解決，不能自行修改病歷，也不能不理會(huì)錯(cuò)誤或直接帶走有問題的病歷。9.受委托人領(lǐng)取復(fù)印病歷后，應(yīng)該（）A.隨意丟棄病歷資料B.妥善保管并及時(shí)轉(zhuǎn)交給委托人C.自己留存一份作為紀(jì)念D.賣給需要的人答案：B解析：受委托人領(lǐng)取病歷后要妥善保管并及時(shí)轉(zhuǎn)交給委托人，不能隨意丟棄、自己留存或賣給他人，要保護(hù)患者的隱私和病歷資料的安全。10.復(fù)印病歷繳納費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)是（）A.由受委托人決定B.由醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行C.由委托人隨意支付D.不需要繳納費(fèi)用答案：B解析：復(fù)印病歷的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定，受委托人和委托人都不能隨意決定費(fèi)用金額，并且有些情況下可能需要繳納費(fèi)用。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共30分）1.復(fù)印病歷委托書應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.委托人的基本信息B.受委托人的基本信息C.委托事項(xiàng)D.委托權(quán)限E.委托期限答案：ABCDE解析：復(fù)印病歷委托書需要明確委托人和受委托人的基本信息，說明委托辦理的事項(xiàng)、受委托人的權(quán)限范圍以及委托的有效期限，這些都是委托書的重要組成部分。2.可以復(fù)印的病歷資料包括（）A.入院記錄B.檢驗(yàn)報(bào)告C.手術(shù)同意書D.護(hù)理記錄E.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCDE解析：入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等都屬于患者病歷的范疇，在符合規(guī)定的情況下可以進(jìn)行復(fù)印。3.受委托人在復(fù)印病歷過程中的責(zé)任有（）A.按照委托權(quán)限辦理事項(xiàng)B.保守委托人的隱私和病歷信息秘密C.妥善保管復(fù)印好的病歷資料D.及時(shí)將病歷資料轉(zhuǎn)交給委托人E.遇到問題及時(shí)與委托人溝通答案：ABCDE解析：受委托人在復(fù)印病歷過程中要嚴(yán)格按照委托權(quán)限操作，保護(hù)委托人隱私和病歷信息，妥善保管病歷資料并及時(shí)轉(zhuǎn)交，遇到問題及時(shí)與委托人溝通，這些都是其應(yīng)盡的責(zé)任。4.以下哪些情況可能導(dǎo)致復(fù)印病歷申請(qǐng)不被受理（）A.委托人未提供身份證復(fù)印件B.受委托人未攜帶身份證原件C.委托書未明確委托事項(xiàng)D.病歷資料正在整理中未歸檔E.醫(yī)院系統(tǒng)故障無法查詢病歷答案：ABCDE解析：申請(qǐng)復(fù)印病歷需要提供完整的材料和明確的委托信息，若委托人未提供身份證復(fù)印件、受委托人未帶身份證原件、委托書委托事項(xiàng)不明確，醫(yī)院可能不受理申請(qǐng)。另外，病歷未歸檔或醫(yī)院系統(tǒng)故障也會(huì)影響復(fù)印申請(qǐng)的受理。5.復(fù)印病歷的用途可能有（）A.用于后續(xù)治療參考B.用于醫(yī)療糾紛處理C.用于保險(xiǎn)理賠D.用于學(xué)術(shù)研究（經(jīng)過患者同意）E.用于個(gè)人收藏答案：ABCD解析：復(fù)印病歷可用于后續(xù)治療讓其他醫(yī)生了解病情，在醫(yī)療糾紛處理中作為證據(jù)，在保險(xiǎn)理賠時(shí)提供依據(jù)，也可在患者同意的情況下用于學(xué)術(shù)研究。但病歷主要是醫(yī)療相關(guān)資料，不是用于個(gè)人收藏的物品。6.委托復(fù)印病歷的有效證明材料包括（）A.委托人身份證復(fù)印件B.受委托人身份證原件C.復(fù)印病歷委托書D.委托人的工作證明E.受委托人的工作證明答案：ABC解析：委托復(fù)印病歷需要委托人身份證復(fù)印件、受委托人身份證原件以及復(fù)印病歷委托書作為有效證明材料，委托人的工作證明和受委托人的工作證明并非必要的證明材料。三、判斷題（每題2分，共20分）1.只要有受委托人的身份證就可以復(fù)印他人病歷。（）答案：錯(cuò)誤解析：除了受委托人的身份證，還需要委托人身份證復(fù)印件和復(fù)印病歷委托書等相關(guān)材料才能復(fù)印他人病歷。2.復(fù)印病歷的范圍可以由受委托人隨意確定。（）答案：錯(cuò)誤解析：復(fù)印病歷范圍應(yīng)根據(jù)委托人的需求和醫(yī)院規(guī)定確定，受委托人不能隨意擴(kuò)大或縮小范圍。3.受委托人在復(fù)印病歷過程中不需要與醫(yī)院工作人員溝通。（）答案：錯(cuò)誤解析：受委托人在復(fù)印過程中需要與醫(yī)院工作人員溝通，如申請(qǐng)復(fù)印、確定范圍、領(lǐng)取病歷等環(huán)節(jié)都需要交流。4.委托期限結(jié)束后，受委托人仍可以繼續(xù)辦理復(fù)印病歷事項(xiàng)。（）答案：錯(cuò)誤解析：委托期限結(jié)束后，受委托人的代理權(quán)終止，不能再以委托人名義辦理復(fù)印病歷事項(xiàng)。5.病歷復(fù)印費(fèi)用一定是由委托人承擔(dān)。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷復(fù)印費(fèi)用的承擔(dān)方可以由委托人和受委托人協(xié)商確定，不一定是委托人承擔(dān)。6.受委托人可以將復(fù)印的病歷資料借給他人查閱。（）答案：錯(cuò)誤解析：受委托人要保護(hù)委托人隱私，不能隨意將病歷資料借給他人查閱。7.醫(yī)院必須無條件為患者復(fù)印所有病歷資料。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)院會(huì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況確定復(fù)印范圍，并非無條件復(fù)印所有病歷資料。8.復(fù)印病歷委托書可以口頭委托，不需要書面形式。（）答案：錯(cuò)誤解析：復(fù)印病歷委托書一般需要書面形式，明確委托事項(xiàng)和權(quán)限，口頭委托不具有法律效力。9.受委托人在復(fù)印病歷過程中可以擅自修改病歷內(nèi)容。（）答案：錯(cuò)誤解析：受委托人不能擅自修改病歷內(nèi)容，病歷內(nèi)容的修改需要遵循醫(yī)院的規(guī)定和程序。10.復(fù)印病歷的申請(qǐng)只能由本人提出，不能委托他人。（）答案：錯(cuò)誤解析：本人因特殊情況可以委托他人提出復(fù)印病歷的申請(qǐng)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述復(fù)印病歷委托書的重要性。答：復(fù)印病歷委托書具