高血壓大病歷模板一般情況姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠程度：可靠）主訴反復(fù)頭暈[X]年，再發(fā)伴頭痛[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈頭部昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)，無視物模糊，無黑矇、暈厥，無惡心、嘔吐等不適，未予重視及診治。此后頭暈癥狀時(shí)有發(fā)作，多于勞累、情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可緩解。[具體時(shí)間]前患者頭暈癥狀再發(fā)，程度較前加重，同時(shí)伴有雙側(cè)顳部搏動(dòng)性頭痛，疼痛程度為中度，無放射痛，伴心悸、胸悶，無胸痛、呼吸困難，無肢體活動(dòng)障礙及言語不利。遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，測(cè)血壓為[X]mmHg，給予“硝苯地平片”口服后癥狀稍緩解。為進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“高血壓病”收入院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲一般，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。作息規(guī)律，工作壓力一般?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。家族史父親有高血壓病史，母親體健，家族中無其他遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-尿常規(guī)：蛋白（-），潛血（-），葡萄糖（-）。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L；腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L；空腹血糖5.5mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。-心電圖：竇性心律，正常心電圖。-心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。-腎臟超聲：雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎盂無分離。初步診斷1.高血壓病3級(jí)（極高危）2.高脂血癥診斷依據(jù)-高血壓病3級(jí)（極高危）-患者有反復(fù)頭暈病史，此次頭暈再發(fā)伴頭痛，測(cè)血壓170/100mmHg，達(dá)到高血壓病3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg為3級(jí)，但患者血壓多次測(cè)量均處于較高水平且有靶器官損害危險(xiǎn)因素，故考慮為3級(jí)）。-患者有高血壓家族史，父親患有高血壓病，且血脂異常（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高），屬于極高危人群。-高脂血癥：生化檢查提示總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L升高，符合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷-腎性高血壓：患者無腎臟疾病相關(guān)病史，尿常規(guī)正常，腎臟超聲未見異常，可基本排除腎性高血壓。但仍需動(dòng)態(tài)觀察腎功能及尿常規(guī)變化，以進(jìn)一步鑒別。-內(nèi)分泌性高血壓：患者無典型內(nèi)分泌疾病相關(guān)癥狀，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多汗、乏力等，暫不支持內(nèi)分泌性高血壓。必要時(shí)可進(jìn)一步檢查內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)，如甲狀腺功能、醛固酮、腎素等以鑒別。-腦血管疾?。夯颊唠m有頭暈、頭痛癥狀，但無肢體活動(dòng)障礙、言語不利、口角歪斜等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，心電圖及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，故可暫不考慮急性腦血管疾病。但仍需密切觀察病情變化，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查以排除。診療計(jì)劃-一般治療-休息與活動(dòng)：囑患者臥床休息，保證充足睡眠，避免勞累及情緒激動(dòng)。待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步等。-飲食：給予低鹽、低脂、低糖飲食，減少鈉鹽攝入，每日不超過6g，增加鉀攝入，多吃新鮮蔬菜和水果。-心理護(hù)理：向患者及家屬解釋病情，減輕其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療。-藥物治療-降壓治療：給予硝苯地平控釋片30mg，每日1次口服，以平穩(wěn)控制血壓。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量及種類。-調(diào)脂治療：給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。定期復(fù)查血脂、肝功能等指標(biāo)。-對(duì)癥治療：對(duì)于患者頭痛癥狀，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次口服，以緩解疼痛。若癥狀持續(xù)不緩解或加重，需進(jìn)一步檢查排除其他疾病。-病情觀察-密切觀察患者生命體征，尤其是血壓變化，每日測(cè)量血壓4次，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。-觀察患者頭暈、頭痛等癥狀的變化，評(píng)估治療效果。-觀察患者有無心悸、胸悶、胸痛等心血管系統(tǒng)癥狀，以及有無肢體活動(dòng)障礙、言語不利等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。-進(jìn)一步檢查-動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：了解患者24小時(shí)血壓波動(dòng)情況，為調(diào)整降壓治療方案提供依據(jù)。-眼底檢查：評(píng)估高血壓對(duì)眼底血管的損害程度。-動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：了解患者有無心律失常等情況。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因“反復(fù)頭暈[X]年，再發(fā)伴頭痛[X]天”入院。患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，血壓170/100mmHg。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖、心臟超聲、腎臟超聲等。目前診斷為高血壓病3級(jí)（極高危）、高脂血癥。鑒別診斷已排除腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓及急性腦血管疾病可能，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化。治療上給予硝苯地平控釋片降壓、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂及布洛芬緩釋膠囊對(duì)癥止痛治療。密切觀察患者血壓、癥狀變化及相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)。[具體日期2]患者訴頭暈、頭痛癥狀較前緩解，血壓波動(dòng)在150-160/90-100mmHg之間。今日動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果回報(bào)：24小時(shí)平均血壓155/95mmHg，白天平均血壓160/100mmHg，夜間平均血壓150/90mmHg，血壓波動(dòng)呈杓型。眼底檢查提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，符合高血壓眼底改變I級(jí)。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。[具體日期3]患者病情穩(wěn)定，無明顯頭暈、頭痛，精神、食欲、睡眠較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，血脂較前有所下降，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果回報(bào)：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。繼續(xù)給予硝苯地平控釋片及阿托伐他汀鈣片治療，告知患者注意休息，避免情緒激動(dòng)，繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期4]患者血壓控制良好，波動(dòng)在140-150/85-90mmHg之間，無不適癥狀。今日向患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解高血壓病的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療及血壓監(jiān)測(cè)的重要性。囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診復(fù)查血壓、血脂、肝腎功能等指標(biāo)。患者及家屬表示理解并配合。[具體日期5]患者病情穩(wěn)定，血壓維持在正常范圍，頭暈、頭痛癥狀消失。各項(xiàng)檢查指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。出院帶藥：硝苯地平控釋片30mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次。囑患者出院后注意休息，低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量血壓，如有不適及時(shí)就診。出院小結(jié)患者因“反復(fù)頭暈[X