高血壓病門診病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高[X]年，反復(fù)頭暈[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時測血壓[具體數(shù)值]mmHg，無頭痛、心悸、胸悶等不適，未予重視及治療。此后多次測量血壓均高于正常，波動于[血壓波動范圍]mmHg。近[X]月來，患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈，呈頭重腳輕感，無旋轉(zhuǎn)感，無視物模糊、黑矇、暈厥，無惡心、嘔吐，多于勞累、情緒激動后發(fā)作，休息后可緩解。曾自行服用“降壓藥”（具體不詳），血壓控制不佳。為進一步診治，遂來我院門診就診。自起病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個人史出生并長于原籍，無外地久居史。有吸煙史[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；有飲酒史[X]年，平均每周飲用白酒[X]兩，未戒酒。飲食偏咸，喜食油膩食物，缺乏運動。六、家族史父親有高血壓病史，于[具體年齡]因“腦出血”去世；母親有糖尿病病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。七、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：82次/分-呼吸：18次/分-血壓：165/100mmHg-身高：170cm-體重：80kg-體重指數(shù)（BMI）：27.7kg/m2-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜皮膚色澤正常，無黃染、皮疹、出血點，彈性良好，無水腫。3.頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。7.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。八、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白145g/L，白細(xì)胞6.5×10?/L，血小板200×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞。-生化檢查：空腹血糖5.8mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L（正常范圍2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常范圍0.56-1.7mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常范圍男性1.16-1.42mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L（正常范圍2.07-3.12mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)均正常。-糖化血紅蛋白：5.8%（正常范圍4%-6%）。2.心電圖竇性心律，正常心電圖。3.心臟超聲心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%。4.頸部血管超聲雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)頸動脈可見一大小約3×2mm的低回聲斑塊。九、初步診斷1.高血壓病2級（高危）依據(jù)：患者血壓多次測量為165/100mmHg，處于高血壓2級范圍（收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg）。同時患者有吸煙、飲酒、高脂血癥等危險因素，且有高血壓家族史，故診斷為高血壓病2級（高危）。2.高脂血癥依據(jù)：患者總膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十、診斷依據(jù)1.患者有高血壓家族史，長期吸煙、飲酒，飲食偏咸且缺乏運動。2.多次測量血壓高于正常，目前血壓165/100mmHg。3.伴有反復(fù)頭暈癥狀。4.輔助檢查提示高脂血癥，頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊。十一、鑒別診斷1.腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性疾病如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等可引起高血壓。但該患者尿常規(guī)正常，無水腫、蛋白尿、血尿等表現(xiàn)，腎功能正常，故可基本排除腎實質(zhì)性高血壓。2.內(nèi)分泌性高血壓常見的內(nèi)分泌性高血壓如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。原發(fā)性醛固酮增多癥常有低血鉀、高血鈉、堿中毒等表現(xiàn)，患者血電解質(zhì)正常，暫不支持；嗜鉻細(xì)胞瘤常有陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心悸、多汗等癥狀，該患者無此類表現(xiàn)，可進一步檢查血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物以排除。3.腎血管性高血壓腎動脈狹窄可導(dǎo)致腎血管性高血壓?；颊邿o腰部血管雜音等提示腎動脈狹窄的體征，可進一步行腎動脈超聲、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等檢查以鑒別。十二、診療計劃1.非藥物治療-飲食調(diào)整：建議患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量不超過6g；減少脂肪攝入，少吃動物內(nèi)臟、油炸食品等；增加蔬菜水果攝入，保證充足的膳食纖維。-戒煙限酒：勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量，男性每日飲用白酒不超過50ml（1兩）。-運動鍛煉：鼓勵患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進行力量訓(xùn)練。-心理調(diào)節(jié)：告知患者保持心情舒暢，避免長期精神緊張、焦慮，可通過聽音樂、旅游等方式緩解壓力。2.藥物治療-降壓藥物：選用硝苯地平控釋片30mg，每日1次口服，以降低血壓，同時監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-調(diào)脂藥物：給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次口服，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.定期復(fù)查-囑患者每周至少測量2-3次血壓，并做好記錄。-1個月后復(fù)查血脂、肝功能，觀察血脂變化及藥物不良反應(yīng)。-3個月后復(fù)查頸部血管超聲，了解斑塊變化情況。十三、隨診記錄第一次隨診（服藥后1周）患者訴頭暈癥狀較前有所減輕，自測血壓波動于150-155/90-95mmHg。查體：血壓152/92mmHg，心率78次/分。繼續(xù)目前治療方案，囑患者堅持非藥物治療措施，注意觀察有無藥物不良反應(yīng)。第二次隨診（服藥后1個月）患者自述無明顯不適，頭暈癥狀基本消失。自測血壓多數(shù)時間在140/90mmHg以下。復(fù)查血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8mmol/L，肝功能正常?？紤]血脂較前改善，繼續(xù)目前藥物治療，維持硝苯地平控釋片及阿托伐他汀鈣片劑量不變。第三次隨診（服藥后3個月）患者一般情況良好，無頭暈、頭痛等不適。血壓138/88mmHg。復(fù)查頸部血管超聲：右側(cè)頸動脈斑塊大小較前無明顯變化。繼續(xù)目前治療，強調(diào)長期堅持治療及健康生活方式的重要性，囑患者每半年復(fù)查一次頸部血管超聲、血脂、肝腎功能等。十四、病情評估經(jīng)過3個月的治療，患者血壓得到有效控制，頭暈癥狀消失，血脂水平有所改善，頸部血管斑塊穩(wěn)定。說明目前的治療方案有效，患者對治療的依從性較好。但仍需長期堅持治療，定期復(fù)查，以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。十五、健康教育1.向患者及家屬詳細(xì)講解高血壓病的病因、危害及治療的重要性，提高患者對疾病的認(rèn)識和重視程度。2.強調(diào)非藥物治療的長期堅持，包括飲食控制、運動鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)節(jié)等，這些措施對于控制血壓、改善血脂及預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。3.指導(dǎo)患者正確測量血壓的方法，讓患者了解血壓的正常范圍及異常波動的意義，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并就醫(yī)。4.告知患者藥物治療的目的、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.提醒患者