肝硬化腹水病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復腹脹、乏力[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]周。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，程度較輕，未予重視。此后上述癥狀反復出現(xiàn)，多于勞累或進食油膩食物后加重，休息后可稍緩解。曾在當?shù)卦\所就診，給予“助消化藥物”（具體不詳）治療，癥狀無明顯改善。[X]周前，患者腹脹、乏力癥狀加重，腹圍明顯增加，伴雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后氣喘，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“肝硬化腹水待查”收入院。自患病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，小便量減少，大便正常，體重較前增加約[X]kg。四、既往史患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史[X]年，未規(guī)律抗病毒治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認結核、傷寒等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。五、個人史出生并生長于本地，無外地長期居住史。有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；有飲酒史[X]年，平均飲白酒[X]兩/天，已戒酒[X]年。否認毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，無冶游史。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜黃染，未見皮疹、出血點，肝掌（+），蜘蛛痣（+），以頸部及上胸部明顯。4.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏、枯黃。雙眼瞼無水腫，鞏膜黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），雙側(cè)甲狀腺無腫大。5.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，雙肺下界移動度減小，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹壁靜脈曲張，血流方向正常。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下[X]cm，質(zhì)硬，無壓痛。移動性濁音（+），腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。雙下肢凹陷性水腫，足背動脈搏動正常。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)-白細胞：[X]×10?/L，中性粒細胞百分比：[X]%，紅細胞：[X]×1012/L，血紅蛋白：[X]g/L，血小板：[X]×10?/L。2.肝功能-谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：[X]U/L，總膽紅素（TBIL）：[X]μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：[X]μmol/L，間接膽紅素（IBIL）：[X]μmol/L，白蛋白（ALB）：[X]g/L，球蛋白（GLB）：[X]g/L，白球比（A/G）：[X]。3.凝血功能-凝血酶原時間（PT）：[X]秒，國際標準化比值（INR）：[X]，活化部分凝血活酶時間（APTT）：[X]秒。4.乙肝五項-乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝e抗原（HBeAg）（+），乙肝核心抗體（抗-HBc）（+）。5.乙肝病毒DNA定量-[X]拷貝/ml。6.腹水檢查-外觀：黃色、渾濁，比重：[X]，蛋白定量：[X]g/L，細胞總數(shù)：[X]×10?/L，白細胞：[X]×10?/L，以淋巴細胞為主，李凡他試驗（+）。7.腹部超聲-肝臟體積縮小，表面不光滑，呈鋸齒狀，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑增寬，約[X]cm，脾大，脾靜脈增寬，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)。8.胸部X線-雙側(cè)胸腔少量積液。九、初步診斷1.肝硬化失代償期-乙肝肝硬化-腹水形成-脾功能亢進2.胸腔積液十、診斷依據(jù)1.患者有乙型病毒性肝炎病史多年，未規(guī)律抗病毒治療。2.有反復腹脹、乏力等癥狀，近期加重伴雙下肢水腫。3.體格檢查發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征（+）、蛙狀腹、腹壁靜脈曲張、脾大、移動性濁音（+）、雙下肢水腫等體征。4.實驗室檢查提示肝功能異常，乙肝五項“大三陽”，乙肝病毒DNA定量升高，凝血功能異常，腹水檢查為滲出液。5.腹部超聲顯示肝臟形態(tài)改變、門靜脈高壓、脾大及腹水形成，胸部X線提示雙側(cè)胸腔少量積液。十一、鑒別診斷1.結核性腹膜炎：患者多有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，腹痛、腹脹較明顯，腹水多為滲出液，以淋巴細胞為主，結核菌素試驗、腹水腺苷脫氨酶等檢查有助于鑒別。該患者無明顯結核中毒癥狀，故可初步排除。2.縮窄性心包炎：患者可有腹脹、水腫等表現(xiàn)，但多有頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠等體征，心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包增厚、粘連等改變。該患者心臟檢查無明顯異常，故可排除。3.惡性腹水：多有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，如消瘦、腹痛、腹部腫塊等，腹水多為血性，可找到癌細胞。該患者目前無相關證據(jù)，需進一步檢查排除。十二、診療計劃1.一般治療-臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴格限制鈉鹽攝入（每日不超過2g），適當控制液體入量。2.藥物治療-抗病毒治療：給予恩替卡韋[X]mg，每日1次，口服，抑制乙肝病毒復制，延緩肝硬化進展。-保肝治療：給予多烯磷脂酰膽堿[X]mg，加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，穩(wěn)定肝細胞膜；還原型谷胱甘肽[X]g，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，抗氧化、解毒。-利尿治療：給予螺內(nèi)酯[X]mg，每日3次，口服；呋塞米[X]mg，每日2次，口服，根據(jù)尿量及體重調(diào)整劑量，使每日體重減輕0.5-1kg。-補充白蛋白：定期輸注人血白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水吸收。3.放腹水治療-對于大量腹水引起明顯呼吸困難、腹脹難以忍受的患者，可考慮放腹水治療。每次放腹水量不超過3000ml，放腹水后可靜脈輸注白蛋白，以防止有效循環(huán)血量減少。4.對癥治療-糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，密切監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)變化。給予吸氧，改善患者缺氧狀態(tài)。5.病情觀察-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、腹圍、體重、尿量等變化，定期復查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹水常規(guī)等指標，評估治療效果及病情變化。十三、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復腹脹、乏力[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]周”入院。患者既往有“乙型病毒性肝炎”病史[X]年，未規(guī)律抗病毒治療。入院查體：生命體征尚平穩(wěn)，全身皮膚黏膜黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），蛙狀腹，腹壁靜脈曲張，脾大，移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查提示肝功能異常，乙肝五項“大三陽”，乙肝病毒DNA定量升高，凝血功能異常，腹水檢查為滲出液。腹部超聲顯示肝臟形態(tài)改變、門靜脈高壓、脾大及腹水形成，胸部X線提示雙側(cè)胸腔少量積液。初步診斷為肝硬化失代償期（乙肝肝硬化、腹水形成、脾功能亢進）、胸腔積液。鑒別診斷需排除結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、惡性腹水等疾病。診療計劃包括一般治療、抗病毒治療、保肝治療、利尿治療、放腹水治療及對癥治療等，同時密切觀察病情變化。日常病程記錄[具體日期][具體時間]患者入院后經(jīng)臥床休息、限制鈉鹽攝入、抗病毒、保肝、利尿等治療后，腹脹癥狀稍有緩解，仍感乏力。今日復查肝功能：ALT較前有所下降，為[X]U/L，但總膽紅素仍較高，為[X]μmol/L，白蛋白為[X]g/L。腹圍較入院時減小[X]cm，體重減輕[X]kg，雙下肢水腫較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期][具體時間]患者今日出現(xiàn)腹脹加重，伴腹痛，無發(fā)熱。查體：全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。急查血常規(guī)：白細胞：[X]×10?/L，中性粒細胞百分比：[X]%?？紤]可能為自發(fā)性腹膜炎，立即抽取腹水進行常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查，并給予頭孢哌酮舒巴坦[X]g，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次抗感染治療。密切觀察患者腹痛、體溫等變化。[具體日期][具體時間]腹水培養(yǎng)結果回報：大腸埃希菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦敏感。繼續(xù)目前抗感染治療，患者腹痛癥狀逐漸緩解，體溫正常。復查血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞百分比恢復正常。繼續(xù)加強保肝、利尿等治療，維持水、電解質(zhì)平衡。[具體日期][具體時間]患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹明顯減輕，腹圍進一步減小，雙下肢水腫基本消退。復查肝功能：ALT、AST恢復正常，總膽紅素較前下降，為[X]μmol/L，白蛋白較前升高，為[X]g/L。凝血功能基本正常?；颊咭蟪鲈海?jīng)評估病情穩(wěn)定，同意出院。出院醫(yī)囑：繼續(xù)規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療，注意休息，避免勞累，飲食清淡，定期復查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等指標。十四、出院小結患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復腹脹、乏力[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]周”入院。入院診斷為肝硬化失代償期（乙肝肝硬化、腹水形成、脾功能亢進）、胸腔積液。入院后完善相關檢查，給予抗病毒、保肝、利尿、抗感染等治療。治療過程中曾出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。目前患者病情穩(wěn)定，腹脹、乏力癥狀明顯改善，腹圍減小，雙下