護(hù)理平行病歷范文一、一般資料患者姓名：林XX性別：女年齡：56歲職業(yè)：退休教師民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：大學(xué)本科入院日期：[具體年/月/日]入院方式：步行入院記錄日期：[具體年/月/日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.既往史：患者既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。5年前曾患急性膽囊炎，行保守治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。2.個(gè)人史：生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。生活規(guī)律，飲食均衡，不吸煙，偶爾飲酒。3.家族史：父親有高血壓病史，母親因腦梗死去世，家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。（二）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。7.四肢：四肢肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）心理-社會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，但因擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒。家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女關(guān)心患者，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。凝血功能正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲提示膽囊壁增厚，毛糙，考慮慢性膽囊炎。心電圖提示竇性心律，正常心電圖。三、護(hù)理診斷（一）疼痛與膽囊炎癥刺激有關(guān)。依據(jù)：患者自述右上腹隱痛不適，Murphy征陽(yáng)性。（二）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表現(xiàn)出焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差，反復(fù)詢問(wèn)疾病相關(guān)問(wèn)題。（三）知識(shí)缺乏缺乏慢性膽囊炎的防治知識(shí)。依據(jù)：患者對(duì)慢性膽囊炎的病因、治療及飲食注意事項(xiàng)了解不足。（四）潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、膽源性胰腺炎等。依據(jù)：慢性膽囊炎患者膽囊壁長(zhǎng)期炎癥刺激，有發(fā)生膽囊穿孔及引發(fā)膽源性胰腺炎的可能。四、護(hù)理目標(biāo)（一）患者疼痛緩解或消失。（二）患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（三）患者能夠掌握慢性膽囊炎的防治知識(shí)。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.觀察疼痛情況：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，評(píng)估疼痛的誘發(fā)因素及緩解因素。2.休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，采取舒適的體位，如半臥位或右側(cè)臥位，以減輕膽囊張力，緩解疼痛。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.非藥物止痛方法：可采用熱敷、按摩等方法緩解疼痛，但要注意避免燙傷。也可指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等方式分散注意力，減輕疼痛感受。（二）心理護(hù)理1.溝通與安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和支持，向患者解釋疾病的治療過(guò)程及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。2.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練、冥想等，幫助其減輕緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（三）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者講解慢性膽囊炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法，使患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低脂飲食，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒等。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果等。規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。3.用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。4.生活方式指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，保持良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度勞累和精神緊張。（四）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及體征的變化，如患者出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶等指標(biāo)，觀察有無(wú)感染及胰腺炎的發(fā)生。3.急救準(zhǔn)備：備好急救藥品和器材，如腎上腺素、阿托品、除顫儀等，以便在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行搶救。六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）患者疼痛緩解，右上腹隱痛消失，Murphy征陰性。（二）患者焦慮情緒明顯減輕，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）患者掌握了慢性膽囊炎的防治知識(shí)，能夠遵循飲食和生活方式指導(dǎo)。（四）住院期間未發(fā)生膽囊穿孔、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。七、出院指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)繼續(xù)保持低脂飲食，避免食用高脂肪、高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。（二）休息與活動(dòng)注意休息，避免過(guò)度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。（三）用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血壓、肝功能等指標(biāo)。如有不適，及時(shí)就醫(yī)。（四）復(fù)診指導(dǎo)告知患者出院后1個(gè)月來(lái)院復(fù)診，如有腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)隨時(shí)就診。八、護(hù)理記錄[具體年/月/日9:00]患者林XX，女，56歲，因“反復(fù)右上腹隱痛5年，再發(fā)3天”入院?；颊呱裰厩宄?，精神尚可，訴右上腹隱痛不適，Murphy征陽(yáng)性。生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。給予心理安慰，指導(dǎo)患者臥床休息，采取右側(cè)臥位。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查。[具體年/月/日10:30]患者行腹部超聲檢查返回病房，檢查結(jié)果提示膽囊壁增厚，毛糙，考慮慢性膽囊炎。向患者解釋檢查結(jié)果，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，患者表示理解，但仍存在焦慮情緒。[具體年/月/日14:00]患者訴右上腹疼痛較前減輕。觀察患者腹部體征，Murphy征較前減輕。繼續(xù)觀察病情變化。[具體年/月/日16:00]為患者進(jìn)行健康教育，包括飲食、用藥及生活方式指導(dǎo)?；颊哒J(rèn)真聽(tīng)講，能夠理解并表示會(huì)遵循指導(dǎo)。[具體年/月/日9:00]患者精神狀態(tài)良好，訴右上腹疼痛基本消失。生命體征平穩(wěn)，腹部無(wú)壓痛及反跳痛。與患者溝通，患者焦慮情緒明顯減輕，對(duì)治療效果滿意。[具體年/月/日10:00]患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，醫(yī)生告知患者可以出院。向患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥及復(fù)診等方面。患者表示會(huì)按時(shí)復(fù)診。九、總結(jié)通過(guò)對(duì)患者全面的護(hù)理評(píng)估