PLF

PLIF

TLIF

DLIF

XLIF

技術(shù)對比背景介紹脊柱融合術(shù)是一種外科手術(shù),把兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體連接或融合在一起。融合手術(shù)通常需要采用骨移植來促進(jìn)融合。這種手術(shù)需要從患者盆骨取下少量骨組織(自體移植),或從供體獲取少量骨組織(異體移植),然后將獲得的骨組織放置在兩個(gè)脊椎之間,使得它們“融合”在一起。借助于生物力學(xué)的椎間隔板的植入,植骨將取代在手術(shù)中被完全移除的椎間盤。背景介紹脊柱融合術(shù)是脊柱病常見的治療方法,比如滑脫、脊柱側(cè)凸、重度椎間盤退變或脊柱骨折等。一般在采用廣泛的非手術(shù)治療失敗后才考慮融合治療。PLF/PLIF/TLIF手術(shù)方法麻醉:全麻或脊麻體位:俯臥位胸、膝俯臥位：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲

1911年Hibbs實(shí)施了第1例脊柱融合術(shù),術(shù)中取自體棘突作為植骨材料植于椎板間達(dá)到植骨融合的目的。1948年Cleveland為治療單純后側(cè)融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成將植骨部位向外側(cè)延伸至關(guān)節(jié)面的外側(cè)和橫突基底部。1959年Watkins將上述方法推廣,植骨融合的部位包括橫突間、峽部以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Moe強(qiáng)調(diào)在所有進(jìn)行后側(cè)及后外側(cè)融合的病例中都應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合。PLF腰椎后外側(cè)融合

（Posterolateralfusion)臨床實(shí)際應(yīng)用中常在椎板切除、神經(jīng)根管減壓后進(jìn)行后外側(cè)融合,因?yàn)槠涫中g(shù)入路簡單,容易暴露,并發(fā)癥發(fā)生率低,因此臨床應(yīng)用較為廣泛。其對于椎間盤源性腰痛的治療效果一直存在較大爭議。PLF腰椎后外側(cè)融合

（Posterolateralfusion)PLF腰椎后外側(cè)融合

（Posterolateralfusion)后路腰椎融合手術(shù)：借助螺釘鈦棒填充骨PLIF-后路腰椎椎體間融合

（Posterior

Lumber

Interbody

Fusion）原則通過后路手術(shù)對前柱進(jìn)行支撐，使椎間隙的高度恢復(fù)，從而使神經(jīng)根孔恢復(fù)張大。目前有各種不同型號(hào)的椎體間融合器，包括同種異體融合器。PLIF的融合器較小。PLIF適應(yīng)癥&禁忌癥

腰椎退變性疾病（L3-S1）退變性滑脫盤源性腰疼后外側(cè)融合失敗、假關(guān)節(jié)形成嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松感染病變節(jié)段超過三個(gè)III度以上脊柱滑脫嚴(yán)重的硬膜外瘢痕PLIF技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)PLIF可以是前柱獲得支撐該技術(shù)使后側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保持完整以獲得穩(wěn)定、融合雙側(cè)減壓缺點(diǎn)對硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行牽拉手術(shù)技術(shù)減壓范圍：上方相鄰椎體椎板下1/3部分咬出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2切除包括將重疊的下關(guān)節(jié)突和椎板邊緣外側(cè)部分切除要點(diǎn)：保持雙側(cè)下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性椎管后方充分減壓椎間盤從兩側(cè)減壓充分終板處理PLIF--處理間盤雙側(cè)植入融合器從兩側(cè)分別將椎間融合器植入椎間隙Cage椎間融合器較短，X線透視下矢狀位過椎體2/3，正位像不過中線椎弓根螺釘、鈦棒后路固定融合TLIF—經(jīng)椎間孔椎體融合

（TransforaminalLumbarInterbodyFusion）原則

不同于PLIF，TLIF是通過單側(cè)入路進(jìn)行椎體間融合，以恢復(fù)正常的椎間隙高度和腰椎生理前突。TLIF技術(shù)最早由Harms于1982年報(bào)道。其特點(diǎn)是采用后入路，從單側(cè)進(jìn)入椎管而達(dá)到雙側(cè)椎體間融合。不需干擾中央管，減少了腦脊液漏的發(fā)生；不需過多牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，減少神經(jīng)損傷的概率。保留了對側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)，增加植骨面積，可行360°融合；保留了棘突上、棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)。TLIF的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥腰椎退變性疾?。↙3-S1？L1-S1）退變性和椎弓根峽部裂性滑脫盤源性腰疼后外側(cè)融合失敗、假關(guān)節(jié)形成需要進(jìn)行完整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的退變性疾病退變性側(cè)凸對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行前柱支撐禁忌癥感染終板破壞硬膜外瘢痕嚴(yán)重粘連TLIF技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)對硬膜囊和神經(jīng)根牽拉少，由于是單側(cè)入路，理論上手術(shù)時(shí)間短可以通過通道或顯微鏡下半椎板拉鉤進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)缺點(diǎn)可能會(huì)傷及神經(jīng)根出口區(qū)損傷神經(jīng)根對側(cè)是間接減壓椎間盤切除不完全TLIF手術(shù)技巧-----減壓范圍一側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突切除，顯露椎間盤TLIF手術(shù)技巧-間盤處理終板處理非常重要，關(guān)系到椎間融合率椎間融合器需要選足夠大小，將椎間隙高度恢復(fù)X線下矢狀位超過2/3椎體，正位像下過中線PLIF&TLIF最常用的手術(shù)方法；各有優(yōu)勢，目前大部分學(xué)者傾向于TLIF；很少或者不能進(jìn)行兩側(cè)TLIF，骨質(zhì)破壞太多；可以一側(cè)TLIF，另一側(cè)開窗減壓；適應(yīng)癥：中、下腰椎退行性病變脊柱滑脫椎板切除術(shù)失敗綜合征、后路融合假關(guān)節(jié)形成腫瘤手術(shù)時(shí)前路切除術(shù)后進(jìn)行前路的穩(wěn)定手術(shù)禁忌癥：椎間隙高度丟失，伴有骨質(zhì)疏松III度和IV度滑脫癥感染骨折1933年Burns最早將ALIF用于治療腰椎滑脫1986年Crock將這一方法用于椎間盤源性腰痛ALIF前路腰椎椎間融合

AnteriorLumbarInterbodyFusionALIF的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可更直接徹底地切除椎間盤;避免后路手術(shù)對椎旁肌的破壞及失神經(jīng)支配缺點(diǎn)：存在較大的風(fēng)險(xiǎn),包括術(shù)中易損傷大血管及內(nèi)臟神經(jīng),術(shù)后出現(xiàn)腹脹、逆向射精、小便功能障礙等并發(fā)癥。而存在血管結(jié)構(gòu)變異以及既往有腹部手術(shù)史者也不適合ALIF。Penta和Fraser經(jīng)過10年的隨訪發(fā)現(xiàn)：ALIF融合率為72%,其中單節(jié)段融合率91%,多節(jié)段融合率51%,總體滿意率為68%。Rajaraman等報(bào)告60例ALIF患者發(fā)現(xiàn)：38%發(fā)生并發(fā)癥,其中交感神經(jīng)功能障礙6例,血管損傷4例,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3例,性功能障礙3例,腸梗阻3例,靜脈血栓、急性胰腺炎、腸管損傷各1例,腹肌收縮無力2例。

ALIF前路腰椎椎間融合

AnteriorLumbarInterbodyFusionALIF前路腰椎椎間融合

AnteriorLumbarInterbodyFusion體表投影標(biāo)明切口ALIF手術(shù)技巧AnteriorApproachAnteriorlateralApproachALIF手術(shù)技巧選擇合適大小的Cage充分減壓ALIF不同的椎間融合器ALIF術(shù)后X線片微創(chuàng)融合微創(chuàng)脊柱融合術(shù)興起于上世紀(jì)90年代,其目的是采用不同的微創(chuàng)入路,結(jié)合特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)器械與置入物,在取得優(yōu)于或不低于開放腰椎融合術(shù)效果的同時(shí),減少后恢復(fù)時(shí)間,有利于患者早日康復(fù)。目前根據(jù)入路不同,微創(chuàng)脊柱融合術(shù)可以分為采用腹腔鏡輔助或小切口(Mini-open)前路椎間融合、小切口后路椎間融合、小切口經(jīng)椎間孔入路椎間融合、經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbarinterbodyfusion,AxiaLIF)和極外側(cè)入路椎間融合(extremelateralinterbodyfusion,XLIF)等。

AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbarinterbodyfusion)AxiaLIF2004年Cragg等報(bào)道：在尾骨旁切開一個(gè)4mm小口,經(jīng)鈍性分離進(jìn)入骶前直腸后間隙,在透視引導(dǎo)下將導(dǎo)針沿此間送至骶1、2水平并建立工作通道。經(jīng)此通道可切除腰5骶1間盤并進(jìn)行椎間植骨及軸向內(nèi)固定操作。手術(shù)可同時(shí)輔以后路經(jīng)皮椎弓根螺釘或關(guān)節(jié)突螺釘固定以獲得即刻穩(wěn)定。AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbarinterbodyfusion)AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbarinterbodyfusion)這一術(shù)式從骶前間隙到達(dá)腰骶部,避免暴露脊柱前方、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu),不損傷后方肌肉、韌帶及脊椎后部結(jié)構(gòu),也不需進(jìn)入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官。腰5骶1節(jié)段來說,采用AxiaLIF進(jìn)行椎間融合是一種安全有效的方法,AxiaLIF既可以單獨(dú)使用,也可以和其他的微創(chuàng)及開放手術(shù)聯(lián)合使用。對于因局部解剖結(jié)構(gòu)異常而無法行傳統(tǒng)前路手術(shù)的患者,AxiaLIF是一種可選擇的替代的方法。

AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbarinterbodyfusion)DLIF&XLIFDLIF---DirectLateralInterbodyFusion/直接外側(cè)椎體間融合術(shù)XLIF---eXtremeLateralInterbodyFusion

/極外側(cè)椎體間融合術(shù)垂直外側(cè)椎體間融合術(shù)DLIF

&

XLIFDLIF/XLIF是從側(cè)方將間盤摘除，植入椎間融合器配合椎體側(cè)方鈦板固定或后路經(jīng)皮螺釘固定適應(yīng)癥：目前DLIF&XLIF已經(jīng)擴(kuò)展到脊柱的各種退變、畸形、滑脫、腫瘤以及翻修手術(shù),并且為胸椎疾病的治療提供了一種新的手術(shù)入路。因?yàn)槭荏w位所限及髂嵴的阻擋,XLIF只適用于腰5以上節(jié)段的椎間融合（T5--L5）,而對于小關(guān)節(jié)及黃韌帶明顯增生的患者為實(shí)現(xiàn)充分減壓還需行后路手術(shù)最佳適應(yīng)證為動(dòng)力性和退變性側(cè)凸力線不佳導(dǎo)致的椎管狹窄癥患者;禁忌癥：

合并有骨質(zhì)疏松和后方骨性壓迫,發(fā)育性椎管狹窄并發(fā)癥：

生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷,所以在置入撐開器時(shí)需有脊髓檢測。DLIF&XLIFDLIF

&

XLIF經(jīng)腰大肌入路優(yōu)點(diǎn)：入路簡單,可以非直視下手術(shù),可以用通道系統(tǒng)替代深部拉鉤系統(tǒng)。缺點(diǎn)：損傷腰大肌DLIF&XLIF經(jīng)腰大肌入路側(cè)臥位DLIF&XLIF

Anatomic

landmark

identification

&

initial

incision經(jīng)后外側(cè)切口分離到達(dá)腹膜后間隙此時(shí)在腰大肌上方再作一切口,在之前所作切口的指引下插入撐開器并經(jīng)腹膜后間隙達(dá)到腰大肌表面。撐開器尖端帶有電測刺激器并連接肌電圖記錄儀,以避免在穿過腰大肌的過程中損傷生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷。自此可建立工作通道并完成椎間盤切除及椎間融合等操作。手術(shù)同時(shí)可輔以側(cè)方或后方內(nèi)固定。DLIF&XLIF該入路完全經(jīng)肌肉間隙并直達(dá)椎間隙進(jìn)行融合手術(shù),避免了傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)對神經(jīng)根的牽拉干擾、硬膜囊損傷和椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),而且不需要進(jìn)行血管和腹腔臟器分離,減少了相關(guān)并發(fā)癥,需要特殊通道系統(tǒng)、光源、透視、手術(shù)器械,尤其適合高齡及多節(jié)段固定手術(shù)。需要在神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行以避免對腰叢神經(jīng)損傷。間接減壓。通過植入的大號(hào)椎間融合器不僅保證了良好的融合,而且通過撐開椎間隙實(shí)現(xiàn)了椎管容積的擴(kuò)大,達(dá)到了神經(jīng)減壓的目的。對于退變性側(cè)凸來說可以通過椎間融合器達(dá)到冠狀面部分矯型和前路撐開恢復(fù)腰前凸的目的。由于完全不進(jìn)入椎管因此也完全避免了椎管內(nèi)出血和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。DLIF&

XLIF老年退變性椎管狹窄和退變性側(cè)凸患者往往有較多的內(nèi)科合并癥,DLIF/XLIF技術(shù)的間接減壓技術(shù)結(jié)合后路微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)則為此類患者提供了一種創(chuàng)傷較小、入路并發(fā)癥少的手術(shù)治療選擇。側(cè)方鈦板固定—對于大部