雙眼視覺抑制的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，6歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼視物不協(xié)調(diào)1年余，加重2個月”于2025年3月10日就診于我院眼科視光中心。患兒系足月順產(chǎn)，無出生窒息史，生長發(fā)育與同齡兒童一致。父母非近親結(jié)婚，家族中無眼部疾病遺傳史。患兒家長訴1年前發(fā)現(xiàn)患兒看遠處物體時習慣歪頭，偶爾瞇眼，當時未予重視。近2個月來，患兒自述視物時“有時感覺東西有重影，看久了眼睛累”，看電視時頻繁揉眼，注意力不集中，遂來院就診。（二）現(xiàn)病史患兒近1年無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物不協(xié)調(diào)，主要表現(xiàn)為看遠處物體時歪頭，偏向左側(cè)，偶有瞇眼動作。近2個月癥狀加重，出現(xiàn)間歇性復(fù)視，尤其在長時間閱讀、書寫或看電視后明顯，伴隨眼部酸脹、干澀，休息后可部分緩解。無頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，無眼紅、畏光、流淚等眼部刺激癥狀。飲食、睡眠尚可，二便正常。（三）既往史患兒既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部外傷史、手術(shù)史，無藥物過敏史。按國家計劃免疫程序完成預(yù)防接種。（四）?？茩z查1.視力檢查：采用標準對數(shù)視力表進行檢查，檢查距離5m。裸眼視力：右眼0.4，左眼0.5；矯正視力：右眼+1.50DS=0.6，左眼+1.25DS=0.7。2.屈光檢查：電腦驗光聯(lián)合散瞳驗光（1%環(huán)噴托酯滴眼液散瞳，每5分鐘1次，共3次，30分鐘后驗光）。散瞳后驗光結(jié)果：右眼+2.00DS，左眼+1.75DS，雙眼屈光狀態(tài)為遠視。3.眼位檢查：采用角膜映光法、交替遮蓋試驗及同視機檢查。角膜映光法：雙眼正位，角膜映光點位于瞳孔中央；交替遮蓋試驗：遮蓋右眼，左眼不動；遮蓋左眼，右眼向外上方轉(zhuǎn)動，去遮蓋后右眼恢復(fù)正位，提示存在間歇性外斜視，斜視度約15△。同視機檢查：自覺斜視角18△，他覺斜視角20△，雙眼視功能Ⅰ級（同時視）缺失，Ⅱ級（融合視）及Ⅲ級（立體視）未建立。4.雙眼視功能檢查：（1）Worth四點試驗：采用Worth四點燈，檢查距離1m?；純号宕骷t綠色眼鏡（右眼紅片，左眼綠片），注視四點燈?；純簣蟾鎯H看到3個紅燈，未看到綠燈，提示左眼存在抑制，抑制程度為完全抑制。（2）抑制試驗（Bagolini線狀鏡檢查）：雙眼佩戴Bagolini線狀鏡，右眼鏡片刻痕方向為45°，左眼為135°。患兒注視點光源時，僅看到45°方向的線條，未看到135°方向線條，進一步證實左眼存在完全抑制。（3）融合范圍檢查：使用同視機，將同視機的兩個畫片（如獅子和籠子）置于同時視位置，逐漸分開或集合畫片，測量患兒能保持融合的最大范圍?；純簾o法完成融合范圍檢查，提示融合功能缺失。（4）立體視檢查：采用Titmus立體圖，檢查距離40-?；純簾o法識別圖中任何立體圖形，立體視銳度＞400弧秒。5.眼部健康檢查：裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；晶狀體透明，玻璃體無混濁。眼底檢查：雙眼視盤邊界清晰，色澤正常，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出。（五）心理社會評估患兒性格內(nèi)向，因視物不適及偶爾被同學嘲笑“歪頭看東西”，出現(xiàn)自卑心理，不愿主動與同學交流，上課時注意力不集中。家長對疾病認知不足，擔心患兒視力問題影響未來學習和生活，表現(xiàn)出焦慮情緒，積極尋求治療，但對護理配合及康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知紊亂：與雙眼視覺抑制、間歇性外斜視導(dǎo)致雙眼視功能異常有關(guān)。2.有受傷的風險：與復(fù)視、視力下降導(dǎo)致視物不清有關(guān)。3.焦慮（患兒及家長）：與疾病認知不足、擔心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：患兒及家長缺乏雙眼視覺抑制的相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練方法及護理要點。5.社交孤立的風險：與患兒自卑心理、不愿與人交流有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（1-2周）：（1）患兒及家長了解雙眼視覺抑制的相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練的重要性及基本方法。（2）患兒焦慮情緒有所緩解，能配合完成簡單的康復(fù)訓(xùn)練。（3）患兒未發(fā)生因視物不清導(dǎo)致的意外傷害。2.中期目標（1-3個月）：（1）患兒雙眼抑制程度減輕，Worth四點試驗?zāi)芸吹?個點（紅2綠2或紅1綠3等），提示部分抑制轉(zhuǎn)為不完全抑制。（2）患兒交替遮蓋試驗斜視度減少至10△以內(nèi)，同視機檢查恢復(fù)同時視功能（Ⅰ級）。（3）患兒能獨立完成各項康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練依從性良好。3.長期目標（3-6個月）：（1）患兒雙眼視覺抑制消失，Worth四點試驗及Bagolini線狀鏡檢查均顯示雙眼同時視正常。（2）融合功能恢復(fù)，融合范圍達到水平方向-4△～+16△，垂直方向0△～+2△。（3）立體視功能建立，立體視銳度≤100弧秒。（4）患兒自卑心理消除，能主動與同學交流，社交能力恢復(fù)正常。（5）家長掌握長期家庭護理要點，能x患兒堅持鞏固訓(xùn)練。（三）護理措施計劃1.健康宣教：向患兒及家長講解雙眼視覺抑制的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊，采用通俗易懂的語言進行溝通，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)患兒病情制定個性化的雙眼視功能康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括知覺訓(xùn)練、運動功能訓(xùn)練、融合功能訓(xùn)練及立體視訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒及家長正確掌握訓(xùn)練方法和注意事項。3.安全護理：評估患兒生活環(huán)境中的安全隱患，告知家長加強看護，避免患兒單獨進行危險活動（如爬高、過馬路等），防止因視物不清導(dǎo)致意外傷害。4.心理護理：與患兒建立良好的護患關(guān)系，多鼓勵、表揚患兒，增強其自信心；與家長溝通，緩解其焦慮情緒，爭取家長的積極配合。5.定期隨訪：制定隨訪計劃，定期復(fù)查視力、眼位、雙眼視功能等指標，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。三、護理過程與干預(yù)措施（一）健康宣教實施就診當日，責任護士首先與患兒及家長進行溝通，采用“提問-解答”的方式了解他們對疾病的認知程度。家長表示“只知道孩子視力不好，不知道什么是雙眼視覺抑制”，患兒則低頭不語，表現(xiàn)出緊張情緒。護士先安撫患兒情緒，通過ka通圖片向其解釋“眼睛就像兩個好朋友，要一起工作才能看清東西，現(xiàn)在其中一個朋友有點x懶，我們要幫助它一起努力”，患兒逐漸放x來。隨后向家長詳細講解雙眼視覺抑制的病因，結(jié)合患兒的檢查結(jié)果說明其為遠視導(dǎo)致的調(diào)節(jié)性集合不足，進而引發(fā)間歇性外斜視和雙眼視覺抑制，告知及時治療和康復(fù)訓(xùn)練的重要性，強調(diào)兒童時期是雙眼視功能發(fā)育的關(guān)鍵期，早期干預(yù)預(yù)后良好。發(fā)放健康宣教手冊，手冊中包含疾病知識、訓(xùn)練方法圖示、注意事項等內(nèi)容，并留下科室咨詢電hua，方便家長隨時咨詢。在后續(xù)的每次訓(xùn)練中，護士都會針對患兒及家長提出的問題進行耐心解答，如“訓(xùn)練需要堅持多久”“孩子不愿意訓(xùn)練怎么辦”等，同時不斷強化疾病相關(guān)知識，確?；純杭凹议L能夠正確認識疾病，積極配合護理工作。（二）康復(fù)訓(xùn)練實施根據(jù)患兒的檢查結(jié)果，制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練每周進行3次，每次40分鐘，同時配合家庭訓(xùn)練，每天2次，每次20分鐘。1.第一階段（1-2周）：知覺訓(xùn)練（脫抑制訓(xùn)練）（1）單眼遮蓋訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒佩戴遮蓋眼罩，遮蓋健眼（右眼），每天遮蓋4-6小時，強迫使用抑制眼（左眼）視物。在遮蓋期間，讓患兒進行穿珠子、拼圖、畫畫等精細目力訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每天2次。護士在訓(xùn)練時觀察患兒的配合情況，及時給予鼓勵，如“寶貝真棒，能自己穿這么多珠子了”。（2）紅綠x訓(xùn)練：患兒佩戴紅綠色眼鏡（右眼紅片，左眼綠片），桌上擺放紅、綠兩種顏色的x，讓患兒在家長的指導(dǎo)下挑選出紅色和綠色的x。開始時患兒只能挑出紅色x，經(jīng)過3天訓(xùn)練后，能偶爾挑出1-2張綠色x，護士及時給予表揚，增強其訓(xùn)練信心。2.第二階段（3-6周）：運動功能訓(xùn)練（調(diào)節(jié)與集合訓(xùn)練）（1）調(diào)節(jié)訓(xùn)練：采用調(diào)節(jié)訓(xùn)練器進行訓(xùn)練，讓患兒注視訓(xùn)練器上可調(diào)節(jié)距離的目標，從遠到近再從近到遠緩慢移動目標，訓(xùn)練患兒眼睛的調(diào)節(jié)能力，每次訓(xùn)練10分鐘，每天2次。訓(xùn)練初期患兒調(diào)節(jié)速度較慢，視物模糊，經(jīng)過1周訓(xùn)練后，調(diào)節(jié)速度明顯加快，視物模糊時間縮短。（2）集合訓(xùn)練：使用集合球訓(xùn)練，將集合球掛在距離患兒眼前50-處，讓患兒注視球上的圖案，逐漸將球向眼前移動，直到患兒出現(xiàn)復(fù)視后停止，停留3-5秒后再將球移回原位，重復(fù)10-15次，每天2次。護士在旁指導(dǎo)患兒保持頭部不動，僅用眼睛注視球，及時糾正不正確的姿勢。3.第三階段（7-12周）：融合功能訓(xùn)練（1）同視機訓(xùn)練：使用同視機進行訓(xùn)練，首先將同視機的兩個畫片（如兔子和胡蘿卜）置于同時視位置，讓患兒注視畫片，逐漸調(diào)整畫片的距離，直到患兒能看到兔子和胡蘿卜在一起，即建立同時視。當同時視穩(wěn)定后，進行融合畫片訓(xùn)練，如將兩個半張的圖片（如汽車）分別置于同視機的兩側(cè)，讓患兒注視并將其融合成一張完整的汽車圖片，訓(xùn)練融合功能，每次訓(xùn)練15分鐘，每周3次。經(jīng)過4周訓(xùn)練后，患兒能穩(wěn)定融合簡單的融合畫片，融合范圍達到水平方向-2△～+8△。（2）實體鏡訓(xùn)練：讓患兒通過實體鏡觀察立體圖片，如動物、風景等，訓(xùn)練雙眼融合能力，每次訓(xùn)練10分鐘，每天1次?；純撼跗谥荒芸吹狡矫鎴D像，經(jīng)過2周訓(xùn)練后，能逐漸看到立體效果。4.第四階段（13-24周）：立體視訓(xùn)練（1）Titmus立體圖訓(xùn)練：采用Titmus立體圖進行訓(xùn)練，從簡單的立體圖形（如蒼蠅）開始，讓患兒識別圖中的立體圖形，逐漸過渡到復(fù)雜的圖形（如汽車、房子），每次訓(xùn)練10分鐘，每天1次。訓(xùn)練初期患兒無法識別任何立體圖形，經(jīng)過4周訓(xùn)練后，能識別簡單的蒼蠅圖形，立體視銳度為400弧秒；繼續(xù)訓(xùn)練8周后，能識別大部分立體圖形，立體視銳度達到100弧秒。（2）生活中的立體視訓(xùn)練：指導(dǎo)家長在日常生活中讓患兒進行一些需要立體視的活動，如堆積木、折紙、串立體珠子等，鞏固訓(xùn)練效果。（三）安全護理實施護士對患兒的生活環(huán)境進行了評估，告知家長在家中避免擺放尖銳的物品，如剪刀、水果刀等，將其放在患兒不易接觸到的地方；地面保持干燥，防止滑倒；樓梯口安裝防護欄，避免患兒攀爬。在患兒進行康復(fù)訓(xùn)練期間，家長需全程陪同，防止患兒因訓(xùn)練時注意力集中而忽略周圍環(huán)境導(dǎo)致碰撞。護士還告知家長，患兒在外出時需有人看護，避免單獨過馬路、乘坐電梯等，確?；純旱陌踩?。在整個護理過程中，患兒未發(fā)生任何意外傷害。（四）心理護理實施護士經(jīng)常與患兒進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)。患兒初期因自卑而不愿說話，護士通過玩游戲、講故事等方式與患兒建立親密的關(guān)系，鼓勵患兒表達自己的想法和感受。當患兒在訓(xùn)練中取得進步時，及時給予表揚和獎勵，如小貼紙、小玩具等，增強其自信心。同時，與家長保持密切溝通，告知家長患兒的訓(xùn)練x，緩解其焦慮情緒，指導(dǎo)家長多關(guān)心、鼓勵患兒，避免過度指責和批評，營造良好的家庭氛圍。經(jīng)過一段時間的心理護理，患兒逐漸變得開朗起來，能主動與護士和同學交流，訓(xùn)練的積極性也明顯提高。（五）定期隨訪實施制定了詳細的隨訪計劃，分別在訓(xùn)練1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月時進行隨訪復(fù)查。復(fù)查項目包括視力、屈光狀態(tài)、眼位、Worth四點試驗、Bagolini線狀鏡檢查、融合范圍檢查及立體視檢查等。每次復(fù)查后，根據(jù)患兒的恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。如在訓(xùn)練1個月復(fù)查時，患兒Worth四點試驗?zāi)芸吹?個點，提示抑制程度減輕，遂減少單眼遮蓋時間，增加融合功能訓(xùn)練的強度；在訓(xùn)練3個月復(fù)查時，患兒融合范圍達到水平方向-3△～+12△，立體視銳度為200弧秒，繼續(xù)加強立體視訓(xùn)練。通過定期隨訪，及時掌握患兒的病情變化，確保康復(fù)訓(xùn)練的有效性和安全性。四、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過6個月的系統(tǒng)護理和康復(fù)訓(xùn)練，患兒的雙眼視覺功能得到明顯改善。具體復(fù)查結(jié)果如下：視力檢查：裸眼視力右眼0.8，左眼0.8；矯正視力右眼+1.00DS=1.0，左眼+0.75DS=1.0。屈光檢查：散瞳后驗光結(jié)果右眼+1.50DS，左眼+1.25DS，遠視度數(shù)較前降低。眼位檢查：角膜映光法雙眼正位；交替遮蓋試驗斜視度消失；同視機檢查自覺斜視角0△，他覺斜視角0△，雙眼視功能Ⅰ級（同時視）、Ⅱ級（融合視）恢復(fù)正常，Ⅲ級（立體視）建立。Worth四點試驗：患兒能看到4個點（紅2綠2），提示雙眼同時視正常，抑制消失。Bagolini線狀鏡檢查：能看到45°和135°方向的線條交叉，證實雙眼無抑制。融合范圍檢查：水平方向-4△～+16△，垂直方向0△～+2△，達到正常范圍。立體視檢查：Titmus立體圖檢查立體視銳度≤100弧秒?；純鹤员靶睦硐?，能主動與同學交流，上課注意力集中，家長對護理效果非常滿意。（二）護理過程中的亮點1.個性化康復(fù)訓(xùn)練方案：根據(jù)患兒的年齡、病情嚴重程度及恢復(fù)情況，制定了分階段、循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練方案，從知覺訓(xùn)練到運動功能訓(xùn)練，再到融合功能訓(xùn)練和立體視訓(xùn)練，每個階段的訓(xùn)練內(nèi)容和強度都根據(jù)患兒的實際情況進行調(diào)整，確保訓(xùn)練的有效性和安全性。2.多元化的健康宣教方式：采用ka通圖片、健康宣教手冊、現(xiàn)場演示等多種方式向患兒及家長進行健康宣教，避免了單一枯燥的講解，提高了患兒及家長的學習興趣和理解能力，使其能夠更好地配合護理工作。3.良好的護患溝通：與患兒及家長建立了良好的護患關(guān)系，通過耐心傾聽、及時解答問題、給予鼓勵和表揚等方式，緩解了患兒及家長的焦慮情緒，增強了他們的治療信心和依從性。（三）護理過程中存在的不足1.家庭訓(xùn)練依從性有待提高：在護理過程中發(fā)現(xiàn)，部分家長因工作繁忙等原因，無法保證患兒每天按時完成家庭訓(xùn)練，導(dǎo)致訓(xùn)練效果受到一定影響。如在第二階段訓(xùn)練時，有2周患兒家庭訓(xùn)練次數(shù)不足，復(fù)查時調(diào)節(jié)和集合功能恢復(fù)較慢。2.訓(xùn)練方法的趣味性不足：雖然采用了一些游戲化的訓(xùn)練方式，但部分訓(xùn)練內(nèi)容仍較為枯燥，患兒在訓(xùn)練后期出現(xiàn)一定的厭倦情緒，訓(xùn)練積極性有所下降。如在同視機訓(xùn)練中，患兒對重復(fù)的畫片逐漸失去興趣，需要護士不斷提醒才能堅持訓(xùn)練。3.對患兒心理狀態(tài)的評估不夠全面：在護理初期，主要關(guān)注患兒的自卑情緒，對其在訓(xùn)練過程中的情緒變化（如煩躁、厭倦等）評估不夠及時和全面，未能及時采取有效的干預(yù)措施。（四）改進措施1.加強家庭訓(xùn)練x：建立家庭訓(xùn)