松弛性偏癱的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“突發(fā)左側肢體無力4小時”于2025年8月10日15:00入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制情況欠佳；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），空腹血糖波動在7.0-9.0mmol/L。否認冠心病、房顫等病史，否認藥物過敏史，吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日飲白酒約100ml。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院當日11:00無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體無力，表現(xiàn)為持物不穩(wěn)，手中水杯掉落，行走時左側下肢拖曳，伴言語稍含糊，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物模糊及肢體抽搐。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至我院急診，急診查頭顱CT示：右側基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮腦梗死可能。為進一步治療收入我科。入院時患者神清，精神稍差，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級，NIHSS評分12分。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。意識清楚，言語欠流利，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球各向運動正常，無眼震。左側額紋變淺，鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，鼓腮、示齒左側無力。伸舌左偏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：左側肢體肌張力降低，呈松弛狀態(tài)；左側上肢肌力0級，不能完成任何主動運動；左側下肢肌力0級，無法抬離床面；右側肢體肌張力及肌力正常（5級）。左側肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，左側膝腱反射、跟腱反射減弱，右側病理征未引出，左側Babinski征陽性。左側偏身感覺減退，針刺覺、觸覺較右側明顯減弱。指鼻試驗、跟膝脛試驗因左側肢體無力無法完成。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比35%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，D-二聚體0.3mg/L。2.影像學檢查：頭顱CT（2025-08-10急診）：右側基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度灶，邊界欠清，大小約1.5-×1.2-，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴張，中線結構居中。頭顱MRI+DWI（2025-08-11）：右側基底節(jié)區(qū)DWI序列呈高信號，ADC序列呈低信號，提示急性腦梗死，病灶范圍較CT所示略大，約1.8-×1.5-，累及右側內(nèi)囊后肢。頸部血管超聲：雙側頸總動脈內(nèi)膜增厚，右側頸內(nèi)動脈起始段可見粥樣硬化斑塊，大小約0.8-×0.3-，管腔狹窄約30%；左側頸內(nèi)動脈未見明顯異常。經(jīng)顱多普勒：右側大腦中動脈血流速度減慢，其余顱內(nèi)血管血流速度正常。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：1.急性缺血性腦卒中（右側基底節(jié)區(qū)）；2.松弛性偏癱（左側）；3.高血壓病3級（很高危組）；4.2型糖尿病；5.混合型高脂血癥。松弛性偏癱屬于腦卒中后運動功能障礙的早期表現(xiàn)，患者左側肢體肌張力顯著降低，肌力0級，符合松弛性偏癱的診斷標準。其發(fā)生機制主要為腦梗死導致右側皮質脊髓束受損，引起下運動神經(jīng)元失去上運動神經(jīng)元的控制，出現(xiàn)肌張力減退、肌力下降等表現(xiàn)。（六）心理社會評估患者為退休工人，家庭經(jīng)濟狀況一般，配偶健在，子女均在外地工作，平時主要由配偶照顧。入院后患者因突然出現(xiàn)肢體癱瘓，生活不能自理，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，對疾病預后缺乏信心，常向家屬抱怨“以后怎么辦”“會不會癱一輩子”。家屬對患者病情較為擔心，積極配合治療，但對偏癱的康復護理知識了解較少，存在護理焦慮。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與左側肢體松弛性偏癱有關；2.有皮膚完整性受損的風險與左側肢體活動受限、長期臥床有關；3.語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關；4.焦慮與疾病突發(fā)、擔心預后有關；5.知識缺乏與對腦卒中康復護理知識不了解有關；6.有受傷的風險與左側肢體無力、平衡障礙有關；7.營養(yǎng)失調(diào)的風險與進食困難、代謝紊亂有關；8.便秘與長期臥床、活動減少、飲食結構不合理有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：（1）患者左側肢體肌張力逐漸恢復，肌力提升至1級，能完成輕微的主動收縮；（2）皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；（3）患者能通過簡單的手勢或文字與醫(yī)護人員、家屬溝通；（4）焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護理；（5）家屬掌握基本的翻身、拍背方法；（6）無跌倒、墜床等意外發(fā)生；（7）營養(yǎng)攝入基本滿足機體需求，體重無明顯下降；（8）排便規(guī)律，無便秘發(fā)生。2.中期目標（入院8-30天）：（1）患者左側上肢肌力提升至2-3級，能抬離床面；左側下肢肌力提升至2級，能在協(xié)助下完成屈伸動作；（2）能獨立完成簡單的語言交流，言語清晰度改善；（3）焦慮情緒明顯緩解，對康復充滿信心；（4）掌握自我護理技巧，如穿衣、進食等；（5）能在輔助器具幫助下短距離行走；（6）營養(yǎng)狀況良好，各項營養(yǎng)指標正常；（7）排便通暢，無便秘及并發(fā)癥。3.長期目標（出院后3-6個月）：（1）患者左側肢體肌力進一步提升，上肢能完成抓握動作，下肢能獨立行走；（2）語言功能基本恢復正常；（3）能獨立完成日常生活活動，生活質量提高；（4）掌握長期康復訓練方法，能堅持家庭康復；（5）血壓、血糖、血脂控制在目標范圍內(nèi)，無腦卒中復發(fā)。（三）護理計劃制定原則以患者為中心，結合其病情特點和個體需求，遵循“整體護理、早期介入、循序漸進、個性化康復”的原則。密切觀察病情變化，積極預防并發(fā)癥，同時注重患者的心理護理和康復訓練，促進其運動功能、語言功能及日常生活活動能力的恢復。加強與家屬的溝通與合作，提高家屬的護理能力，為患者出院后的家庭康復奠定基礎。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.意識與瞳孔觀察：每2小時觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射，記錄GCS評分。入院前3天患者意識清楚，GCS評分15分，瞳孔無異常變化。第4天患者出現(xiàn)精神萎靡，呼之能應，GCS評分14分，立即報告醫(yī)生，復查頭顱CT示梗死灶無擴大，考慮與腦水腫有關，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴q8h，3天后患者精神狀態(tài)恢復正常。2.生命體征監(jiān)測：每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴格控制血壓在140-150/80-90mmHg之間?；颊呷朐簳rBP165/95mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量至30mgbid，同時加用纈沙坦80mgqd，監(jiān)測血壓變化，每日記錄血壓波動情況。入院第3天血壓降至150/85mmHg，第7天穩(wěn)定在145/82mmHg左右。體溫、脈搏、呼吸始終維持在正常范圍。3.神經(jīng)功能監(jiān)測：每日評估患者NIHSS評分、肌力、肌張力及感覺功能。入院時NIHSS評分12分，左側肌力0級，肌張力降低。入院第3天，左側上肢可出現(xiàn)輕微的肌肉收縮（肌力1級），肌張力較前略有改善；第7天，左側上肢肌力1+級，下肢肌力1級，NIHSS評分降至9分；第14天，左側上肢肌力2級，能抬離床面約5-，下肢肌力2級，可在協(xié)助下屈伸膝關節(jié)，NIHSS評分降至6分。（二）軀體活動障礙的護理與康復訓練1.良肢位擺放：從入院當日起，指導并協(xié)助患者保持良肢位，防止肢體攣縮和關節(jié)畸形。（1）仰臥位：左側肩胛下方墊軟枕，使肩胛向前挺出；左側上肢外展30°，肘關節(jié)微屈，腕關節(jié)背伸，手指伸展，掌心向上，在手部下方墊軟枕；左側下肢髖膝關節(jié)微屈，在膝關節(jié)下方墊軟枕，足底墊足托，防止足下垂。（2）健側臥位：左側上肢放于胸前枕頭上，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸；左側下肢屈髖屈膝，下方墊軟枕，保持髖關節(jié)前伸。（3）患側臥位：左側肩胛向前伸，肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸；左側下肢伸髖屈膝，踝關節(jié)保持中立位。每2小時協(xié)助患者更換體位一次，確保良肢位持續(xù)有效。2.被動運動訓練：入院第1天開始進行左側肢體被動運動，由護士操作，每日2次，每次30分鐘。（1）上肢：從肩關節(jié)開始，進行前屈、后伸、外展、內(nèi)收等運動，每個動作重復10-15次，幅度由小到大，以患者不感到疼痛為宜；肘關節(jié)屈伸、旋前旋后；腕關節(jié)背伸、掌屈；手指各關節(jié)屈伸及拇指對掌運動。（2）下肢：髖關節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展；膝關節(jié)屈伸；踝關節(jié)背伸、跖屈及內(nèi)外翻；足趾屈伸運動。運動過程中注意保護關節(jié)，避免過度牽拉。3.主動運動訓練：當患者左側肢體出現(xiàn)主動收縮后（入院第3天），開始指導進行主動運動訓練。（1）上肢：先進行握拳、伸指訓練，逐漸過渡到抬臂訓練，從床頭懸垂位開始，協(xié)助患者將左側上肢抬至胸前，再緩慢放下，重復10-15次，每日2次；利用健側上肢帶動患側上肢進行運動，如雙手交叉上舉、左右擺動等。（2）下肢：指導患者進行gu四頭肌等長收縮訓練，即用力收縮大腿肌肉，保持5-10秒后放松，重復20-30次，每日2次；進行直腿抬高訓練，在護士協(xié)助下將左側下肢抬離床面5-10-，保持3-5秒后放下，逐漸增加抬高高度和保持時間。4.平衡與協(xié)調(diào)訓練：入院第14天，患者左側下肢肌力達2級，開始進行平衡訓練。先從坐位平衡訓練開始，讓患者坐在床邊，雙足著地，雙手放在膝上，保持坐位穩(wěn)定，逐漸減少雙手支撐，每次訓練10-15分鐘，每日2次；待坐位平衡穩(wěn)定后，進行站立平衡訓練，在護士保護下，讓患者站立于床邊，雙足與肩同寬，逐漸脫離護士支撐，每次訓練5-10分鐘，每日2次。同時進行協(xié)調(diào)訓練，如用患側手觸摸鼻尖、對指等。5.輔助器具使用：入院第21天，患者左側上肢肌力達3級，下肢肌力2+級，為幫助其行走，給予助行器輔助。指導患者正確使用助行器，先將助行器向前推出，再邁出健側下肢，最后邁出患側下肢，反復練習，每次訓練15-20分鐘，每日2次。同時為患者佩戴足托，防止足下垂。（三）皮膚完整性的護理1.壓瘡風險評估：入院時采用Braden評分x對患者進行壓瘡風險評估，評分為10分，屬于高風險人群。建立壓瘡風險評估表，每日評估一次，根據(jù)評估結果調(diào)整護理措施。2.翻身與體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后檢查皮膚情況，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部、內(nèi)外踝等），用50%紅花酒精按摩*局部皮膚，促進血液循環(huán)。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換床單、被套，避免碎屑刺激皮膚。3.營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強皮膚的抵抗力。監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次，確保營養(yǎng)攝入充足。4.皮膚護理：每日為患者進行溫水擦浴，保持皮膚清潔濕潤，擦浴后在皮膚褶皺處涂抹滑石粉，防止皮膚摩擦受損。對于左側肢體因活動受限而容易出汗的部位，加強通風，及時擦干汗液。整個住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（四）語言溝通障礙的護理1.語言評估：入院第2天請語言治療師對患者進行語言功能評估，患者表現(xiàn)為運動性失語，言語欠流利，能理解他人語言，但表達困難，只能說出簡單的單字或雙字詞語，語言功能評分2級。2.溝通技巧指導：與患者溝通時，采用緩慢、清晰的語言，給予患者充足的時間表達，避免打斷或催促。鼓勵患者用手勢、表情或文字（如寫字板）輔助溝通，建立有效的溝通方式。當患者表達正確時，及時給予表揚和鼓勵，增強其溝通信心。3.語言訓練：每日進行語言訓練，由護士或語言治療師指導。（1）發(fā)音訓練：從簡單的元音、輔音開始，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等，讓患者模仿發(fā)音，每個音練習5-10分鐘，每日2次。（2）單詞訓練：選擇日常生活中常用的單詞，如“吃飯”“喝水”“睡覺”“廁所”等，讓患者認讀并說出，逐漸增加單詞量。（3）句子訓練：當患者能熟練說出單詞后，指導其將單詞組成簡單的句子，如“我要喝水”“我想吃飯”等，逐漸過渡到復雜句子。入院第14天，患者能說出簡短的句子，言語清晰度有所改善；第30天，能進行基本的日常語言交流，語言功能評分提升至4級。（五）心理護理1.焦慮情緒評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，得分為65分，屬于中度焦慮。定期復查SASx，監(jiān)測患者焦慮情緒變化。2.心理疏導：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。向患者講解腦卒中的病因、治療方法及康復過程，介紹成功康復的案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的需求和想法，及時給予滿足和解答。3.家庭支持：加強與家屬的溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。指導家屬與患者共同參與康復訓練，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.放松訓練：每日指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等。讓患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，同時放松全身肌肉，每次訓練10-15分鐘，每日2次。入院第7天，患者SAS評分降至55分，焦慮情緒有所緩解；第14天，SAS評分降至45分，屬于輕度焦慮；第30天，SAS評分降至35分，焦慮情緒基本緩解。（六）知識缺乏的護理1.健康宣教計劃：根據(jù)患者及家屬的知識水平和需求，制定個性化的健康宣教計劃，內(nèi)容包括腦卒中的危險因素控制、康復訓練方法、用藥指導、飲食護理、并發(fā)癥預防等。2.宣教方式：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等多種方式進行宣教。每日安排15-20分鐘的時間，向患者及家屬講解相關知識，發(fā)放腦卒中康復護理手冊，讓其隨時查閱。對于翻身、拍背、被動運動等護理操作，進行現(xiàn)場示范，指導家屬掌握操作方法。3.效果評價：定期對患者及家屬的知識掌握情況進行評價，通過提問、操作演示等方式了解其掌握程度，對于未掌握的內(nèi)容及時進行重復宣教。入院第7天，家屬能正確掌握翻身、拍背方法；第14天，患者及家屬能說出腦卒中的危險因素及用藥注意事項；第30天，能熟練掌握康復訓練方法和日常護理技巧。（七）安全護理1.跌倒風險評估：入院時采用Morse跌倒風險評估x對患者進行評估，評分為70分，屬于高風險人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，建立跌倒風險評估表，每日評估一次。2.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，通道無障礙物。將患者常用物品（如水杯、呼叫器、毛巾等）放在其伸手可及的地方。病床加設床欄，防止患者墜床。地面保持干燥，避免潮濕打滑，衛(wèi)生間安裝扶手和防滑墊。3.安全指導：告知患者及家屬跌倒的風險因素和預防措施，指導患者在起床、站立、行走時動作緩慢，避免突然改變體位?；颊呦麓不顒訒r必須有家屬或護士陪同，嚴禁獨自活動。整個住院期間，患者無跌倒、墜床等意外發(fā)生。（八）營養(yǎng)與飲食護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進行營養(yǎng)評估，評分為18分，屬于潛在營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者的血常規(guī)、生化指標（如白蛋白、前白蛋白等），評估營養(yǎng)狀況。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予低鹽（每日鹽攝入量＜5g）、低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米等；蛋白質選擇優(yōu)質蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；多吃新鮮蔬菜和水果，保證維生素和膳食纖維的攝入。3.飲食護理措施：協(xié)助患者進食，對于左側肢體無力、進食困難的患者，給予坐位或半坐位進食，用健側手使用餐具。進食速度宜慢，避免過快導致嗆咳。觀察患者進食情況，有無嗆咳、吞咽困難等，必要時給予鼻飼飲食。每日記錄患者的進食量，監(jiān)測體重變化，每周測量一次體重。入院第14天，患者體重77.5kg，無明顯下降；第30天，體重78.2kg，營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平從入院時的38g/L升至42g/L。（九）便秘的護理1.便秘評估：入院時患者自述平時排便規(guī)律，每日一次，但入院后因活動減少，出現(xiàn)排便困難，每3-4天排便一次，大便干結。2.護理措施：（1）飲食調(diào)整：增加膳食纖維的攝入，如芹菜、韭菜、香蕉、火龍果等，每日飲水量保持在1500-2000ml。（2）活動指導：鼓勵患者適當增加活動量，如床上翻身、主動運動訓練等，促進腸道蠕動。（3）排便習慣養(yǎng)成：指導患者每日定時排便，選擇在早餐后30分鐘，即使無便意也嘗試排便，建立規(guī)律的排便習慣。（4）腹部按摩：每日順時針按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸道蠕動。（5）藥物干預：經(jīng)上述措施后，患者便秘癥狀無明顯改善，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，3天后患者排便通暢，改為每2天排便一次，逐漸減少乳果糖用量，一周后停藥，患者仍能保持每1-2天排便一次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期康復介入及時：從患者入院當日即開始進行良肢位擺放和被動運動訓練，抓住了腦卒中康復的黃金時期，促進了患者肢體功能的早期恢復?；颊咴谌朐旱?天即出現(xiàn)左側肢體主動收縮，較常規(guī)護理提前1-2天，為后續(xù)的康復訓練奠定了良好基礎。2.個性化護理方案制定：根據(jù)患者的病情特點、心理狀態(tài)和家庭情況，制定了個性化的護理方案，如針對患者的焦慮情緒，采用心理疏導、放松訓練和家庭支持相結合的方法；針對患者的語言溝通障礙，制定了循序漸進的語言訓練計劃。個性化的護理方案提高了護理效果，患者各項功能恢復良好。3.多學科協(xié)作配合密切：在護理過程中，積極與醫(yī)生、語言治療師、康復師等多學科團隊成員溝通協(xié)作，及時調(diào)整治療和護理方案。如請語言治療師對患者進行語言功能評估和指導，與康復師共同制定康復訓練計劃，形成了全方位的護理模式，促進了患者的整體康復。4.家屬參與度高：通過加強與家屬的溝通和健康宣教，提高了家屬的護理能力和參與度。家屬能積極配合護士進行患者的翻身、拍背、康復訓練等護理工作，為患者提供了持續(xù)的護理支持，促進了患者的康復進程。（二）護理不足1.康復訓練的強度和多樣性有待提高：在護理過程中，康復訓練主要以被動運動和簡單的主動運動為主，訓練方式較為單一，強度也相對不足。對于患者上肢功能的精細訓練（如抓握、手指靈活性訓練）開展較晚，影響了患者上肢功能的恢復速度。2.心理護理的深度不夠：雖然對患者進行了心理疏導和放松訓練，但未能充分了解患者內(nèi)心深處的擔憂和恐懼，如對疾病復發(fā)的恐懼、對長期康復的厭倦等。心理護理的方法較為傳統(tǒng)，缺乏創(chuàng)新性，對患者焦慮情緒的緩解效果有限。3.出院指導的延續(xù)性不足：在患者出院前，雖然進行了出院指導，但未能建立長期