粟粒壞死性痤瘡的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，22歲，未婚，大學生，因“面部、胸背部出現(xiàn)丘疹、膿皰伴壞死3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因面部出現(xiàn)散在紅色小丘疹，伴輕微瘙癢，自行外用“蘆薈膠”后癥狀無緩解，逐漸出現(xiàn)丘疹頂端膿皰，部分膿皰中央出現(xiàn)壞死、結痂，累及胸背部。1周前上述皮疹數(shù)量明顯增多，壞死范圍擴大，伴疼痛明顯，影響睡眠及日常生活，遂來我院皮膚科就診，門診以“粟粒壞死性痤瘡”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。（二）主訴面部、胸背部丘疹、膿皰伴壞死3月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因于面部出現(xiàn)散在針尖至粟粒大小紅色丘疹，無明顯自覺癥狀，未予重視，自行購買“蘆薈膠”外用涂抹，每日2次，連續(xù)使用1個月后，丘疹數(shù)量逐漸增多，并出現(xiàn)部分丘疹頂端出現(xiàn)黃白色膿皰，膿皰直徑約2-3mm，部分膿皰中央開始出現(xiàn)黑色壞死點，壞死范圍逐漸擴大至整個膿皰，形成黑色結痂，痂皮周圍紅腫明顯。隨后皮疹逐漸累及胸背部，呈對稱性分布。期間曾前往當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“痤瘡”，給予“克林霉素凝膠”外用，每日2次，口服“多西環(huán)素片”0.1g，每日2次，治療2周后，部分膿皰干燥結痂，但仍有新皮疹不斷出現(xiàn)，且原有壞死結痂下方仍有膿性分泌物滲出。1周前患者因期末考試壓力較大，熬夜后上述皮疹明顯加重，面部及胸背部新增大量紅色丘疹及膿皰，部分膿皰迅速出現(xiàn)壞死，疼痛明顯，夜間難以入睡，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例78.2%，C反應蛋白15.6mg/L。皮膚科?？茩z查見面部、胸背部彌漫分布針尖至粟粒大小紅色丘疹、膿皰，部分膿皰中央可見黑色壞死灶，直徑約1-2mm，周圍有紅暈，部分痂皮脫落后遺留淺表凹陷性瘢痕及色素沉著。門診遂以“粟粒壞死性痤瘡”收入院。（四）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（五）個人史生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)、疫水接觸史。大學在讀，學習壓力較大，近期經(jīng)常熬夜，平均每日睡眠時間約5小時。飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物及甜食，每日飲用碳酸飲料2-3瓶。否認吸煙、飲酒史。否認粉塵、化學物質(zhì)接觸史。（六）家族史父母體健，否認家族中有類似皮膚病病史，否認遺傳性疾病史。（七）?？茩z查面部（額部、雙頰、下頜部）、胸背部可見彌漫分布針尖至粟粒大小紅色丘疹，部分丘疹頂端可見黃白色膿皰，膿皰直徑約2-3mm，其中面部約有80余個丘疹、50余個膿皰，胸背部約有120余個丘疹、70余個膿皰。部分膿皰中央可見黑色壞死灶，直徑約1-2mm，壞死灶周圍皮膚紅腫明顯，觸之疼痛（+）。部分膿皰已干燥結痂，痂皮呈黑色，部分痂皮下方可見少量淡黃色膿性分泌物滲出。面部皮膚油膩，毛孔粗大。未見明顯囊腫及結節(jié)。痂皮脫落后遺留多處淺表凹陷性瘢痕，直徑約0.5-1mm，伴色素沉著。（八）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78.2%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例18.5%（參考值20%-40%），單核細胞比例2.8%（參考值3%-8%），嗜酸性粒細胞比例0.3%（參考值0.5%-5%），嗜堿性粒細胞比例0.2%（參考值0%-1%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.C反應蛋白（2025年3月10日門診）：15.6mg/L（參考值0-10mg/L）。3.膿皰分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025年3月11日）：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。4.肝腎功能（2025年3月10日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸350μmol/L（參考值150-416μmol/L）。5.血糖（2025年3月10日門診）：5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。6.凝血功能（2025年3月10日門診）：凝血酶原時間11.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間35.2s（參考值25-37s），凝血酶時間16.8s（參考值16-18s），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L）。（九）護理評估1.生理評估：患者面部、胸背部皮膚存在大量丘疹、膿皰及壞死結痂，伴明顯疼痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法），影響睡眠質(zhì)量。皮膚完整性受損，存在感染風險。體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。2.心理評估：患者為大學生，正值青春期，面部及胸背部皮疹明顯影響外觀，導致其出現(xiàn)自卑、焦慮情緒，不愿與人交流，擔心疾病預后及遺留瘢痕影響未來生活。焦慮自評x（SAS）評分65分，提示中度焦慮。3.社會評估：患者因外觀改變，社交活動減少，與同學、朋友互動減少。學習壓力較大，熬夜等不良生活習慣可能加重病情。家庭支持系統(tǒng)良好，父母對其病情重視，愿意積極配合治療。（十）護理診斷1.皮膚完整性受損：與粟粒壞死性痤瘡導致的丘疹、膿皰、壞死及結痂有關。2.急性疼痛：與皮膚炎癥及壞死組織刺激有關。3.焦慮：與皮疹影響外觀、擔心疾病預后有關。4.有感染加重的風險：與皮膚屏障受損、細菌感染（金黃色葡萄球菌）有關。5.知識缺乏：與對粟粒壞死性痤瘡的病因、治療及護理知識不了解有關。6.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚疼痛及焦慮情緒有關。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者皮膚破損處感染得到控制，膿性分泌物減少，無新的壞死灶出現(xiàn)。患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達6-7小時?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。患者及家屬掌握粟粒壞死性痤瘡的基本知識及皮膚護理要點。2.長期目標（入院8-21天）：患者面部及胸背部丘疹、膿皰明顯消退，壞死結痂脫落，新的皮膚組織逐漸修復。患者皮膚完整性基本恢復，無明顯感染跡象，血常規(guī)及C反應蛋白恢復正常。患者焦慮情緒明顯緩解，能夠正常進行社交活動，SAS評分降至50分以下。患者養(yǎng)成良好的生活習慣，掌握長期皮膚護理方法，預防疾病復發(fā)。（二）護理措施計劃1.皮膚完整性受損的護理：保持皮膚清潔干燥，指導患者使用溫和的潔面產(chǎn)品，每日潔面2次，避免過度清潔及摩擦皮膚。遵醫(yī)囑進行皮膚護理操作，如膿皰引流、壞死組織清除及外用藥物涂抹，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染加重。指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦刺激皮膚。觀察皮膚病情變化，每日記錄皮疹的數(shù)量、形態(tài)、顏色及分泌物情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。2.急性疼痛的護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法每日定時評估并記錄。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，并觀察藥物療效及不良反應。指導患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。3.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持。向患者講解疾病的病因、治療方案及預后，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。鼓勵患者與家人、朋友交流，必要時邀請同病種康復患者分享經(jīng)驗，緩解焦慮情緒。遵醫(yī)囑必要時給予抗焦慮藥物，并觀察藥物療效及不良反應。4.感染加重風險的護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行皮膚護理操作時，戴無菌手套，使用無菌器械及敷料。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如靜脈輸注萬古霉素，并觀察藥物療效及不良反應，監(jiān)測肝腎功能。保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手搔抓皮膚，防止交叉感染。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及C反應蛋白變化，及時發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。5.知識缺乏的護理：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預防措施。針對患者的不良生活習慣，如熬夜、飲食不規(guī)律等，給予個性化的健康指導，幫助其制定合理的作息及飲食計劃。定期進行知識提問，了解患者及家屬的掌握情況，及時補充講解。6.睡眠形態(tài)紊亂的護理：評估患者睡眠情況，記錄睡眠時長、睡眠質(zhì)量及影響睡眠的因素。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動及過度興奮。遵醫(yī)囑給予止痛及助眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（1-7天）患者入院后，責任護士首先為其安排安靜、舒適的單人病房，溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面，進行空氣消毒。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關規(guī)章制度，緩解患者的陌生感。皮膚護理方面，入院第1天，協(xié)助患者用溫和的潔面產(chǎn)品（pH值5.5-6.5）清潔面部及胸背部皮膚，動作輕柔，避免摩擦皮疹部位。清潔后用無菌紗布輕輕吸干皮膚表面水分，遵醫(yī)囑對有膿性分泌物的膿皰進行無菌引流：戴無菌手套，用無菌注射器針頭在膿皰最低位輕輕挑破，用無菌棉簽輕柔擠出膿性分泌物，避免用力擠壓，防止感染擴散。然后用0.9%生理鹽水棉球擦拭創(chuàng)面，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次。對于壞死結痂處，遵醫(yī)囑用生理鹽水浸濕無菌紗布濕敷，每次15-20分鐘，每日3次，以軟化痂皮，促進壞死組織脫落。濕敷后觀察痂皮軟化情況，如痂皮松動，用無菌鑷子輕輕去除壞死痂皮，暴露新鮮創(chuàng)面，再用碘伏消毒后涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合。每日早晚各進行1次皮膚評估，記錄皮疹數(shù)量、形態(tài)、顏色及分泌物情況。入院第3天，患者面部及胸背部膿皰膿性分泌物較前減少，部分壞死痂皮開始松動脫落，無新的壞死灶出現(xiàn)。入院第7天，面部丘疹減少至約50個，膿皰減少至約20個，胸背部丘疹減少至約80個，膿皰減少至約30個，壞死痂皮大部分脫落，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長。疼痛護理方面，入院時患者疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。責任護士每日上午10點、下午4點及夜間8點采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度。入院第2天，患者疼痛評分降至4分，夜間睡眠時長約5小時。入院第4天，疼痛評分降至3分，夜間睡眠時長達6小時。入院第7天，疼痛評分降至2分，夜間睡眠時長達7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。在護理過程中，指導患者采用深呼吸放松法，即取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復多次，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解疼痛。焦慮護理方面，患者入院時SAS評分65分，存在中度焦慮。責任護士每日抽出30分鐘與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解到患者擔心皮疹影響外觀，害怕遺留瘢痕，影響未來的社交及就業(yè)。責任護士向患者詳細講解粟粒壞死性痤瘡的病因，告知其與青春期激素水平變化、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染、不良生活習慣等因素有關，目前治療方案合理，只要積極配合治療，預后良好，遺留瘢痕的程度可以通過后續(xù)護理及治療改善。同時，向患者展示一些疾病康復后的案例圖片，增強其治療信心。鼓勵患者與家人、朋友視頻通話，分享自己的病情及治療x，獲得情感支持。入院第5天，患者焦慮情緒有所緩解，主動與責任護士交流治療感受，SAS評分降至55分。入院第7天，SAS評分降至48分，患者能夠主動與同病房患者交流。感染控制方面，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注萬古霉素1.0g，每12小時1次，輸注前嚴格執(zhí)行三查七對制度，輸注過程中控制滴速，避免過快引起不良反應。每日監(jiān)測患者體溫4次，入院第1-3天患者體溫波動在36.5-37.2℃之間，第4天起體溫恢復至36.5-36.8℃。入院第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞比例70.5%，C反應蛋白8.2mg/L，較入院時明顯下降。護理過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，每次進行皮膚護理前洗手，戴無菌手套，使用無菌器械及敷料，防止交叉感染。指導患者勤洗手，避免用手搔抓皮膚，保持皮膚清潔。健康宣教方面，入院第2天，責任護士向患者及家屬發(fā)放粟粒壞死性痤瘡健康宣教手冊，采用口頭講解結合圖文資料的方式，介紹疾病的病因、治療方案、護理要點及預防措施。針對患者熬夜、飲食不規(guī)律的不良生活習慣，幫助其制定作息計劃，要求每日23點前入睡，保證7-8小時睡眠；飲食方面，指導患者避免食用辛辣刺激性食物、甜食及油炸食品，減少碳酸飲料攝入，多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，每日飲水量達1500-2000ml。入院第6天，對患者及家屬進行知識提問，患者能夠準確說出疾病的護理要點及飲食注意事項，家屬能夠說出藥物的使用方法及不良反應觀察要點。（二）入院中期護理（8-14天）皮膚護理方面，繼續(xù)保持皮膚清潔，每日潔面2次，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況調(diào)整皮膚護理方案。對于已脫落痂皮的新鮮創(chuàng)面，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日2次，促進創(chuàng)面修復。對于仍有少量膿皰的部位，繼續(xù)用無菌方法引流后涂抹莫匹羅星軟膏。入院第10天，面部丘疹減少至約30個，膿皰減少至約10個，胸背部丘疹減少至約50個，膿皰減少至約15個，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，部分創(chuàng)面已基本愈合。入院第14天，面部丘疹減少至約15個，膿皰基本消退，胸背部丘疹減少至約30個，膿皰完全消退，壞死痂皮全部脫落，大部分創(chuàng)面愈合，僅遺留少量淺表凹陷性瘢痕及色素沉著。疼痛護理方面，患者疼痛評分持續(xù)維持在2分以下，遵醫(yī)囑逐漸減少布洛芬緩釋膠囊用量，由每日2次改為每日1次，入院第12天停用止痛藥物，患者未再訴明顯疼痛。夜間睡眠時長穩(wěn)定在7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。焦慮護理方面，患者SAS評分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，能夠主動參加病房組織的集體活動，與同學、朋友正常交流，對疾病預后充滿信心。責任護士繼續(xù)與患者保持溝通，鼓勵其堅持良好的生活習慣，告知其瘢痕修復的方法，如后期可采用激光治療等，進一步減輕患者對瘢痕的擔憂。感染控制方面，入院第10天復查血常規(guī)及C反應蛋白，結果均恢復正常。遵醫(yī)囑將靜脈輸注萬古霉素改為口服利奈唑胺片0.6g，每日2次，繼續(xù)抗感染治療。指導患者按時服藥，觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，患者服藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應。健康宣教方面，重點加強對患者皮膚保濕及防曬的指導。告知患者皮膚愈合后屏障功能較弱，需使用溫和的保濕乳液，每日涂抹2次，保持皮膚滋潤，增強皮膚屏障功能。外出時需做好防曬措施，如戴帽子、打遮陽傘、涂抹防曬霜（SPF30+，PA+++），避免紫外線照射加重色素沉著。同時，指導患者正確處理面部油脂分泌問題，避免使用油性護膚品及化妝品。（三）入院后期護理（15-21天）皮膚護理方面，主要進行瘢痕及色素沉著的護理。遵醫(yī)囑為患者涂抹硅酮凝膠，每日2次，輕輕按摩至吸收，促進瘢痕軟化，減少瘢痕增生。指導患者避免搔抓瘢痕部位，防止瘢痕加重。對于色素沉著部位，告知患者避免摩擦刺激，隨著時間推移色素會逐漸淡化，也可在醫(yī)生指導下使用淡化色素的藥物。入院第21天，患者面部及胸背部皮膚基本恢復正常，僅遺留少量淺表凹陷性瘢痕及輕度色素沉著，無新的皮疹出現(xiàn)。心理護理方面，患者SAS評分降至35分，情緒穩(wěn)定，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，對治療效果非常滿意。責任護士鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，堅持良好的生活習慣，定期復查，預防疾病復發(fā)。出院指導方面，責任護士為患者制定詳細的出院指導計劃：用藥指導：繼續(xù)口服利奈唑胺片0.6g，每日2次，服用1周后停藥。外用硅酮凝膠涂抹瘢痕部位，每日2次，堅持使用3-6個月。如有不適及時就醫(yī)。皮膚護理：保持皮膚清潔，使用溫和的潔面產(chǎn)品及保濕乳液，避免使用刺激性護膚品及化妝品。做好防曬措施，避免紫外線照射。避免用手搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。生活習慣：保持規(guī)律作息，避免熬夜，每日保證7-8小時睡眠。飲食清淡，避免辛辣刺激性食物、甜食及油炸食品，多吃新鮮蔬菜水果，多飲水。適當運動，增強機體免疫力，但避免劇烈運動導致大量出汗刺激皮膚。復查指導：出院后1周、1個月、3個月到皮膚科門診復查，觀察皮膚恢復情況及有無復發(fā)跡象。如出現(xiàn)新的皮疹、皮膚紅腫、疼痛等癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化皮膚護理方案：根據(jù)患者皮膚病情變化，動態(tài)調(diào)整皮膚護理方案，從初期的膿皰引流、壞死組織清除，到中期的創(chuàng)面修復，再到后期的瘢痕及色素沉著護理，做到了針對性強、護理措施到位，促進了患者皮膚的順利恢復。2.多維度心理干預：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、疾病知識講解、案例分享、情感支持等多種心理干預方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，為疾病的康復創(chuàng)造了良好的心理條件。3.全面的健康宣教：采用多種宣教方式，向患者及家屬進行疾病知識、護理要點、生活習慣、用藥指導等方面的健康宣教，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自