鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大3月余，伴低熱、盜汗1月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)結(jié)核病史及接觸史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。職業(yè)為公司職員，已婚，育有一子（5歲），家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上有一黃豆大小腫塊，質(zhì)地較硬，無(wú)明顯疼痛、紅腫，未予重視。此后腫塊逐漸增大，1月前出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，以午后及夜間明顯，伴盜汗，夜間醒來(lái)衣物浸濕，同時(shí)出現(xiàn)乏力、食欲減退，體重較前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診行左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)超聲檢查提示：左側(cè)鎖骨上區(qū)可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約2.5-×1.8-，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)鈣化灶，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)。門診以“左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大性質(zhì)待查：結(jié)核？”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)粉塵、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年3月5日。（四）身體評(píng)估體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)鎖骨上區(qū)可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，融合成團(tuán)，最大約2.8-×2.0-，質(zhì)地堅(jiān)硬，活動(dòng)度差，無(wú)明顯壓痛，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰。右側(cè)鎖骨上區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58.3%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血沉：55mm/h（正常參考值0-20mm/h）。3.C反應(yīng)蛋白：18mg/L（正常參考值0-10mg/L）。4.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑約18mm，伴水皰）。5.結(jié)核抗體：陽(yáng)性。6.痰涂片及痰培養(yǎng)：3次痰涂片均未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)無(wú)結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)。7.胸部CT：雙肺野清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)核病灶，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。8.左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢：病理示淋巴結(jié)組織內(nèi)可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫及朗格漢斯巨細(xì)胞，伴干酪樣壞死，符合淋巴結(jié)結(jié)核改變。9.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因?qū)膊⌒再|(zhì)不明確，擔(dān)心腫塊為惡性，入院后情緒焦慮，表現(xiàn)為夜間失眠、食欲差，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。同時(shí)擔(dān)心疾病具有傳染性，會(huì)影響家人尤其是孩子的健康，存在自責(zé)心理。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的擔(dān)憂。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的毒血癥有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致消耗增加、食欲減退有關(guān)。3.焦慮與疾病性質(zhì)不明、擔(dān)心預(yù)后及傳染家人有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)防傳染知識(shí)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與淋巴結(jié)腫大壓迫*局部皮膚、穿刺活檢后傷口愈合不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)病變等）與服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃），盜汗癥狀減輕?；颊呤秤兴纳疲軘z入基本的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，體重?zé)o進(jìn)一步下降?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善?；颊呒凹覍倭私饬馨徒Y(jié)結(jié)核的基本知識(shí)、治療方案及預(yù)防傳染的方法。穿刺活檢傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好，*局部皮膚無(wú)破損。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間及出院后3個(gè)月內(nèi)）：患者體溫持續(xù)維持在正常范圍，盜汗癥狀消失。患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重增加3-5kg，BMI達(dá)到正常范圍?；颊呓箲]情緒消失，以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理?；颊吣苷_執(zhí)行抗結(jié)核治療方案，掌握藥物不良反應(yīng)的觀察及應(yīng)對(duì)方法。左側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)逐漸縮小，無(wú)皮膚完整性受損情況發(fā)生。無(wú)抗結(jié)核藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，各項(xiàng)生化指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)。若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至37.4℃。2.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者受涼，及時(shí)更換潮濕的衣物和被褥，保持皮膚干燥舒適。3.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者臥床休息，減少能量消耗。待體溫降至正常后，可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，如散步，但避免過(guò)度勞累。4.水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。若患者食欲差，可給予清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，告知患者藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)?；颊哂谌朐旱?天開(kāi)始規(guī)律服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物。用藥3天后，患者體溫降至37.2℃，低熱、盜汗癥狀明顯減輕；入院1周后，體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃，盜汗癥狀消失。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日評(píng)估患者的食欲、進(jìn)食量，每周測(cè)量體重1次，記錄體重變化。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊呷朐簳r(shí)血清白蛋白35g/L，血紅蛋白125g/L，體重52kg。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg體重。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙酒。3.飲食護(hù)理：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起不適。對(duì)于食欲差的患者，可遵醫(yī)囑給予開(kāi)胃藥物，如多潘立酮。護(hù)士每日巡視病房時(shí)，觀察患者的進(jìn)食情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。例如，患者入院初期食欲差，護(hù)士建議其家屬準(zhǔn)備清淡、可口的食物，如清蒸魚(yú)、雞蛋羹等，并協(xié)助患者進(jìn)食。4.營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等?；颊咴谧≡浩陂g通過(guò)飲食調(diào)整，食欲逐漸改善，進(jìn)食量增加。住院2周后，體重增至54kg，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）焦慮的護(hù)理1.心理溝通：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋病情，告知其鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核是可治愈的疾病，消除其對(duì)疾病惡性的擔(dān)憂。同時(shí)說(shuō)明疾病的傳染性較弱，只要做好適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，不會(huì)傳染給家人，減輕其自責(zé)心理。2.信息支持：向患者及家屬提供關(guān)于淋巴結(jié)結(jié)核的治療、護(hù)理及預(yù)后的相關(guān)資料，如宣傳手冊(cè)、視頻等，讓其了解疾病的全過(guò)程，增強(qiáng)治療的信心。邀請(qǐng)同病種康復(fù)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，緩解其焦慮情緒。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜，避免光線過(guò)強(qiáng)和噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽(tīng)輕音樂(lè)促進(jìn)睡眠。若患者失眠嚴(yán)重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮。4.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，共同幫助患者緩解焦慮情緒。通過(guò)一系列的心理護(hù)理措施，患者入院3天后焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等多種方式，向患者及家屬介紹淋巴結(jié)結(jié)核的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法等。告知患者結(jié)核分枝桿菌感染是導(dǎo)致淋巴結(jié)結(jié)核的主要原因，常見(jiàn)癥狀為淋巴結(jié)腫大、低熱、盜汗、乏力等，通過(guò)穿刺活檢可明確診斷。2.治療方案宣教：詳細(xì)講解抗結(jié)核藥物的用法、劑量、療程及注意事項(xiàng)。告知患者需規(guī)律服用異煙肼（0.3g，每日1次）、利福平（0.45g，每日1次，空腹服用）、吡嗪酰胺（1.5g，每日1次）、乙胺丁醇（0.75g，每日1次）四聯(lián)藥物，療程一般為6-9個(gè)月，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е履退幮缘漠a(chǎn)生。3.護(hù)理措施宣教：指導(dǎo)患者做好皮膚護(hù)理，保持左側(cè)鎖骨上區(qū)皮膚清潔干燥，避免摩擦和擠壓腫大的淋巴結(jié)。告知穿刺活檢傷口的護(hù)理方法，如保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。4.預(yù)防傳染知識(shí)宣教：向患者及家屬說(shuō)明淋巴結(jié)結(jié)核的傳染性較弱，主要通過(guò)飛沫傳播，但患者痰涂片陰性，傳染性極低。指導(dǎo)患者在咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播給他人。家屬無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，但需注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持室內(nèi)通風(fēng)。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、淋巴結(jié)超聲等，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。第一次復(fù)查時(shí)間為出院后2周，之后每月復(fù)查1次，半年后根據(jù)病情每2-3個(gè)月復(fù)查1次。通過(guò)系統(tǒng)的健康教育，患者及家屬對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的相關(guān)知識(shí)有了全面的了解，能正確配合治療和護(hù)理。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.*局部皮膚觀察：每日觀察左側(cè)鎖骨上區(qū)皮膚的顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損、滲液等情況。觸摸腫大淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛，記錄變化情況。2.穿刺活檢傷口護(hù)理：穿刺活檢后，給予傷口加壓包扎，告知患者避免劇烈活動(dòng)，防止傷口出血。每日更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況?；颊叽┐袒顧z傷口于術(shù)后3天愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。3.避免*局部壓迫：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免衣物摩擦和壓迫左側(cè)鎖骨上區(qū)皮膚。睡覺(jué)時(shí)避免壓迫左側(cè)臥位，可采取右側(cè)臥位或平臥位。4.皮膚清潔：保持全身皮膚清潔，尤其是左側(cè)鎖骨上區(qū)皮膚，每日用溫水擦拭，避免使用刺激性的肥皂和沐浴露。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓。住院期間，患者左側(cè)鎖骨上區(qū)皮膚保持完整，無(wú)破損情況發(fā)生。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.肝功能損害的觀察與護(hù)理：抗結(jié)核藥物中利福平、異煙肼、吡嗪酰胺均可能引起肝功能損害。入院時(shí)及用藥期間每周監(jiān)測(cè)肝腎功能1次，觀察患者有無(wú)乏力、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色加深等癥狀。告知患者避免服用其他可能損害肝臟的藥物，飲食清淡，避免油膩食物?；颊哂盟?周后復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），輕度升高，醫(yī)生給予保肝藥物（甘草酸二銨腸溶膠囊）口服，指導(dǎo)患者注意休息，清淡飲食。用藥1個(gè)月后復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)至30U/L，恢復(fù)正常。2.胃腸道反應(yīng)的觀察與護(hù)理：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可能引起惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等胃腸道反應(yīng)。指導(dǎo)患者飯后服用藥物，以減輕胃腸道刺激。若出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止吐、護(hù)胃藥物，如甲氧氯普胺、奧美拉唑等?；颊哂盟幊跗诔霈F(xiàn)輕度惡心，飯后服藥后癥狀緩解，未影響進(jìn)食。3.神經(jīng)病變的觀察與護(hù)理：異煙肼可能引起周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛、燒灼感等。告知患者注意觀察肢體感覺(jué)變化，遵醫(yī)囑給予維生素B6（0.1g，每日1次）口服，以預(yù)防周圍神經(jīng)病變的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)手腳麻木等神經(jīng)病變癥狀。4.視神經(jīng)損害的觀察與護(hù)理：乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)損害，表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、色覺(jué)異常等。告知患者每月進(jìn)行一次視力檢查，包括視力、色覺(jué)檢查。若出現(xiàn)視力異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案?；颊咦≡浩陂g及出院前視力檢查均正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過(guò)4周的住院治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。體溫持續(xù)維持在正常范圍，低熱、盜汗癥狀消失；食欲良好，體重增加至56kg，BMI達(dá)到21.9kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；焦慮情緒完全緩解，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病；掌握了淋巴結(jié)結(jié)核的相關(guān)知識(shí)、抗結(jié)核藥物的用法及不良反應(yīng)的觀察方法；左側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)縮小至1.5-×1.0-，質(zhì)地較前變軟，*局部皮膚完整無(wú)破損；各項(xiàng)生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，于2025年4月7日順利出院，出院后繼續(xù)規(guī)律服用抗結(jié)核藥物，定期復(fù)查。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育，但在出院指導(dǎo)時(shí)，對(duì)于抗結(jié)核藥物長(zhǎng)期服用的注意事項(xiàng)、日常生活中的具體防護(hù)措施（如與孩子接觸時(shí)的注意事項(xiàng)）等方面的講解還不夠深入細(xì)致，導(dǎo)致患者及家屬在出院后仍存在一些疑問(wèn)。2.心理護(hù)理的針對(duì)性有待提高：在護(hù)理過(guò)程中，雖然關(guān)注了患者的焦慮情緒，但對(duì)于患者因擔(dān)心疾病影響工作和生活而產(chǎn)生的潛在心理壓力未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，心理護(hù)理的個(gè)性化程度不夠。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：出院時(shí)僅告知患者復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目，但未建立有效的出院隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化、藥物服用情況及遇到的問(wèn)題，不利于對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施