鎖骨下動脈粥樣硬化的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“反復(fù)左上肢乏力伴頭暈3個月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測；高脂血癥史8年，未規(guī)律服藥及復(fù)查血脂。吸煙40年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒2-3次，每次約250ml啤酒。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢乏力，活動后加重，休息后可緩解，伴陣發(fā)性頭暈，無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無肢體麻木、口角歪斜。當(dāng)時未予重視，未及時就診。1周前上述癥狀加重，左上肢乏力明顯，持物時易掉落，頭暈發(fā)作頻率增加，每日約3-4次，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后稍緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行頸部血管超聲檢查提示“左側(cè)鎖骨下動脈起始段粥樣硬化斑塊形成，狹窄程度約70%”，門診以“鎖骨下動脈粥樣硬化（左側(cè)，中度狹窄）、高血壓3級（很高危組）、2型糖尿病、高脂血癥”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠欠佳（因擔(dān)心病情，入睡困難），大小便正常，體重近3個月無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血壓150/90mmHg，左上肢血壓110/70mmHg，雙側(cè)上肢血壓差40mmHg。身高172-，體重78kg，體重x（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左上肢肌肉輕度萎縮，握力Ⅲ級，右上肢握力Ⅴ級，雙側(cè)上肢感覺對稱存在，左側(cè)橈動脈搏動減弱，右側(cè)橈動脈搏動有力，雙側(cè)足背動脈搏動正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%?？偰懝檀?.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。心肌酶譜、凝血功能均正常。2.影像學(xué)檢查：頸部血管超聲（2025年3月10日，門診）：左側(cè)鎖骨下動脈起始段可見一大小約12mm×6mm的混合回聲斑塊，管腔狹窄程度約70%，血流速度增快，峰值流速180-/s；右側(cè)鎖骨下動脈未見明顯異常；雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈可見輕度粥樣硬化斑塊形成，狹窄程度均＜30%。頭頸部CT血管造影（CTA）（2025年3月11日，住院）：左側(cè)鎖骨下動脈起始段重度粥樣硬化，管腔狹窄約75%，斑塊累及左椎動脈開口；右側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸外動脈未見明顯狹窄；顱內(nèi)血管未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運動協(xié)調(diào)，心功能EF值65%。（五）護理評估1.生理評估：患者存在左上肢乏力、頭暈癥狀，雙側(cè)上肢血壓差40mmHg，左側(cè)橈動脈搏動減弱，左上肢握力下降；有高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種慢性病病史，血壓、血糖、血脂控制不佳；BMI偏高，存在肥胖傾向；左上肢肌肉輕度萎縮，提示長期肢體活動受限可能。2.心理評估：患者因?qū)膊≌J(rèn)識不足，擔(dān)心病情x及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠欠佳、情緒低落，主動與醫(yī)護人員溝通交流較少。3.社會評估：患者退休前為工廠工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶健在，子女均在本地工作，能提供較好的家庭支持?；颊邔膊〉南嚓P(guān)知識了解較少，缺乏自我管理能力，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣尚未糾正。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與鎖骨下動脈狹窄導(dǎo)致肢體缺血有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與頭暈、左上肢乏力、握力下降有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心治療效果及病情x有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏鎖骨下動脈粥樣硬化的疾病知識、治療及自我管理知識。5.潛在并發(fā)癥：腦卒中、心肌梗死、肢體缺血壞死、藥物不良反應(yīng)（如出血、低血壓等）。6.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量，與飲食控制不佳、缺乏運動有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者左上肢乏力、頭暈癥狀緩解，雙側(cè)上肢血壓差縮小至20mmHg以內(nèi)。（2）患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（3）患者焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通。（4）患者掌握鎖骨下動脈粥樣硬化的相關(guān)疾病知識、治療方法及自我管理要點。（5）患者血壓控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，血脂指標(biāo)逐步改善。（6）患者未發(fā)生腦卒中、心肌梗死、肢體缺血壞死等并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：（1）患者左上肢功能恢復(fù)良好，握力達到Ⅳ級以上，日常生活活動能力不受限。（2）患者能自覺遵守健康的生活方式，戒煙限酒，合理飲食，規(guī)律運動，體重控制在BMI24kg/m2以內(nèi)。（3）患者血壓、血糖、血脂控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，定期復(fù)查各項指標(biāo)。（4）患者無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量提高。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者頭暈發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況，記錄頭暈日記。指導(dǎo)患者頭暈發(fā)作時立即臥床休息，避免突然改變體位，防止跌倒。每日定時測量雙側(cè)上肢血壓，記錄血壓變化，觀察雙側(cè)上肢血壓差的變化情況，若血壓差增大或出現(xiàn)血壓波動明顯，及時報告醫(yī)生。2.觀察左上肢的感覺、運動功能，評估握力變化，檢查橈動脈搏動情況，注意肢體有無發(fā)涼、蒼白、麻木等缺血加重的表現(xiàn)。每日測量左上肢周徑（肘上5-處），與右上肢對比，觀察肌肉萎縮情況是否改善。3.監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次，病情穩(wěn)定后改為每日測量2次。同時監(jiān)測血糖、血脂變化，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。（二）疼痛護理1.評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度（采用NRS疼痛評分法），記錄疼痛變化情況?；颊呷朐簳r左上肢無明顯疼痛，主要表現(xiàn)為乏力，若出現(xiàn)肢體缺血性疼痛，及時報告醫(yī)生。2.指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免左上肢過度活動，減輕肢體負(fù)擔(dān)?？蛇m當(dāng)抬高左上肢，促進血液回流，但避免過度抬高影響動脈供血。3.遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)、擴血管藥物，如前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥過程中注意觀察患者有無面部潮紅、頭暈、血壓下降等反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時減慢輸液速度或停藥，并報告醫(yī)生。（三）預(yù)防意外傷害護理1.對患者進行跌倒風(fēng)險評估，患者因頭暈、左上肢乏力，跌倒風(fēng)險評分為4分，屬于高危跌倒人群。在患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險因素及預(yù)防措施。2.保持病房環(huán)境安全，地面保持干燥、整潔，無障礙物；病房光線充足，夜間開啟地?zé)?；床欄拉起，床高度調(diào)至適宜位置（使患者雙足能平穩(wěn)著地）；呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需求時及時呼叫醫(yī)護人員。3.指導(dǎo)患者起床時遵循“三部曲”：先臥床30秒，再坐起30秒，再站立30秒，確認(rèn)無頭暈不適后再行走。行走時盡量有人陪同，避免獨自外出或進行危險活動（如上下樓梯、洗澡等）。左上肢避免提重物，防止因握力不足導(dǎo)致物品掉落砸傷。（四）用藥護理1.抗血小板藥物：遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，晚餐后服用。告知患者阿司匹林的作用是抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道不適（如胃痛、惡心）、出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等）。指導(dǎo)患者飯后服用，以減輕胃腸道刺激，觀察有無出血跡象，定期復(fù)查凝血功能。2.降壓藥物：患者既往口服硝苯地平緩釋片血壓控制不佳，醫(yī)生調(diào)整為纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）口服，每日1次，晨起服用。告知患者該藥物的作用是降低血壓，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、面部潮紅、腳踝水腫等。指導(dǎo)患者定時測量血壓，記錄血壓變化，若血壓低于120/70mmHg或出現(xiàn)頭暈明顯，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。3.降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍腸溶片0.5g，每日3次，餐中服用，并加用恩格列凈片10mg口服，每日1次，晨起服用。告知患者二甲雙胍可能引起胃腸道反應(yīng)（如腹瀉、腹脹），恩格列凈可能引起泌尿生殖道感染、血容量不足等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，監(jiān)測血糖變化（空腹及餐后2小時血糖），注意個人衛(wèi)生，多飲水，預(yù)防感染。4.調(diào)脂藥物：遵醫(yī)囑給予瑞舒伐他汀鈣片10mg口服，每晚1次。告知患者瑞舒伐他汀的作用是降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有肝功能異常、肌肉疼痛等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）和肌酸激酶，若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力等癥狀，及時報告醫(yī)生。5.改善循環(huán)藥物：如前列地爾注射液，用藥護理詳見疼痛護理部分。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，告知患者各類藥物的作用、用法、注意事項及不良反應(yīng)，發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊，便于患者查閱。（五）心理護理1.主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，建立良好的護患關(guān)系。向患者詳細(xì)講解鎖骨下動脈粥樣硬化的疾病知識、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋檢查結(jié)果，讓患者了解疾病的可控性，減輕其對病情的恐懼和焦慮。2.邀請同病房病情恢復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享治療心得，增強患者治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松法、聽舒緩的音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。每晚睡前協(xié)助患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免強光和噪音刺激，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖1mg口服）。（六）生活方式干預(yù)1.飲食護理：根據(jù)患者的病情和身體狀況，為患者制定個性化的飲食計劃。遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，控制總熱量攝入。具體措施：每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、加工肉類等高鹽食物；減少動物脂肪、動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂食物的攝入，增加植物油（如橄欖油、茶籽油）的攝入；控制主食攝入量，每日約250-300g，適當(dāng)增加粗糧（如燕麥、玉米、蕎麥）的比例；多吃新鮮蔬菜（每日500g以上）和水果（每日200-350g，選擇低糖水果如蘋果、梨、柚子等）；保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉（每日50-75g）、魚類（每周2-3次，每次100-150g）、蛋類（每日1個）、豆制品（每日50g）。指導(dǎo)患者規(guī)律進餐，少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒（嚴(yán)格戒煙，避免飲酒）。發(fā)放飲食指導(dǎo)食譜，由家屬協(xié)助x執(zhí)行。2.運動護理：根據(jù)患者的身體狀況和耐受程度，制定循序漸進的運動計劃。住院期間，患者左上肢乏力明顯，以臥床休息為主，可進行右上肢及雙下肢的主動運動，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日2-3次。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行床邊活動，如緩慢行走，初始每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加運動時間和強度，避免劇烈運動。出院后，推薦患者進行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳、騎自行車等，每周運動3-5次，每次30-40分鐘，運動強度以心率控制在（170-年齡）次/分為宜。告知患者運動時若出現(xiàn)頭暈、胸痛、呼吸困難等不適，應(yīng)立即停止運動，休息片刻，必要時就醫(yī)。3.體重管理：指導(dǎo)患者通過合理飲食和規(guī)律運動控制體重，將BMI逐漸降至24kg/m2以內(nèi)。每周監(jiān)測體重1-2次，記錄體重變化，根據(jù)體重調(diào)整飲食和運動計劃。4.戒煙限酒：向患者強調(diào)吸煙對血管的危害，吸煙會加重動脈粥樣硬化，增加心腦血管疾病的風(fēng)險。與患者共同制定戒煙計劃，告知患者戒煙過程中可能出現(xiàn)的戒斷癥狀（如煩躁、焦慮、失眠、注意力不集中等），鼓勵患者堅持戒煙，必要時請醫(yī)生給予戒煙藥物輔助治療。嚴(yán)格禁止飲酒，避免酒精對血管和肝臟的損害。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解鎖骨下動脈粥樣硬化的病因（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等）、臨床表現(xiàn)（如上肢乏力、頭暈、血壓差增大等）、診斷方法及治療原則，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認(rèn)識。2.自我管理教育：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓、血糖，正確使用血壓計和血糖儀，記錄監(jiān)測結(jié)果，定期復(fù)查。告知患者血壓、血糖、血脂的控制目標(biāo)，以及定期復(fù)查的重要性（如每月復(fù)查血壓、血糖，每3個月復(fù)查血脂、肝腎功能，每6-12個月復(fù)查頸部血管超聲等）。3.用藥教育：再次強調(diào)各類藥物的作用、用法、注意事項及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。告知患者忘記服藥時的處理方法（如想起時間較近，可補服；若已接近下一次服藥時間，則跳過錯過的劑量，按原計劃服用下一次劑量，不可加倍服藥）。4.并發(fā)癥預(yù)防教育：告知患者腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥的早期癥狀（如突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體麻木無力、口角歪斜、言語不清、胸痛、胸悶等），指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即撥打急救電hua，及時就醫(yī)。5.出院指導(dǎo)：為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括出院后的用藥、飲食、運動、復(fù)查時間及注意事項等。告知患者出院后若出現(xiàn)左上肢乏力、頭暈癥狀加重，或出現(xiàn)新的不適癥狀，應(yīng)及時回院就診。四、護理反思與改進（一）護理成效患者住院14天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，左上肢乏力癥狀緩解，握力恢復(fù)至Ⅳ級，頭暈癥狀基本消失，雙側(cè)上肢血壓差縮小至15mmHg（右上肢血壓135/80mmHg，左上肢血壓120/75mmHg）。患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員溝通交流?；颊哒莆樟随i骨下動脈粥樣硬化的相關(guān)疾病知識、治療方法及自我管理要點，能按時按量服藥，遵守健康的生活方式（已戒煙，飲食控制良好，能進行適當(dāng)運動）。血壓、血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L），血脂指標(biāo)較入院時有所改善（總膽固醇6.0mmol/L，LDL-C3.8mmol/L）。患者無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（二）護理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者掌握了疾病的基本知識和自我管理要點，但對于一些細(xì)節(jié)問題（如不同食物的具體熱量含量、運動強度的精確控制等）了解不夠深入，在實際執(zhí)行過程中可能存在偏差。2.康復(fù)訓(xùn)練的個性化程度不足：住院期間為患者制定的運動計劃較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及時調(diào)整運動強度和時間，對左上肢功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致，可能影響患者左上肢功能的恢復(fù)速度。3.心理護理的持續(xù)性有待提高：住院期間患者的焦慮情緒得到了緩解，但出院后患者可能因擔(dān)心病情復(fù)發(fā)等因素再次出現(xiàn)心理問題，目前缺乏出院后的心理隨訪和干預(yù)機制。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：鎖骨下動脈粥樣硬化患者常合并多