雙胎交鎖難產(chǎn)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，28歲，孕36+4周，G2P0，因“雙胎妊娠，下腹陣痛4小時(shí)，陰道流液2小時(shí)”于2025年5月10日08:30入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)，孕中期唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕22周超聲提示雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊），胎位分別為臀位及頭位，孕晚期無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，孕期體重增加12kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)下腹陣發(fā)性脹痛，疼痛間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒，無陰道流血；2小時(shí)前出現(xiàn)陰道流液，量較多，色清，無異味，遂急診來院。門診查胎心監(jiān)護(hù)提示雙胎胎心均在140-150次/分，宮縮規(guī)律，宮頸管消失80%，宮口容指，先露S-2。以“孕36+4周G2P0雙胎妊娠，胎膜早破，先兆臨產(chǎn)”收入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述腹痛較前稍頻繁，無頭暈、心慌、呼吸困難等不適。（三）既往史與個(gè)人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。平素生活規(guī)律，無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)史。家族中無雙胎妊娠史，無難產(chǎn)及遺傳病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高162-，體重70kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈縱橢圓形，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.0g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.超聲檢查：入院時(shí)床旁超聲提示：子宮內(nèi)可見兩個(gè)胎兒，胎兒A（位于下方）：胎位臀位，雙頂徑8.8-，頭圍31.5-，腹圍30.2-，gu骨長(zhǎng)6.5-，估測(cè)體重2500g，胎心145次/分，羊水最大深度4.5-；胎兒B（位于上方）：胎位頭位，雙頂徑8.6-，頭圍30.8-，腹圍29.5-，gu骨長(zhǎng)6.3-，估測(cè)體重2400g，胎心142次/分，羊水最大深度4.2-；胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級(jí)，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口＞3-；宮頸管長(zhǎng)度0.5-，宮口擴(kuò)張1-，可見胎兒A臀部位于宮頸口處，胎兒B胎頭位于胎兒A下方，兩胎兒頸部相互交鎖。超聲診斷：孕36+4周雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊），胎兒A臀位，胎兒B頭位，雙胎交鎖，胎膜早破。3.胎心監(jiān)護(hù)：入院后行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎兒A胎心基線140-145次/分，變異中等，偶見加速，無減速；胎兒B胎心基線140-142次/分，變異中等，可見早期減速，減速幅度約10-15次/分，持續(xù)時(shí)間30-40秒，與宮縮相關(guān)。（六）產(chǎn)科檢查腹部觸診：宮高38-，腹圍105-，子宮輪廓清晰，宮縮規(guī)律，每3-4分鐘一次，持續(xù)40-50秒，宮縮強(qiáng)度中等。胎兒A為臀位，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎臀，胎背位于母體右側(cè)；胎兒B為頭位，于母體腹部左側(cè)可觸及胎頭，胎背位于母體左側(cè)。肛門指檢：宮頸管消失90%，宮口擴(kuò)張2-，先露為胎兒B胎頭，S-1，胎膜已破，羊水性清，無胎糞污染。（七）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查及產(chǎn)科檢查，目前診斷為：1.孕36+4周G2P0雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）；2.雙胎交鎖；3.胎膜早破；4.先兆臨產(chǎn)?；颊吣壳按嬖诘闹饕o(hù)理問題包括：1.急性疼痛：與子宮收縮有關(guān)；2.有胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)：與雙胎交鎖導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)；3.焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)；4.知識(shí)缺乏：與對(duì)雙胎交鎖難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)；5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，確?；颊唔樌冗^分娩期，保障母嬰安全；緩解患者疼痛及焦慮情緒，預(yù)防感染及胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者及家屬對(duì)雙胎交鎖難產(chǎn)的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者產(chǎn)后康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者宮縮疼痛評(píng)分控制在3分以下；分娩過程中無胎兒窘迫發(fā)生，雙胎兒出生后Apgar評(píng)分均≥8分；產(chǎn)后無感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常；產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血量＜500ml。2.心理維度：患者焦慮評(píng)分由入院時(shí)的中度焦慮降至輕度或無焦慮；患者及家屬能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理工作。3.社會(huì)支持維度：患者及家屬掌握雙胎交鎖難產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)后護(hù)理要點(diǎn)；患者獲得家屬的充分支持與照顧。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情監(jiān)測(cè)與生命支持：患者入院后立即安置于產(chǎn)房待產(chǎn)，予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察雙胎兒胎心變化，每15-30分鐘記錄一次胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)患者生命體征，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，記錄宮縮日記。囑患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，抬高臀部，減少羊水流出，防止臍帶脫垂。給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。2.心理護(hù)理：患者及家屬得知雙胎交鎖后表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂，護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋雙胎交鎖的原因、治療方案及預(yù)后，告知目前胎兒情況穩(wěn)定，醫(yī)生已制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃，緩解其緊張情緒。邀請(qǐng)既往成功分娩的雙胎產(chǎn)婦與患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。3.術(shù)前準(zhǔn)備：因雙胎交鎖難產(chǎn)無法經(jīng)陰道分娩，醫(yī)生決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。護(hù)理人員立即做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：①完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等復(fù)查，確保手術(shù)安全；②皮膚準(zhǔn)備：予腹部備皮，范圍上至劍突下，下至?xí)幉?，兩?cè)至腋中線；③胃腸道準(zhǔn)備：禁食禁水6小時(shí)，予留置胃管，防止術(shù)中嘔吐誤吸；④留置導(dǎo)尿管：嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，避免手術(shù)損傷；⑤藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑予術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注），準(zhǔn)備好縮宮素、止血藥等急救藥品；⑥物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇用物，如暖箱、吸痰管、面罩、復(fù)蘇囊等，確保新生兒出生后能及時(shí)復(fù)蘇。4.健康教育：向患者及家屬講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程、術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后體位、飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理等，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，如術(shù)后疼痛可遵醫(yī)囑使用止痛藥，惡心嘔吐時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員等。指導(dǎo)患者術(shù)前放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，減輕術(shù)前緊張感。（二）術(shù)中護(hù)理1.巡回護(hù)士配合：①患者入手術(shù)室后，核對(duì)患者信息（姓名、年齡、孕周、手術(shù)名稱等），協(xié)助患者取仰臥位，建立靜脈通路，予靜脈滴注平衡液500ml。②連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度），每5-10分鐘記錄一次。③協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉過程中密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。④手術(shù)開始后，密切關(guān)注手術(shù)x，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，如手術(shù)器械、敷料等。⑤保持手術(shù)間溫度適宜（22-25℃），注意患者保暖，防止體溫過低。⑥密切觀察患者出血量，準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液、輸血。2.器械護(hù)士配合：①術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)手術(shù)器械及物品，確保無菌物品合格、數(shù)量齊全。②手術(shù)開始后，迅速傳遞手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生切開腹壁、子宮壁，當(dāng)子宮壁切開后，立即準(zhǔn)備好吸引器，吸凈羊水，防止羊水栓塞。③胎兒娩出后，立即遞出止血鉗夾閉臍帶，協(xié)助醫(yī)生剪斷臍帶，處理新生兒。④密切關(guān)注手術(shù)步驟，提前準(zhǔn)備好下一步所需器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑤手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生清點(diǎn)手術(shù)器械及物品，確保無遺漏。3.新生兒護(hù)理：①胎兒A（臀位）于10:00娩出，出生體重2500g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分。新生兒出生后立即置于輻射保暖臺(tái)上，擦干全身羊水，吸凈口鼻分泌物，給予觸覺刺激，建立呼吸。②胎兒B（頭位）于10:02娩出，出生體重2400g，Apgar評(píng)分1分鐘7分，5分鐘9分。因胎兒B出生時(shí)輕度窒息，立即予面罩吸氧（5L/min），清理呼吸道，刺激足底，30秒后自主呼吸建立，心率恢復(fù)至140次/分。③兩名新生兒均完成臍帶結(jié)扎、消毒后，穿好衣服，包裹保暖，由新生兒科醫(yī)生評(píng)估后轉(zhuǎn)入新生兒科觀察。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)一次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.傷口護(hù)理：觀察腹部手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，避免壓迫切口。每天更換切口敷料一次，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、有膿性分泌物等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛score，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分4分，術(shù)后2小時(shí)疼痛評(píng)分5分。遵醫(yī)囑予肌肉注射鹽酸哌替啶50mg，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛情況，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松療法等非藥物方法緩解疼痛，必要時(shí)再次使用止痛藥。4.引流管護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液顏色、性狀及量，每小時(shí)記錄尿量一次，術(shù)后24小時(shí)尿量約1500ml，尿液清亮。術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者下床排尿，觀察排尿情況，患者拔除導(dǎo)尿管后順利排尿，無尿潴留。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①感染預(yù)防：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素治療3天，監(jiān)測(cè)體溫變化，術(shù)后體溫維持在36.8-37.2℃。鼓勵(lì)患者多飲水，保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰兩次。②產(chǎn)后出血預(yù)防：密切觀察陰道出血量，每小時(shí)按壓宮底一次，觀察宮底高度及收縮情況。術(shù)后宮底位于臍下1指，收縮良好，陰道出血量較少，術(shù)后24小時(shí)陰道出血量約200ml。遵醫(yī)囑予靜脈滴注縮宮素20U，促進(jìn)子宮收縮。③血栓預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致血栓形成。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后24小時(shí)胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，給予普通飲食，宜高蛋白、高維生素、易消化飲食，如魚、肉、蛋、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次。術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，首次下床時(shí)由護(hù)理人員陪同，防止體位性低血壓。逐漸增加活動(dòng)量，從床邊站立、行走5-10分鐘開始，逐漸增加至每次行走20-30分鐘，每天3-4次，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防血栓形成。8.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后24小時(shí)開始指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。因雙胎兒轉(zhuǎn)入新生兒科，護(hù)理人員指導(dǎo)患者使用吸奶器按時(shí)吸奶，每3小時(shí)吸奶一次，每次吸奶15-20分鐘，保持泌乳通暢。向患者講解母乳喂養(yǎng)的好處、正確的哺乳姿勢(shì)及含接姿勢(shì)，為患者出院后母乳喂養(yǎng)做好準(zhǔn)備。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院后密切觀察患者及胎兒情況，通過持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒B的早期減速，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)的依據(jù)。2.多學(xué)科協(xié)作默契：在整個(gè)護(hù)理過程中，產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科等多學(xué)科密切配合，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中緊密協(xié)作，術(shù)后共同管理，確保了母嬰安全。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如解釋病情、經(jīng)驗(yàn)分享、家屬支持等，有效緩解了患者的緊張情緒，提高了患者的配合度。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，如傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、血栓預(yù)防等，有效預(yù)防了感染、產(chǎn)后出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：雖然向患者及家屬講解了雙胎交鎖的相關(guān)知識(shí)，但對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對(duì)吸奶器的使用方法掌握不夠熟練。2.應(yīng)急處理能力有待提高：在準(zhǔn)備手術(shù)過程中，由于患者及家屬情緒緊張，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的配合度稍差，護(hù)理人員在應(yīng)對(duì)這種情況時(shí)，溝通技巧和應(yīng)急處理能力還需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后對(duì)患者的康復(fù)指導(dǎo)多為零散的口頭指導(dǎo)，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃和書面資料，患者及家屬對(duì)術(shù)后活動(dòng)、飲食等方面的記憶不夠深刻。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定雙胎交鎖難產(chǎn)患者的健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)等方面，發(fā)放給患者及家屬，同時(shí)結(jié)合口頭講解和示范操作，確?；颊呒凹覍偃嬲莆障嚓P(guān)知識(shí)。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，提前教會(huì)患者使用吸奶器的方法和技巧。2.加強(qiáng)應(yīng)急演練培訓(xùn)：定期組織產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行雙胎交鎖難產(chǎn)等