2025年病歷書寫規(guī)范及病案首頁填寫試題及答案

姓名：__________考號：__________一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，患者姓名應(yīng)如何填寫？()A.使用全名B.使用昵稱C.使用代號D.使用簡稱2.病案首頁中，診斷編碼應(yīng)如何填寫？()A.使用中文診斷名稱B.使用拼音首字母C.使用ICD-10編碼D.使用自定義編碼3.病歷書寫中，患者主訴應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.病史、家族史、過敏史C.檢查結(jié)果、治療經(jīng)過、預(yù)后D.診斷、治療、護(hù)理4.病案首頁中，住院號應(yīng)如何填寫？()A.使用患者身份證號碼B.使用科室內(nèi)部編號C.使用唯一住院號D.使用患者姓名5.病歷書寫中，患者性別應(yīng)如何填寫？()A.使用全稱B.使用簡稱C.使用數(shù)字代碼D.使用英文名稱6.病案首頁中，入院日期應(yīng)如何填寫？()A.使用農(nóng)歷日期B.使用公歷日期C.使用星期幾D.使用年份后兩位7.病歷書寫中，患者年齡應(yīng)如何填寫？()A.使用農(nóng)歷年齡B.使用公歷年齡C.使用周歲D.使用月齡8.病案首頁中，出院日期應(yīng)如何填寫？()A.使用農(nóng)歷日期B.使用公歷日期C.使用星期幾D.使用年份后兩位9.病歷書寫中，患者職業(yè)應(yīng)如何填寫？()A.使用全稱B.使用簡稱C.使用數(shù)字代碼D.使用英文名稱10.病案首頁中，科室名稱應(yīng)如何填寫？()A.使用全稱B.使用簡稱C.使用數(shù)字代碼D.使用英文名稱二、多選題(共5題)11.在2025年病歷書寫規(guī)范中，以下哪些內(nèi)容是病歷記錄中必須包含的？()A.患者基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.體格檢查結(jié)果D.診斷及治療過程E.護(hù)理記錄F.病程記錄12.病案首頁填寫時，以下哪些信息是必須填寫的？()A.患者姓名和性別B.入院和出院日期C.確診診斷和主要診斷D.治療科室和床位號E.年齡和職業(yè)F.病案首頁編號13.以下哪些情況需要補(bǔ)充病歷記錄？()A.病情突然變化B.治療方案調(diào)整C.病程中出現(xiàn)的并發(fā)癥D.患者死亡E.患者出院后隨訪信息F.患者投訴或糾紛14.病歷書寫規(guī)范要求，以下哪些情況屬于病歷書寫不規(guī)范？()A.病歷記錄不及時B.病歷記錄內(nèi)容不完整C.病歷書寫字跡潦草難以辨認(rèn)D.病歷修改未按規(guī)定簽名E.病歷使用不規(guī)范的語言和術(shù)語F.病歷記錄中出現(xiàn)錯別字15.病案首頁信息填寫時，以下哪些信息不得填寫錯誤？()A.患者姓名和身份證號B.診斷編碼和主要診斷C.入院和出院日期D.治療科室和床位號E.年齡和職業(yè)F.病案首頁編號三、填空題(共5題)16.根據(jù)2025年病歷書寫規(guī)范，病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，并符合科學(xué)性原則，同時應(yīng)包括患者的哪些基本信息？17.病案首頁中的主要診斷是指患者住院期間接受的哪種診斷？18.病歷書寫規(guī)范要求，病歷中體格檢查記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者的哪些內(nèi)容？19.根據(jù)2025年規(guī)范，病歷書寫過程中，如需修改，應(yīng)在修改處簽名或加蓋公章，以下哪種做法是不正確的？20.病案首頁填寫時，患者入院和出院日期應(yīng)填寫為公歷日期，以下哪種日期格式是不正確的？四、判斷題(共5題)21.病歷書寫規(guī)范要求，病歷記錄必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。()A.正確B.錯誤22.病案首頁中，患者姓名和性別可以不填寫全稱。()A.正確B.錯誤23.病歷書寫規(guī)范允許醫(yī)生根據(jù)個人經(jīng)驗進(jìn)行主觀判斷。()A.正確B.錯誤24.病案首頁中的出院日期可以晚于實際出院日期。()A.正確B.錯誤25.病歷書寫規(guī)范要求，病歷記錄應(yīng)當(dāng)隨時更新，不得滯后。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)26.問：在2025年病歷書寫規(guī)范中，病歷記錄的書寫格式有哪些要求？27.問：病案首頁中的診斷編碼如何選擇？28.問：病歷書寫規(guī)范中，如何處理患者的隱私信息？29.問：在病歷書寫過程中，如何確保病歷記錄的連續(xù)性和完整性？30.問：病案首頁中的治療經(jīng)過應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

2025年病歷書寫規(guī)范及病案首頁填寫試題及答案一、單選題(共10題)1.【答案】A【解析】患者姓名應(yīng)使用全名，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.【答案】C【解析】病案首頁中的診斷編碼應(yīng)使用國際疾病分類ICD-10編碼，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。3.【答案】A【解析】患者主訴應(yīng)包括癥狀、體征、病程等內(nèi)容，以便醫(yī)生了解病情。4.【答案】C【解析】病案首頁中的住院號應(yīng)使用唯一的住院號，以便于管理和查詢。5.【答案】C【解析】患者性別應(yīng)使用數(shù)字代碼填寫，如1代表男性，2代表女性，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。6.【答案】B【解析】病案首頁中的入院日期應(yīng)使用公歷日期填寫，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。7.【答案】B【解析】患者年齡應(yīng)使用公歷年齡填寫，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。8.【答案】B【解析】病案首頁中的出院日期應(yīng)使用公歷日期填寫，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。9.【答案】A【解析】患者職業(yè)應(yīng)使用全稱填寫，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。10.【答案】A【解析】病案首頁中的科室名稱應(yīng)使用全稱填寫，以便于統(tǒng)一管理和數(shù)據(jù)交換。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCDEF【解析】病歷記錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴及現(xiàn)病史、體格檢查結(jié)果、診斷及治療過程、護(hù)理記錄以及病程記錄，以全面反映患者的病情和治療過程。12.【答案】ABCDEF【解析】病案首頁是病案的重要組成部分，必須填寫患者姓名、性別、入院和出院日期、確診診斷、主要診斷、治療科室、床位號、年齡、職業(yè)以及病案首頁編號等信息。13.【答案】ABCDEF【解析】在任何情況下，如果出現(xiàn)病情變化、治療方案調(diào)整、并發(fā)癥、患者死亡、患者出院后隨訪信息、患者投訴或糾紛等情況，都需要補(bǔ)充相應(yīng)的病歷記錄，以保證病歷記錄的完整性和真實性。14.【答案】ABCDEF【解析】病歷書寫不規(guī)范的情況包括記錄不及時、內(nèi)容不完整、字跡潦草、修改未按規(guī)定簽名、使用不規(guī)范的語言和術(shù)語以及出現(xiàn)錯別字等，這些都會影響病歷的質(zhì)量和臨床工作的準(zhǔn)確性。15.【答案】ABCDEF【解析】病案首頁中的所有信息都是非常重要的，任何一項信息的錯誤都可能導(dǎo)致病案數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療質(zhì)量和病案管理。因此，所有信息都不得填寫錯誤。三、填空題(共5題)16.【答案】姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等?！窘馕觥坎v記錄中的基本信息對于患者的診斷和治療至關(guān)重要，有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者的背景信息。17.【答案】確診診斷。【解析】主要診斷是指患者住院期間經(jīng)過醫(yī)生診斷確認(rèn)的、最為關(guān)鍵或首要的診斷。18.【答案】生命體征、各系統(tǒng)檢查及陽性體征?！窘馕觥矿w格檢查記錄是診斷的重要依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征和各系統(tǒng)檢查結(jié)果，特別是陽性體征。19.【答案】直接涂改。【解析】病歷修改必須遵守規(guī)范，直接涂改可能會引起誤解或責(zé)任不清，正確的做法是在修改處簽名或加蓋公章。20.【答案】農(nóng)歷日期。【解析】為了便于管理和數(shù)據(jù)交換，病案首頁中的日期應(yīng)使用公歷日期，以避免因農(nóng)歷日期帶來的混淆。四、判斷題(共5題)21.【答案】正確【解析】使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語有助于提高病歷記錄的準(zhǔn)確性和一致性，便于交流和查詢。22.【答案】錯誤【解析】患者姓名和性別應(yīng)當(dāng)填寫全稱，以確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。23.【答案】錯誤【解析】病歷書寫應(yīng)客觀記錄患者的病情和醫(yī)生的治療過程，避免主觀判斷，確保病歷的真實性和客觀性。24.【答案】錯誤【解析】出院日期應(yīng)與實際出院日期一致，任何提前或推遲的填寫都是不正確的。25.【答案】正確【解析】病歷記錄應(yīng)實時更新，以反映患者的最新病情和治療情況，確保信息的時效性。五、簡答題(共5題)26.【答案】病歷記錄的書寫格式要求包括：字體、字號統(tǒng)一，行距適當(dāng)，段落清晰，標(biāo)題明確，層次分明，避免使用過于口語化的表達(dá)，確保病歷的規(guī)范性和可讀性?！窘馕觥恳?guī)范的病歷書寫格式有助于提高病歷質(zhì)量，便于醫(yī)護(hù)人員閱讀和理解患者的病情信息。27.【答案】診斷編碼應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，參照國際疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性?！窘馕觥空_的診斷編碼對于病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計具有重要意義，有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。28.【答案】病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者的個人信息和病情資料，確?；颊叩碾[私安全?！窘馕觥勘Ｗo(hù)患者隱私是醫(yī)療工作的基本原則，遵守隱私保護(hù)規(guī)定有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。29.【答案】確保病歷記錄的連續(xù)性和完整性需要