成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）解讀匯報(bào)人：2025-11-03目錄02口服降糖藥類別與機(jī)制01共識(shí)背景與概述03聯(lián)合治療核心策略04療效評(píng)估指標(biāo)05安全性與風(fēng)險(xiǎn)管理06臨床實(shí)踐與展望共識(shí)背景與概述01核心用藥地位：二甲雙胍仍為一線基礎(chǔ)用藥，2025版共識(shí)強(qiáng)調(diào)其與SGLT-2i/GLP-1RA聯(lián)用可兼顧降糖與器官保護(hù)。心血管獲益突破：SGLT-2抑制劑通過鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%，成為合并ASCVD患者優(yōu)選。體重管理趨勢(shì)：GLP-1受體激動(dòng)劑兼具降糖減重雙重作用，利拉魯肽可使BMI≥27kg/m2患者體重下降5%-10%。安全性分層：DPP-4抑制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小，適合老年患者；磺脲類需警惕嚴(yán)重低血糖，建議加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。個(gè)體化聯(lián)用策略：肥胖患者推薦二甲雙胍+GLP-1RA，腎功能不全者宜選DPP-4i+SGLT-2i，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療理念。指南更新要點(diǎn)：2025版新增「二甲雙胍+SGLT-2i」作為起始聯(lián)合方案，強(qiáng)化早期血糖控制與并發(fā)癥預(yù)防。藥物類別代表藥物作用機(jī)制適用人群特征常見不良反應(yīng)雙胍類二甲雙胍抑制肝糖輸出肥胖/超重患者首選胃腸道反應(yīng)SGLT-2抑制劑恩格列凈促進(jìn)尿糖排泄合并心血管疾病患者泌尿系感染GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽延緩胃排空需減重患者惡心嘔吐DPP-4抑制劑西格列汀增強(qiáng)腸促胰素效應(yīng)老年/腎功能不全患者關(guān)節(jié)痛磺脲類格列美脲刺激胰島素分泌非肥胖患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)制定背景與流行病學(xué)共識(shí)目標(biāo)與適用范圍規(guī)范治療流程安全性優(yōu)化個(gè)體化治療指導(dǎo)適用人群界定為臨床醫(yī)師提供基于證據(jù)的聯(lián)合用藥決策框架，減少治療方案的隨意性和不規(guī)范性。針對(duì)不同病程、并發(fā)癥狀況和代謝特征的患者，制定差異化的聯(lián)合用藥推薦方案。明確各類聯(lián)合用藥的禁忌證和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，提升治療安全性。主要面向成人2型糖尿病患者，特別關(guān)注合并心血管疾病、腎功能不全等特殊人群的用藥調(diào)整。目標(biāo)優(yōu)化執(zhí)行強(qiáng)化流程規(guī)范2025版明確聯(lián)合治療適用人群、藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)估指標(biāo)，強(qiáng)化循證依據(jù)等級(jí)劃分。定義更新細(xì)化人群新增證據(jù)分工明確動(dòng)態(tài)評(píng)估新增藥物相互作用監(jiān)測(cè)流程及劑量調(diào)整方案。引入動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)聯(lián)合用藥方案調(diào)整。主要更新要點(diǎn)個(gè)體化分級(jí)用藥多學(xué)科協(xié)作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分層管理步驟標(biāo)準(zhǔn)化資源匹配風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案口服降糖藥類別與機(jī)制02改善胰島素敏感性二甲雙胍通過激活A(yù)MPK通路，增強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，顯著降低肝臟糖異生作用，從而改善胰島素抵抗。心血管保護(hù)作用長(zhǎng)期使用二甲雙胍可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與減少炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能及調(diào)節(jié)脂代謝相關(guān)。體重中性或減輕與其他降糖藥相比，二甲雙胍不會(huì)導(dǎo)致體重增加，甚至可能通過抑制食欲和減少脂肪合成幫助患者控制體重。經(jīng)濟(jì)性與安全性作為一線用藥，二甲雙胍價(jià)格低廉且安全性高，罕見乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，但需監(jiān)測(cè)腎功能以避免蓄積。聯(lián)合治療基石二甲雙胍常作為聯(lián)合治療的背景藥物，與其他口服藥或胰島素聯(lián)用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同降糖效果。二甲雙胍基礎(chǔ)作用0102030405降糖機(jī)制通過抑制腎臟近端小管SGLT2受體，減少葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，降低血糖水平，獨(dú)立于胰島素作用機(jī)制。01減重效應(yīng)通過尿糖排泄每日額外消耗200-300千卡熱量，平均減輕體重1.5-3.5kg，改善肥胖相關(guān)代謝異常。03心腎獲益顯著降低心血管死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病腎病進(jìn)展，具有明確的心血管和腎臟保護(hù)作用。02低糖風(fēng)險(xiǎn)單藥治療低血糖發(fā)生率極低，與胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)需注意劑量調(diào)整，安全性優(yōu)于磺脲類藥物。04用藥便利每日一次口服給藥，不受進(jìn)餐時(shí)間影響，患者依從性高，適合長(zhǎng)期血糖管理。06血壓調(diào)控輕度利尿作用可降低收縮壓3-5mmHg，對(duì)合并高血壓的糖尿病患者具有雙重治療價(jià)值。05綜合改善T2DM患者代謝異常，提供多重器官保護(hù)的新型降糖藥物SGLT2抑制劑優(yōu)勢(shì)010204030506機(jī)制特點(diǎn)適應(yīng)癥通過抑制DPP-4酶提高GLP-1水平，促進(jìn)胰島素分泌。降糖效果安全性心血管獲益劑量禁忌聯(lián)合用藥藥理低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，體重中性，胃腸道耐受性好。優(yōu)勢(shì)適用于二甲雙胍單藥控制不佳的T2DM患者。適用人群可與二甲雙胍、SGLT2i等藥物聯(lián)合使用。聯(lián)用策略每日1次口服，餐前餐后均可服用。用法需定期評(píng)估血糖控制及腎功能變化。監(jiān)測(cè)DPP-4抑制劑療效DPP-4抑制劑應(yīng)用聯(lián)合治療核心策略03起始時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥三聯(lián)口服藥治療6個(gè)月HbA1c仍＞8.5%，或出現(xiàn)酮癥、顯著體重下降等需轉(zhuǎn)胰島素治療聯(lián)合治療失敗標(biāo)準(zhǔn)療效不足急性事件方案升級(jí)治療3個(gè)月復(fù)查HbA1c，未達(dá)標(biāo)者考慮三聯(lián)治療或胰島素強(qiáng)化，每6個(gè)月評(píng)估并發(fā)癥進(jìn)展療效監(jiān)測(cè)節(jié)點(diǎn)短期評(píng)估長(zhǎng)期隨訪動(dòng)態(tài)調(diào)整明確HbA1c≥7.5%或單藥治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，排除嚴(yán)重肝腎功能不全等禁忌證適用人群標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)判定排除禁忌每年評(píng)估并發(fā)癥，強(qiáng)化生活方式干預(yù)，關(guān)注藥物相互作用和不良反應(yīng)，保持個(gè)體化治療長(zhǎng)期管理要點(diǎn)持續(xù)優(yōu)化綜合干預(yù)年度評(píng)估老年患者側(cè)重低血糖防范，心腎疾病優(yōu)先SGLT2i/GLP-1RA，肝損患者慎用TZDs特殊人群管理用藥安全并發(fā)癥年齡分層根據(jù)患者胰島功能、合并癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)選擇雙胍類、SGLT2i或DPP-4i等藥物組合方案選擇依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層機(jī)制互補(bǔ)初始評(píng)估方案調(diào)整轉(zhuǎn)診指征二甲雙胍+SGLT2抑制劑：該組合兼具降糖、減重及心血管保護(hù)作用，尤其適合合并肥胖或ASCVD的患者，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低。01二甲雙胍+DPP-4抑制劑：適用于老年或低血糖高危人群，DPP-4抑制劑可平穩(wěn)降糖且不增加體重，與二甲雙胍協(xié)同改善胰島素敏感性。02磺脲類+噻唑烷二酮類：針對(duì)胰島素抵抗顯著的患者，但需警惕體重增加及水腫風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心功能。03GLP-1受體激動(dòng)劑+基礎(chǔ)胰島素：對(duì)于嚴(yán)重胰島素缺乏患者，GLP-1受體激動(dòng)劑可減少胰島素劑量需求并降低體重增幅。04三聯(lián)方案（二甲雙胍+SGLT2抑制劑+GLP-1受體激動(dòng)劑）：用于多重代謝異?；颊撸赏瑫r(shí)改善血糖、血壓及血脂譜。05優(yōu)選藥物組合基于并發(fā)癥分層合并慢性腎?。–KD）患者優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄少的藥物（如利格列?。┗蚓哂心I臟保護(hù)作用的SGLT2抑制劑。體重管理導(dǎo)向肥胖患者避免聯(lián)合磺脲類或胰島素，側(cè)重GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等減重藥物組合。低血糖風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避老年或獨(dú)居患者避免磺脲類與胰島素聯(lián)用，可選用DPP-4抑制劑或SGLT2抑制劑等低風(fēng)險(xiǎn)藥物。藥物相互作用考量如利福平會(huì)降低磺脲類療效，需調(diào)整劑量或換用不受肝酶影響的藥物如格列美脲。經(jīng)濟(jì)性與可及性在療效相近時(shí)，優(yōu)先選擇醫(yī)保覆蓋或長(zhǎng)期治療成本更低的組合，提高患者依從性。動(dòng)態(tài)評(píng)估與迭代每3-6個(gè)月評(píng)估聯(lián)合方案療效，根據(jù)血糖變化、副作用及新發(fā)并發(fā)癥及時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量。個(gè)體化調(diào)整原則010402050306療效評(píng)估指標(biāo)04根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及低血糖敏感性，HbA1c目標(biāo)需個(gè)體化調(diào)整，一般建議控制在7%以下，但對(duì)高齡或高風(fēng)險(xiǎn)患者可適當(dāng)放寬至7.5%-8%。個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定HbA1c反映長(zhǎng)期血糖水平，但需結(jié)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）或持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)，避免掩蓋日內(nèi)血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。治療初期每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1c，達(dá)標(biāo)后可延長(zhǎng)至6個(gè)月一次，若調(diào)整治療方案需縮短間隔以評(píng)估療效。010302HbA1c控制目標(biāo)妊娠期糖尿病患者HbA1c目標(biāo)更嚴(yán)格（≤6%），而終末期腎病患者因紅細(xì)胞壽命變化需謹(jǐn)慎解讀結(jié)果。新診斷患者建議3-6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)HbA1c達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)者需評(píng)估治療依從性及方案合理性。0405特殊人群差異動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率治療達(dá)標(biāo)時(shí)間窗與血糖波動(dòng)關(guān)聯(lián)終點(diǎn)指標(biāo)機(jī)制差異臨床數(shù)據(jù)心血管益處證據(jù)硬終點(diǎn)2025版共識(shí)強(qiáng)調(diào)SGLT2抑制劑可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%（HR0.83），主要機(jī)制為改善心肌能量代謝及減輕心室重構(gòu)。軟終點(diǎn)DPP-4抑制劑通過改善內(nèi)皮功能使心衰住院率降低14%（OR0.86），但未顯示對(duì)心血管死亡的顯著改善作用。聯(lián)合獲益二甲雙胍聯(lián)合SGLT2抑制劑可使主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低23%（HR0.77），顯著優(yōu)于單藥治療（HR0.85）。010203藥物選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)特殊人群長(zhǎng)期隨訪減重獲益核心措施01體重控制隨訪策略05用藥原則02評(píng)估要素03管理要點(diǎn)04二甲雙胍為基礎(chǔ)治療，SGLT2i/GLP-1RA優(yōu)先用于超重患者。減重5%可改善胰島素抵抗和代謝指標(biāo)。每3-6個(gè)月復(fù)查體重相關(guān)代謝指標(biāo)。持續(xù)教育患者保持生活方式干預(yù)。避免TZD/胰島素單用導(dǎo)致體重增加風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合治療時(shí)需評(píng)估不同藥物對(duì)體重的協(xié)同影響。個(gè)體化方案可優(yōu)化體重代謝雙重獲益。肥胖患者需強(qiáng)化減重目標(biāo)。老年患者避免過度減重風(fēng)險(xiǎn)。綜合管理需兼顧安全性與有效性。每月監(jiān)測(cè)BMI、腰圍及體脂率變化。定期評(píng)估肝腎功能及心血管風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案確保長(zhǎng)期體重代謝達(dá)標(biāo)。體重管理影響安全性與風(fēng)險(xiǎn)管理05低血糖預(yù)防措施根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能及并發(fā)癥情況，制定個(gè)性化的降糖方案，避免過度降糖導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化用藥方案建議患者定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，尤其在調(diào)整藥物劑量或更換治療方案時(shí)，需增加監(jiān)測(cè)頻次以早期發(fā)現(xiàn)低血糖傾向。血糖監(jiān)測(cè)頻率注意聯(lián)合用藥可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)（如磺脲類與胰島素聯(lián)用），需定期評(píng)估藥物組合的安全性。藥物相互作用管理對(duì)于使用長(zhǎng)效降糖藥的患者，建議睡前加測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整晚餐或藥物劑量以避免夜間低血糖發(fā)生。夜間低血糖防范加強(qiáng)對(duì)患者的低血糖癥狀識(shí)別教育，如出汗、心悸、頭暈等，并指導(dǎo)其隨身攜帶快速升糖食品（如葡萄糖片）以應(yīng)急。患者教育定期評(píng)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）造影劑使用注意事項(xiàng)蛋白尿篩查電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)避免腎毒性藥物腎功能監(jiān)測(cè)要點(diǎn)所有口服降糖藥使用前及治療過程中需定期檢測(cè)eGFR，尤其對(duì)于eGFR<60mL/min/1.73m2的患者需調(diào)整藥物劑量或種類。如二甲雙胍在eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)應(yīng)禁用，磺脲類藥物需減量使用以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者易出現(xiàn)高鉀血癥或酸中毒，需定期檢測(cè)血鉀、血磷及酸堿狀態(tài)。腎功能不全患者接受造影檢查前需暫停二甲雙胍，并在檢查后48小時(shí)復(fù)查腎功能方可恢復(fù)用藥。建議每年檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并及時(shí)干預(yù)。建立不良反應(yīng)分級(jí)處理體系，實(shí)現(xiàn)早識(shí)別早干預(yù)常見不良反應(yīng)類型胃腸道反應(yīng)、低血糖、體重增加、泌尿生殖感染對(duì)癥支持治療+藥物劑量調(diào)整1嚴(yán)重者需停藥并啟動(dòng)替代方案2藥物相互作用關(guān)注CYP450酶系及轉(zhuǎn)運(yùn)體影響避免聯(lián)用相同代謝途徑藥物1調(diào)整給藥間隔或換用替代藥物2特殊人群風(fēng)險(xiǎn)老年/肝腎功能不全者需個(gè)體化給藥基線評(píng)估+定期隨訪復(fù)查1重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肝腎功能與血糖波動(dòng)2患者教育要點(diǎn)識(shí)別預(yù)警癥狀+規(guī)范用藥時(shí)間隨身攜帶急救卡與糖塊1低血糖自救流程培訓(xùn)2不良反應(yīng)處理監(jiān)測(cè)策略應(yīng)急處理處理原則合并用藥管理臨床實(shí)踐與展望06患者選擇標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化評(píng)估根據(jù)患者的年齡、體重、并發(fā)癥情況以及肝腎功能狀態(tài)，綜合評(píng)估是否適合聯(lián)合治療，避免一刀切的用藥方案。血糖控制目標(biāo)對(duì)于糖化血紅蛋白（HbA1c）持續(xù)高于目標(biāo)值且單藥治療效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合治療以優(yōu)化血糖管理。合并癥考量若患者合并心血管疾病、慢性腎病或肥胖等疾病，需優(yōu)先選擇具有心腎保護(hù)作用的降糖藥物組合。藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者當(dāng)前用藥情況，避免聯(lián)合使用可能產(chǎn)生嚴(yán)重相互作用的降糖藥物，如磺脲類與胰島素促泌劑的聯(lián)用。經(jīng)濟(jì)與依從性考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力和用藥依從性，選擇性價(jià)比高且服藥簡(jiǎn)便的聯(lián)合方案，如固定復(fù)方制劑。定期血糖監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)記錄生活方式干預(yù)隨訪心理狀態(tài)評(píng)估肝腎功能復(fù)查并發(fā)癥篩查聯(lián)合治療初期需密切監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，并根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，避免低血糖或高血糖事件。每季度檢查眼底、尿微量白蛋白及神經(jīng)傳導(dǎo)功能，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病及周圍神經(jīng)病變。至少每半年評(píng)估一次肝酶、肌酐及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），及時(shí)調(diào)整經(jīng)肝腎代謝的藥物劑量。詳細(xì)記錄患者是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、水腫或體重增加等副作用，必要時(shí)更換藥物組合。持續(xù)跟蹤患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及戒煙限酒情況，強(qiáng)化生活方式管理對(duì)血糖控制的協(xié)同作用