門診頭痛病人病歷(借鑒參照)一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)頭痛[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，疼痛部位主要位于雙側(cè)顳部，呈搏動(dòng)性疼痛，程度為中度，不伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。頭痛發(fā)作頻率約為每月[X]次，每次持續(xù)時(shí)間約為[X]小時(shí)，休息后可自行緩解，未予特殊診治。近[X]天來(lái)，患者頭痛癥狀加重，疼痛部位擴(kuò)展至整個(gè)頭部，疼痛性質(zhì)變?yōu)槊浲?，程度較前明顯加劇，難以忍受。伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。同時(shí)出現(xiàn)畏光、畏聲，輕微的光線和聲音刺激均可使頭痛癥狀加重。患者自行服用“止痛片”（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)差，睡眠質(zhì)量下降，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均每日[X]支；飲酒[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無(wú)類似頭痛疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸部柔軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，眼瞼閉合有力，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、血糖、血脂均正常。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。-頭顱CT：未見明顯異常。-腦電圖：輕度異常腦電圖，可見散在慢波。初步診斷1.偏頭痛？2.緊張性頭痛待排診斷依據(jù)1.患者為[年齡]歲[性別]，反復(fù)頭痛[X]年，加重[X]天。2.頭痛特點(diǎn)：發(fā)作性雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛，后擴(kuò)展至全頭部脹痛，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。3.體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。4.頭顱CT未見明顯異常，腦電圖輕度異常。鑒別診斷1.顱內(nèi)占位性病變：患者雖有頭痛癥狀，但頭顱CT未見明顯異常，可初步排除顱內(nèi)占位性病變。但對(duì)于一些較小的病變或早期病變，頭顱CT可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行頭顱MRI檢查以明確診斷。2.高血壓性頭痛：患者血壓正常，無(wú)高血壓病史，可排除高血壓性頭痛。但在頭痛發(fā)作時(shí)，血壓可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化。3.青光眼：青光眼患者可出現(xiàn)頭痛、眼痛、視力下降等癥狀，但患者無(wú)眼部不適癥狀，眼壓正常，可排除青光眼。4.鼻竇炎：鼻竇炎患者常有鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，頭痛多有時(shí)間規(guī)律性，且鼻竇區(qū)有壓痛。患者無(wú)鼻塞、流涕等癥狀，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，可排除鼻竇炎。診療計(jì)劃1.一般治療：囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適，避免光線和聲音刺激。給予清淡易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療-止痛藥物：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解頭痛癥狀。-止吐藥物：給予甲氧氯普胺片10mg，口服，每日3次，以緩解惡心、嘔吐癥狀。-改善腦循環(huán)藥物：給予尼莫地平片20mg，口服，每日3次，以改善腦部血液循環(huán)，緩解頭痛癥狀。3.進(jìn)一步檢查-行頭顱MRI檢查，以排除顱內(nèi)微小病變。-行頸椎X線片檢查，以排除頸椎病引起的頭痛。-監(jiān)測(cè)血壓、眼壓，觀察病情變化。4.心理治療：向患者解釋頭痛的病因、治療方法及預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者的治療信心。病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，疼痛部位主要位于雙側(cè)顳部，呈搏動(dòng)性疼痛，程度為中度，不伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。頭痛發(fā)作頻率約為每月[X]次，每次持續(xù)時(shí)間約為[X]小時(shí)，休息后可自行緩解，未予特殊診治。近[X]天來(lái)，患者頭痛癥狀加重，疼痛部位擴(kuò)展至整個(gè)頭部，疼痛性質(zhì)變?yōu)槊浲矗潭容^前明顯加劇，難以忍受。伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。同時(shí)出現(xiàn)畏光、畏聲，輕微的光線和聲音刺激均可使頭痛癥狀加重?；颊咦孕蟹谩爸雇雌保ň唧w藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部柔軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能均正常。頭顱CT未見明顯異常，腦電圖輕度異常。初步診斷：1.偏頭痛？2.緊張性頭痛待排。診斷依據(jù)：1.患者為[年齡]歲[性別]，反復(fù)頭痛[X]年，加重[X]天。2.頭痛特點(diǎn)：發(fā)作性雙側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛，后擴(kuò)展至全頭部脹痛，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。3.體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。4.頭顱CT未見明顯異常，腦電圖輕度異常。鑒別診斷：1.顱內(nèi)占位性病變：患者雖有頭痛癥狀，但頭顱CT未見明顯異常，可初步排除顱內(nèi)占位性病變。但對(duì)于一些較小的病變或早期病變，頭顱CT可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行頭顱MRI檢查以明確診斷。2.高血壓性頭痛：患者血壓正常，無(wú)高血壓病史，可排除高血壓性頭痛。但在頭痛發(fā)作時(shí)，血壓可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化。3.青光眼：青光眼患者可出現(xiàn)頭痛、眼痛、視力下降等癥狀，但患者無(wú)眼部不適癥狀，眼壓正常，可排除青光眼。4.鼻竇炎：鼻竇炎患者常有鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，頭痛多有時(shí)間規(guī)律性，且鼻竇區(qū)有壓痛?；颊邿o(wú)鼻塞、流涕等癥狀，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，可排除鼻竇炎。診療計(jì)劃：1.一般治療：囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適，避免光線和聲音刺激。給予清淡易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.藥物治療：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解頭痛癥狀；給予甲氧氯普胺片10mg，口服，每日3次，以緩解惡心、嘔吐癥狀；給予尼莫地平片20mg，口服，每日3次，以改善腦部血液循環(huán)，緩解頭痛癥狀。3.進(jìn)一步檢查：行頭顱MRI檢查，以排除顱內(nèi)微小病變；行頸椎X線片檢查，以排除頸椎病引起的頭痛；監(jiān)測(cè)血壓、眼壓，觀察病情變化。4.心理治療：向患者解釋頭痛的病因、治療方法及預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者的治療信心。[日期2]患者今日仍感頭痛，程度較前有所減輕，惡心、嘔吐癥狀緩解。生命體征平穩(wěn)，血壓122/82mmHg。繼續(xù)給予目前治療方案，密切觀察病情變化。已安排患者明日行頭顱MRI檢查。[日期3]患者頭痛癥狀進(jìn)一步緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。頭顱MRI檢查結(jié)果回報(bào)：未見明顯異常。頸椎X線片檢查結(jié)果回報(bào)：頸椎生理曲度變直，未見骨質(zhì)增生及椎間隙狹窄等異常。結(jié)合患者病史、癥狀及檢查結(jié)果，目前考慮偏頭痛診斷可能性大。繼續(xù)給予藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)。[日期4]患者頭痛癥狀基本消失，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀。精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。今日停用甲氧氯普胺片，繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊及尼莫地平片鞏固治療。告知患者出院后注意休息，避免勞累、精神緊張，保持規(guī)律的生活作息。定期復(fù)診，如有頭痛復(fù)發(fā)或其他不適癥狀，及時(shí)就診。出院記錄-入院日期：[入院日期]-出院日期：[出院日期]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：1.偏頭痛？2.緊張性頭痛待排-出院診斷：偏頭痛-診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，頭顱CT、MRI未見明顯異常，頸椎X線片提示頸椎生理曲度變直。給予布洛芬緩釋膠囊止痛、甲氧氯普胺片止吐、尼莫地平片改善腦循環(huán)等治療，同時(shí)加強(qiáng)心理治療。經(jīng)過治療，患者頭痛癥狀逐漸緩解，目前已基