口腔科門診病歷范文【模板范本】初診病歷-患者信息-姓名：張三-性別：男-年齡：32歲-職業(yè)：公司職員-聯(lián)系電話：138xxxx5678-就診日期：2024年7月15日-主訴：右下后牙疼痛3天，加重1天。-現(xiàn)病史：患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，未進(jìn)行特殊處理。近1天疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，遇冷熱刺激疼痛加劇，夜間疼痛明顯影響睡眠，無(wú)放射痛，伴右側(cè)面部輕度腫脹?；颊咦苑悸宸夷z囊，疼痛緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院口腔科就診。-既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等全身系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史。-個(gè)人史：有吸煙史5年，約10支/天，偶有飲酒?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣一般，刷牙不規(guī)律，未定期進(jìn)行口腔檢查。-家族史：家族中無(wú)類似口腔疾病遺傳史。-口腔檢查-口腔衛(wèi)生情況：口腔衛(wèi)生狀況較差，牙面可見(jiàn)大量軟垢和菌斑，牙石（++）。-牙列：牙列整齊，無(wú)明顯擁擠錯(cuò)位。-右下后牙區(qū)：右下6遠(yuǎn)中鄰面可見(jiàn)一深齲洞，探診敏感，洞內(nèi)有食物殘?jiān)?，叩痛?+），松動(dòng)Ⅰ度，牙齦紅腫，頰側(cè)牙齦有一瘺管，擠壓有少量膿性分泌物溢出。右下7未見(jiàn)明顯異常。-頜面部：右側(cè)面部輕度腫脹，皮溫稍高，觸痛明顯，未觸及波動(dòng)感。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，可觸及，直徑約0.5-1.0cm，活動(dòng)度可，有壓痛。-輔助檢查-X線檢查：右下6根尖周可見(jiàn)低密度影，邊界不清，牙槽骨有輕度吸收。-診斷-右下6急性根尖周炎-治療計(jì)劃1.開(kāi)髓引流，緩解疼痛。2.消炎止痛，口服抗生素及止痛藥。3.待炎癥控制后，行根管治療。4.根管治療完成后，行全冠修復(fù)。-治療過(guò)程1.患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉下用牙鉆開(kāi)髓，穿通髓腔，可見(jiàn)大量膿血溢出，用生理鹽水和3%過(guò)氧化氫溶液交替沖洗髓腔，放置樟腦酚棉球開(kāi)放引流。2.醫(yī)囑：口服阿莫西林膠囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次；布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，連服3天。注意保持口腔衛(wèi)生，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3-4次。3.預(yù)約患者3天后復(fù)診。復(fù)診病歷-復(fù)診日期：2024年7月18日-患者自述：右下后牙疼痛明顯減輕，面部腫脹消退，睡眠質(zhì)量改善。-口腔檢查-右下6開(kāi)髓處無(wú)明顯滲出，叩痛（+），松動(dòng)不明顯。-右側(cè)面部腫脹消退，頜下淋巴結(jié)腫大減輕，壓痛不明顯。-治療計(jì)劃1.去除開(kāi)放引流棉球，進(jìn)行根管預(yù)備。2.封藥消毒根管。-治療過(guò)程1.患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，去除右下6開(kāi)放引流的棉球，用根管銼探查根管，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，逐步進(jìn)行根管預(yù)備，用1%次氯酸鈉溶液和生理鹽水交替沖洗根管。2.根管預(yù)備完成后，擦干根管，封入氫氧化鈣糊劑，暫封材料封閉窩洞。3.醫(yī)囑：避免用患牙咀嚼食物，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)約1周后復(fù)診。再次復(fù)診病歷-復(fù)診日期：2024年7月25日-患者自述：右下后牙無(wú)明顯疼痛不適。-口腔檢查-右下6暫封物完好，叩痛（-）。-去除暫封物，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出。-治療計(jì)劃1.進(jìn)行根管充填。2.預(yù)約患者行全冠修復(fù)。-治療過(guò)程1.患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行熱牙膠垂直加壓充填根管，X線片顯示根管充填良好，恰填。2.用玻璃離子水門汀墊底，樹(shù)脂充填窩洞。3.醫(yī)囑：告知患者根管治療已完成，待1-2周后無(wú)不適癥狀，可進(jìn)行全冠修復(fù)。注意避免咬硬物，保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查。全冠修復(fù)病歷-就診日期：2024年8月8日-患者自述：右下后牙無(wú)疼痛不適，咀嚼功能正常。-口腔檢查-右下6樹(shù)脂充填物完好，叩痛（-）。-治療計(jì)劃1.制備右下6牙體。2.取模，制作全瓷冠。3.試戴、粘固全瓷冠。-治療過(guò)程1.患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉下對(duì)右下6進(jìn)行牙體預(yù)備，制備成合適的全冠修復(fù)體空間，保證各軸壁平行，邊緣光滑連續(xù)。2.用硅橡膠取模材料制取上下頜印模，灌制石膏模型。3.選擇與鄰牙顏色匹配的全瓷冠材料，送技工室制作全瓷冠。4.預(yù)約患者1周后復(fù)診試戴全瓷冠。全冠試戴及粘固病歷-復(fù)診日期：2024年8月15日-試戴過(guò)程-患者取坐位，試戴制作好的右下6全瓷冠，檢查全瓷冠的邊緣密合度、鄰接關(guān)系和咬合情況。全瓷冠邊緣密合，鄰接關(guān)系良好，咬合稍高。-對(duì)咬合高點(diǎn)進(jìn)行調(diào)磨，再次檢查咬合，患者咬合舒適，無(wú)早接觸和干擾。-粘固過(guò)程1.清潔、消毒患牙和全瓷冠，用樹(shù)脂粘結(jié)劑將全瓷冠粘固于患牙上。2.去除多余的粘結(jié)劑，檢查邊緣是否有殘留，再次檢查咬合情況。-醫(yī)囑-告知患者粘固后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，24小時(shí)內(nèi)避免用患牙咀嚼硬物。-保持口腔衛(wèi)生，正確刷牙和使用牙線。-定期復(fù)查，觀察全瓷冠的使用情況和患牙的健康狀況。牙周炎患者病歷-患者信息-姓名：李四-性別：女-年齡：45歲-職業(yè)：教師-聯(lián)系電話：136xxxx1234-就診日期：2024年8月20日-主訴：牙齦出血、牙齒松動(dòng)半年。-現(xiàn)病史：患者于半年前開(kāi)始出現(xiàn)牙齦出血，刷牙和咬硬物時(shí)明顯，未予以重視。近2個(gè)月來(lái)，自覺(jué)牙齒松動(dòng)，咀嚼無(wú)力，伴有口臭，牙齦反復(fù)腫脹疼痛，曾自行服用消炎藥（具體藥物不詳），癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院口腔科就診。-既往史：有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。否認(rèn)糖尿病、心臟病等其他全身系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史。-個(gè)人史：不吸煙，偶爾飲酒?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣一般，刷牙方法不正確，未定期進(jìn)行口腔檢查和潔牙。-家族史：家族中母親有牙周炎病史。-口腔檢查-口腔衛(wèi)生情況：口腔衛(wèi)生狀況差，牙面大量軟垢、菌斑堆積，牙石（+++），尤其下頜前牙舌側(cè)和上頜后牙頰側(cè)明顯。-牙齦：牙齦紅腫，質(zhì)地松軟，探診易出血，牙齦乳頭圓鈍，部分牙齦退縮，附著喪失2-4mm。-牙齒：全口多數(shù)牙齒松動(dòng)Ⅰ-Ⅱ度，以下頜前牙和上頜后牙明顯。-牙周袋：探診深度3-6mm，部分牙周袋內(nèi)有膿性分泌物溢出。-輔助檢查-X線檢查：全口牙槽骨不同程度吸收，以水平吸收為主，牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離增大，牙周膜間隙增寬。-診斷-慢性牙周炎-治療計(jì)劃1.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)正確刷牙方法和使用牙線。2.全口潔治術(shù)，去除牙石和菌斑。3.牙周袋內(nèi)局部上藥。4.1個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)情況進(jìn)行深部刮治和根面平整術(shù)。5.定期復(fù)查和維護(hù)治療。-治療過(guò)程1.口腔衛(wèi)生宣教：向患者詳細(xì)講解牙周炎的病因、危害和預(yù)防方法，指導(dǎo)患者使用巴氏刷牙法正確刷牙，每天至少刷牙2次，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘，并教會(huì)患者使用牙線清潔牙縫。2.全口潔治術(shù)：患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，使用超聲波潔牙機(jī)去除全口牙面上的牙石和菌斑，操作過(guò)程中注意避免損傷牙齦。潔治后用生理鹽水沖洗口腔，局部涂抹碘甘油。3.牙周袋內(nèi)局部上藥：用注射器將甲硝唑凝膠注入牙周袋內(nèi)，每周1次，連續(xù)3周。4.醫(yī)囑：告知患者保持口腔衛(wèi)生，避免食用辛辣刺激性食物，1個(gè)月后復(fù)診。牙周炎復(fù)診病歷-復(fù)診日期：2024年9月20日-患者自述：牙齦出血癥狀明顯減輕，口臭緩解，牙齒松動(dòng)無(wú)明顯改善。-口腔檢查-牙齦紅腫減輕，探診出血減少，牙齦質(zhì)地較前堅(jiān)韌。-牙面清潔，牙石和菌斑明顯減少。-全口多數(shù)牙齒松動(dòng)程度同前，牙周袋深度較前變淺，平均探診深度2-5mm。-治療計(jì)劃1.進(jìn)行深部刮治和根面平整術(shù)。2.繼續(xù)進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)和定期復(fù)查。-治療過(guò)程1.患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉下使用手動(dòng)刮治器對(duì)全口牙齒進(jìn)行深部刮治和根面平整術(shù)，去除牙周袋內(nèi)的感染組織和牙石，平整根面。2.操作完成后，用生理鹽水沖洗牙周袋，局部涂抹派麗奧軟膏。3.醫(yī)囑：告知患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)牙齦輕微腫脹、疼痛等不適，屬正?，F(xiàn)象，可口服消炎藥和止痛藥（阿莫西林膠囊0.5g，每日3次；布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，連服3天）。保持口腔衛(wèi)生，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3-4次。2周后復(fù)診。牙周炎再次復(fù)診病歷-復(fù)診日期：2024年10月4日-患者自述：術(shù)后牙齦腫脹、疼痛癥狀逐漸緩解，目前無(wú)明顯不適。-口腔檢查-牙齦色澤基本恢復(fù)正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，探診無(wú)出血。-牙周袋深度進(jìn)一步變淺，多數(shù)牙周袋探診深度在2-3mm。-牙齒松動(dòng)度較前稍有改善。-治療計(jì)劃1.定期復(fù)查，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次口腔檢查和潔治。2.繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。-醫(yī)囑-告知患者牙周炎治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要定期復(fù)診和維護(hù)。保持正確的刷牙方法和使用牙線，每年至少進(jìn)行1-2次全口潔治。-如有牙齦出血、牙齒松動(dòng)加重等情況，及時(shí)就診。牙體缺損患者病歷-患者信息-姓名：王五-性別：男-年齡：28歲-職業(yè)：程序員-聯(lián)系電話：139xxxx8901-就診日期：2024年9月10日-主訴：左上1切角缺損1周。-現(xiàn)病史：患者于1周前因外傷導(dǎo)致左上1切角缺損，無(wú)明顯疼痛，未影響進(jìn)食和發(fā)音，但自覺(jué)影響美觀，為求修復(fù)來(lái)我院口腔科就診。-既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史。-個(gè)人史：不吸煙，不飲酒?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣良好，每天按時(shí)刷牙。-家族史：家族中無(wú)類似口腔疾病遺傳史。-口腔檢查-左上1切角缺損，約為牙冠的1/4，缺損邊緣整齊，未累及牙髓，牙本質(zhì)暴露，探診敏感。-余牙未見(jiàn)明顯異常。-輔助檢查-X線檢查：左上1牙根未見(jiàn)明顯異常，根尖周組織無(wú)病變。-診斷-左上1牙體缺損-治療計(jì)劃1.樹(shù)脂美學(xué)修復(fù)。-治療過(guò)程