慢性阻塞性肺疾病入院記錄模板一般情況姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[具體出生地]職業(yè)：[具體職業(yè)]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是，需注明陳述者與患者關(guān)系）可靠程度：可靠主訴反復咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性，以晨起及夜間睡眠前為著，咳白色黏痰，量約[X]ml/日，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個月，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重。[具體時間]前，患者咳嗽、咳痰癥狀較前加重，痰液增多，為黃色膿性痰，量約[X]ml/日，同時伴有氣短，活動后明顯，如步行[X]米或上[X]層樓梯即感氣促，休息后可緩解。無喘息、胸悶、心悸等癥狀。曾于當?shù)卦\所就診，給予“阿莫西林、氨溴索”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀稍有緩解，但仍有咳嗽、咳痰及活動后氣短。[具體天數(shù)]前，患者因再次受涼后上述癥狀進一步加重，咳嗽頻繁，咳痰量明顯增多，為大量黃色黏痰，不易咳出，氣短加重，平地步行[X]米即感呼吸困難，伴有乏力、納差，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自起病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前無明顯變化。既往史既往有[X]年高血壓病史，血壓最高達[具體數(shù)值]mmHg，平時規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制在[具體血壓范圍]mmHg。否認冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認外傷、手術(shù)及輸血史。預防接種史隨當?shù)剡M行。個人史出生并久居本地，無外地長期居住史。吸煙史[X]年，平均[X]支/日，尚未戒煙。偶有飲酒，量不多。無工業(yè)粉塵、毒物接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T：[具體體溫]℃，P：[具體脈搏]次/分，R：[具體呼吸頻率]次/分，BP：[具體血壓數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音，以雙下肺明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界叩診不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體百分比]%，淋巴細胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。-C反應蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。-降鈣素原：[具體數(shù)值]ng/ml。-肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等未見明顯異常。-動脈血氣分析：pH[具體數(shù)值]，PaO?[具體數(shù)值]mmHg，PaCO?[具體數(shù)值]mmHg，HCO??[具體數(shù)值]mmol/L。影像學檢查-胸部X線：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肋間隙增寬，膈肌低平。-胸部CT：肺氣腫表現(xiàn)，雙肺可見散在斑片狀滲出影。肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC[具體數(shù)值]%，F(xiàn)EV?占預計值百分比[具體數(shù)值]%。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[分級]診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復咳嗽、咳痰[X]年病史，每年持續(xù)約[X]個月，符合慢性支氣管炎的診斷標準。-近期咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有氣短，活動耐力下降，結(jié)合胸部X線及CT提示肺氣腫表現(xiàn)，肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預計值百分比降低，支持慢性阻塞性肺疾病的診斷。-此次因受涼后癥狀進一步加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色黏痰，提示存在急性加重。2.高血壓病[分級]患者有[X]年高血壓病史，血壓最高達[具體數(shù)值]mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制在[具體血壓范圍]mmHg，故診斷明確。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀消失。肺功能檢查支氣管舒張試驗多為陽性。該患者以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，喘息不明顯，肺功能檢查支氣管舒張試驗未提示明顯可逆性氣流受限，故可與之鑒別。2.支氣管擴張：常有反復咯血病史，咳大量膿性痰，肺部可聞及固定性濕啰音。胸部CT可見支氣管擴張的特征性改變，如柱狀或囊狀擴張。該患者無咯血病史，胸部CT未提示支氣管擴張表現(xiàn)，故可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無上述典型結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學表現(xiàn)不支持肺結(jié)核診斷，故可鑒別。診療計劃一般治療1.休息與活動：囑患者臥床休息，減少活動量，避免勞累。待病情緩解后，逐漸增加活動量。2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵患者多飲水，以利于痰液稀釋排出。3.氧療：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧狀態(tài)，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)患者的癥狀、體征及血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等檢查結(jié)果，考慮存在細菌感染，選用[具體抗生素名稱]抗感染治療，療程[X]天。2.支氣管舒張劑：給予沙丁胺醇氣霧劑霧化吸入，每次[具體劑量]，每[具體時間間隔]小時1次，以緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。同時，給予氨茶堿靜脈滴注，每日劑量[具體劑量]，以增強支氣管舒張作用。3.糖皮質(zhì)激素：短期應用糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，緩解癥狀。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，每日劑量[具體劑量]，連用[X]天，然后逐漸減量。4.祛痰藥物：給予氨溴索注射液靜脈滴注，每日劑量[具體劑量]，以促進痰液稀釋排出。同時，可口服桉檸蒎腸溶軟膠囊，每次[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次。5.控制血壓：繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片口服，維持血壓穩(wěn)定。密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。對癥治療1.止咳：對于咳嗽劇烈者，可給予右美沙芬糖漿口服，每次[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次。2.改善睡眠：對于睡眠質(zhì)量差者，可給予艾司唑侖片口服，每晚[具體劑量]，以保證患者充足的睡眠。病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每[具體時間間隔]小時測量1次，并做好記錄。2.觀察患者的咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量、性質(zhì)等，以及氣短癥狀的改善情況。3.定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、動脈血氣分析、胸部X線等檢查，以評估治療效果。健康教育1.向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法及預防措施等，提高患者的自我管理能力。2.指導患者正確使用吸入裝置，如沙丁胺醇氣霧劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等，確保藥物的正確使用。3.鼓勵患者戒煙，避免接觸過敏原及刺激性氣體，注意保暖，預防感冒。4.指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。5.告知患者定期復診，如有不適及時就醫(yī)。病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”入院。患者有長期吸煙史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、胸部影像學及肺功能檢查結(jié)果，目前診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病[分級]明確。目前患者存在咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，且伴有感染跡象，治療上首先給予持續(xù)低流量吸氧，以改善缺氧狀態(tài)。選用[具體抗生素名稱]抗感染，沙丁胺醇氣霧劑及氨茶堿舒張支氣管，甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕氣道炎癥，氨溴索祛痰等治療。同時，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及藥物不良反應。與患者及家屬進行溝通，向其詳細解釋病情及治療方案，患者及家屬表示理解并積極配合治療。[具體日期]患者入院第[X]天，精神較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰癥狀稍有減輕，仍感氣短。體溫正常，生命體征平穩(wěn)，血壓[具體血壓數(shù)值]mmHg。雙肺呼吸音仍減弱，可聞及少量干、濕性啰音。復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比較前下降，C反應蛋白及降鈣素原也有所降低。繼續(xù)目前治療方案，加強痰液引流，鼓勵患者咳嗽、咳痰。[具體日期]患者入院第[X]天，咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短癥狀也有所改善，可在室內(nèi)緩慢步行。查體：雙肺干、濕性啰音較前減少。動脈血氣分析示PaO?較前升高，PaCO?無明顯變化?？紤]治療有效，繼續(xù)當前治療。同時，指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量。[具體日期]患者入院第[X]天，病情進一步好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯緩解，可進行日常生活活動。復查胸部X線示肺部滲出影較前吸收。肺功能檢查較入院時有所改善。停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)給予支氣管舒張劑及祛痰藥物治療。[具體日期出院記錄]患者入院[X]天，經(jīng)過積極治療，目前病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰癥狀消失，氣短癥狀明顯改善，活動耐力基本恢復正常。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等指標均正常，胸部X線及肺功能檢查較前