局部腫物完整病歷范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻情況]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)[身體具體部位]腫物[X]時間。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]，無意間發(fā)現(xiàn)[身體具體部位]出現(xiàn)一腫物，初始腫物較小，約[X]cm×[X]cm大小，無明顯疼痛、瘙癢等不適癥狀，未予以重視，未行特殊處理。隨著時間推移，腫物逐漸增大，目前約[X]cm×[X]cm大小。期間，患者自覺腫物生長速度較前有所加快。近[X]時間以來，患者偶感腫物局部有輕微脹痛感，尤其是在按壓或活動時，疼痛稍有加重，但不影響日常生活及工作。無局部皮膚破潰、滲液、出血等情況，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、消瘦等全身癥狀。為求進一步診治，今日來我院就診，門診以“[身體具體部位]腫物待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，飲食正常，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無重大外傷、手術史。無輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。無長期疫區(qū)居住史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如。四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常。雙下肢無水腫。8.專科檢查[身體具體部位]可見一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，邊界尚清，表面皮膚色澤正常，無破潰、瘢痕，質(zhì)地中等，活動度可，無明顯壓痛，與周圍組織無明顯粘連，未觸及明顯波動感及血管搏動。九、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125等均在正常范圍內(nèi)。2.影像學檢查超聲檢查：[身體具體部位]可見一低回聲腫物，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲無明顯衰減，未見明顯血流信號。X線檢查：[相關部位]骨質(zhì)未見明顯異常。CT檢查：[身體具體部位]腫物呈軟組織密度影，邊界清晰，增強掃描后無明顯強化。十、初步診斷[身體具體部位]腫物待查：1.脂肪瘤？2.纖維瘤？3.其他？十一、診斷依據(jù)1.患者發(fā)現(xiàn)[身體具體部位]腫物[X]時間，腫物逐漸增大，偶有輕微脹痛感。2.?？茩z查：[身體具體部位]可見腫物，邊界尚清，質(zhì)地中等，活動度可，無明顯壓痛，與周圍組織無明顯粘連。3.輔助檢查：超聲、CT等檢查提示[身體具體部位]存在腫物，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，目前暫不支持惡性病變，但不能明確腫物性質(zhì)。十二、鑒別診斷1.脂肪瘤脂肪瘤是一種由脂肪過度增生積聚形成的常見良性腫瘤，好發(fā)于四肢、軀干。一般質(zhì)地柔軟，邊界清晰，活動度好，與該患者腫物表現(xiàn)相符，但需進一步檢查排除其他疾病。2.纖維瘤纖維瘤由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，多見于皮膚組織，質(zhì)地較硬，活動度可，邊界清。該患者腫物情況與之有相似之處，需鑒別。3.皮脂腺囊腫皮脂腺囊腫多因皮脂腺導管阻塞后，腺體內(nèi)皮脂聚積而形成。好發(fā)于頭面、背臀等部位，表面可見皮脂腺開口的小黑點，內(nèi)容物為豆腐渣樣物質(zhì)。該患者腫物表面皮膚無小黑點，目前可基本排除，但仍需進一步觀察。4.惡性腫瘤患者雖目前無明顯消瘦、乏力等全身癥狀，腫瘤標志物正常，影像學檢查提示腫物邊界清、無明顯強化，但仍不能完全排除惡性可能，需手術切除后病理檢查明確。十三、診療計劃1.進一步檢查完善術前相關檢查，如心電圖、血型鑒定等，以評估患者手術耐受性。必要時行腫物穿刺活檢，明確腫物性質(zhì)。2.治療方案待檢查結(jié)果完善后，如無手術禁忌證，擬行[身體具體部位]腫物切除術。術中將腫物完整切除，送病理檢查以明確診斷。3.術后處理術后給予預防性抗感染治療，觀察傷口愈合情況，定期換藥，避免傷口感染。根據(jù)病理結(jié)果制定進一步治療方案，如為良性腫瘤，傷口愈合良好即可出院；如為惡性腫瘤，則需進一步行放化療等綜合治療。4.護理措施囑患者臥床休息，減少活動，避免壓迫腫物部位。給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢。密切觀察患者生命體征及傷口情況，如有異常及時報告醫(yī)生。十四、病程記錄[日期1][時間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)[身體具體部位]腫物[X]時間”入院。患者于[具體時間]發(fā)現(xiàn)腫物，初始較小，逐漸增大，偶有輕微脹痛。既往體健，無特殊病史。專科檢查：[身體具體部位]可見一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，邊界尚清，質(zhì)地中等，活動度可，無明顯壓痛，與周圍組織無明顯粘連。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等基本正常，腫瘤標志物無異常，超聲及CT提示[身體具體部位]腫物。初步診斷：[身體具體部位]腫物待查：1.脂肪瘤？2.纖維瘤？3.其他？診療計劃：完善術前相關檢查，必要時行腫物穿刺活檢，待檢查結(jié)果完善后，如無手術禁忌證，擬行[身體具體部位]腫物切除術，術后根據(jù)病理結(jié)果制定進一步治療方案。[日期2][時間2]今日完善了心電圖檢查，結(jié)果提示正常心電圖。血型鑒定為[具體血型]。目前患者一般情況良好，無不適主訴。已向患者及家屬詳細交代病情，告知目前腫物性質(zhì)不明確，手術切除是明確診斷及治療的主要方法，患者及家屬表示理解并同意手術。[日期3][時間3]患者各項術前檢查已完善，無明顯手術禁忌證。今日在局部麻醉下行[身體具體部位]腫物切除術。術中見腫物呈橢圓形，邊界清，與周圍組織無明顯粘連，完整切除腫物，手術過程順利，術中出血約[X]ml，患者安返病房。切除腫物已送病理檢查。術后給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，囑患者臥床休息，觀察傷口有無滲血、滲液。[日期4][時間4]患者術后第一天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，訴傷口稍有疼痛，可忍受。查看傷口敷料干燥，無滲血、滲液。繼續(xù)給予抗感染治療，囑患者適當活動，避免傷口受壓。[日期5][時間5]今日病理檢查結(jié)果回報：[具體病理診斷]，確診為[疾病名稱]。根據(jù)病理結(jié)果，考慮為良性病變，無需進一步特殊治療。告知患者及家屬病情，患者及家屬表示放心。繼續(xù)觀察傷口愈合情況，定期換藥。[日期6][時間6]患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液，縫線處無壓痛。今日拆除傷口縫線，傷口甲級愈合?；颊咭话闱闆r良好，無不適癥狀。囑患者出院后注意休息，保持傷口清潔干燥，避免劇烈運動，如有不適及時復診。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：[身體具體部位]腫物待查：-脂肪瘤？-纖維瘤？-其他？5.出院診斷：[具體疾病名稱]6.診療經(jīng)過患者入院后完善各項檢查，無手術禁忌證，于[手術日期]在局部麻醉下行[身體具體部位]腫物切除術，術中完整切除