內(nèi)科完整病歷范文【范本模板】一般情況患者姓名：[姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況，如已婚、未婚等]民族：[民族名稱]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[籍貫地址]現(xiàn)住址：[現(xiàn)居住地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量約[X]ml/d，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，多于秋冬季節(jié)及受涼后加重，每年持續(xù)約[X]個月，未系統(tǒng)治療。[具體時間]前患者受涼后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，量約[X]ml/d，伴有氣短，活動后明顯，休息后可緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。自行口服“阿莫西林膠囊、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。為進一步診治收入院。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶有飲酒，量不多。無工業(yè)粉塵、毒物接觸史，生活規(guī)律。婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征體溫：37.5℃脈搏：90次/分呼吸：22次/分血壓：130/80mmHg身高：[具體身高]cm體重：[具體體重]kgBMI：[計算得出的BMI值]2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓呈桶狀，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛及畸形，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)白細胞計數(shù)：11.0×10?/L，中性粒細胞百分比：80%，淋巴細胞百分比：15%，血紅蛋白：130g/L，血小板計數(shù)：200×10?/L。2.C反應蛋白：30mg/L。3.降鈣素原：0.2ng/ml。4.痰涂片：可見大量中性粒細胞及革蘭陽性球菌。5.胸部X線雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。6.胸部CT雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏、變細，可見散在薄壁透亮區(qū)，以雙肺上葉為著，雙肺可見散在斑片狀滲出影。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，多于秋冬季節(jié)及受涼后發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個月，符合慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)。-此次受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，伴有氣短，活動后明顯，提示病情急性加重。-胸部X線及CT顯示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平，符合慢性阻塞性肺疾病的影像學表現(xiàn)。2.肺部感染-患者咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，伴有發(fā)熱，體溫37.5℃。-血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高，痰涂片可見大量中性粒細胞及革蘭陽性球菌，提示存在肺部感染。鑒別診斷1.支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛哮鳴音。該患者以慢性咳嗽、咳痰及氣短為主要表現(xiàn)，無發(fā)作性喘息，故可與之鑒別。2.支氣管擴張支氣管擴張主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部CT可見支氣管呈柱狀或囊狀擴張。該患者無大量膿痰及咯血病史，胸部CT未見支氣管擴張表現(xiàn)，故可排除。3.肺結核肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結核桿菌，胸部X線及CT有特征性表現(xiàn)。該患者無上述典型癥狀，痰涂片未找到結核桿菌，故可排除。診療計劃1.一般治療-休息，給予營養(yǎng)支持，多飲水，以稀釋痰液。-持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)痰涂片結果，選用敏感抗生素，如頭孢呋辛鈉1.5g，靜脈滴注，每12小時1次。-止咳祛痰治療：氨溴索注射液30mg，靜脈滴注，每日2次；復方甘草口服液10ml，口服，每日3次。-平喘治療：沙丁胺醇氣霧劑2噴，吸入，必要時；氨茶堿注射液0.25g，加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。-糖皮質(zhì)激素治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，靜脈滴注，每日1次，待病情緩解后逐漸減量。3.對癥治療-監(jiān)測體溫，若體溫超過38.5℃，給予物理降溫或藥物降溫，如對乙酰氨基酚片0.5g，口服。-密切觀察患者病情變化，包括咳嗽、咳痰、氣短等癥狀及生命體征。4.其他治療-指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。-病情穩(wěn)定后，可考慮進行康復治療，如太極拳、呼吸操等。5.進一步檢查-完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導抗生素的調(diào)整。-監(jiān)測動脈血氣分析，了解患者氧合及酸堿平衡情況。-檢測肺功能，評估患者通氣功能。病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量約[X]ml/d，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，多于秋冬季節(jié)及受涼后加重，每年持續(xù)約[X]個月，未系統(tǒng)治療。[具體時間]前患者受涼后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，量約[X]ml/d，伴有氣短，活動后明顯，休息后可緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。自行口服“阿莫西林膠囊、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。入院查體：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。胸廓呈桶狀，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.0×10?/L，中性粒細胞百分比80%，淋巴細胞百分比15%；C反應蛋白30mg/L；降鈣素原0.2ng/ml；痰涂片可見大量中性粒細胞及革蘭陽性球菌；胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平；胸部CT示雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏、變細，可見散在薄壁透亮區(qū)，以雙肺上葉為著，雙肺可見散在斑片狀滲出影。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染診斷依據(jù)：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者有反復咳嗽、咳痰伴氣短病史，此次受涼后癥狀加重，結合胸部X線及CT表現(xiàn)，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷。2.肺部感染：患者咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，伴有發(fā)熱，血常規(guī)及痰涂片結果支持肺部感染診斷。鑒別診斷：1.支氣管哮喘：多有發(fā)作性喘息，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，該患者無此表現(xiàn)，可鑒別。2.支氣管擴張：主要表現(xiàn)為反復咳大量膿痰和（或）咯血，胸部CT有特征性表現(xiàn)，該患者不符，可排除。3.肺結核：常有低熱、盜汗等全身癥狀，痰涂片可找到結核桿菌，該患者無典型癥狀及相關檢查結果，可排除。診療計劃：1.一般治療：休息，營養(yǎng)支持，持續(xù)低流量吸氧。2.藥物治療：抗感染（頭孢呋辛鈉）、止咳祛痰（氨溴索、復方甘草口服液）、平喘（沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）治療。3.對癥治療：監(jiān)測體溫，必要時降溫。4.其他治療：呼吸功能鍛煉。5.進一步檢查：痰培養(yǎng)及藥敏試驗、動脈血氣分析、肺功能檢測。病程記錄1[具體日期][具體時間]患者入院后經(jīng)吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘等治療，今日自覺咳嗽、氣短癥狀稍有緩解，仍有咳痰，為黃色膿痰，量較前減少。體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。雙肺呼吸音仍減弱，可聞及少量干、濕啰音。復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)9.0×10?/L，中性粒細胞百分比75%。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。病程記錄2[具體日期][具體時間]患者咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短癥狀進一步緩解，活動耐力較前增加。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。痰培養(yǎng)結果回報：肺炎鏈球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。根據(jù)痰培養(yǎng)結果，繼續(xù)應用頭孢呋辛鈉抗感染治療。同時，繼續(xù)給予止咳祛痰、平喘等對癥治療，并指導患者進行呼吸功能鍛煉。病程記錄3[具體日期][具體時間]患者病情明顯好轉，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀輕微，日常活動不受限。復查胸部CT示雙肺斑片狀滲出影較前吸收。動脈血氣分析示氧分壓、二氧化碳分壓及酸堿度均在正常范圍。肺功能檢測提示通氣功能較前改善?？紤]患者病情穩(wěn)定，可停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)口服抗生素鞏固治療，準備出院。出院后囑患者注意休息，避免受涼，戒煙，堅持呼吸功能鍛煉，定期復查。出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染。入院后完善相關檢查，給予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、糖皮質(zhì)激素等治療。經(jīng)治療后患者病情