胎兒側(cè)腦室增寬的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，孕22+3周，孕1產(chǎn)0，因“孕中期超聲檢查提示胎兒側(cè)腦室增寬”于2025年3月10日就診于我院產(chǎn)科門(mén)診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年9月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年6月22日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。婚前體檢無(wú)異常，配偶身體健康，無(wú)家族遺傳病史及傳染病史。（二）病史采集患者本次妊娠早期無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕40天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，孕6周+1天于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。孕12+2周行早孕期超聲篩查，胎兒NT值為1.8mm，頭臀長(zhǎng)58mm，均在正常范圍。孕16+3周行唐氏綜合征篩查，結(jié)果提示低風(fēng)險(xiǎn)（21-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值1:1500，18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值1:10000）。孕20周自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)規(guī)律，每日約3-5次/小時(shí)。孕22+3周于我院行孕中期系統(tǒng)超聲檢查時(shí)，提示胎兒右側(cè)側(cè)腦室寬度約11.2mm，左側(cè)側(cè)腦室寬度約10.8mm，以“胎兒側(cè)腦室增寬”收入院進(jìn)一步評(píng)估與護(hù)理。（三）孕期檢查結(jié)果1.超聲檢查：孕22+3周系統(tǒng)超聲示：胎兒雙頂徑54mm，頭圍198mm，腹圍176mm，gu骨長(zhǎng)38mm，肱骨長(zhǎng)36mm，各項(xiàng)生長(zhǎng)徑線均符合孕周。羊水最大深度48mm，羊水x145mm，羊水適量。胎盤(pán)位于前壁，厚度25mm，成熟度0級(jí)。胎兒顱骨光環(huán)完整，腦中線居中，右側(cè)側(cè)腦室寬度11.2mm，左側(cè)側(cè)腦室寬度10.8mm，第三腦室寬度3.2mm，第四腦室無(wú)擴(kuò)張。小腦橫徑22mm，顱后窩池深度5.5mm，均在正常范圍。胎兒心臟四腔心可見(jiàn)，左心室流出道、右心室流出道顯示清晰，心率145次/分，節(jié)律齊。胎兒脊柱排列整齊，四肢可見(jiàn)，雙手握拳狀，雙足可見(jiàn)。胎兒腹部?jī)?nèi)臟：肝、胃、雙腎、膀胱可見(jiàn)，臍帶根部未見(jiàn)明顯包塊。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，均正常。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細(xì)胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐58μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范圍。血糖：空腹血糖4.5mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹4.4mmol/L，1小時(shí)8.2mmol/L，2小時(shí)6.1mmol/L，均正常。3.遺傳學(xué)檢查：患者及配偶知情同意后，于孕23+1周行羊水穿刺檢查。羊水細(xì)胞染色體核型分析提示：46，XY，未見(jiàn)明顯染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常。羊水基因芯片檢測(cè)提示：未檢測(cè)到明確的致病性拷貝數(shù)變異。4.其他檢查：胎心監(jiān)護(hù)（孕晚期）：孕32周行胎心監(jiān)護(hù)，基線140次/分，變異良好，可見(jiàn)2次加速，無(wú)減速，NST評(píng)分10分。（四）護(hù)理評(píng)估1.孕婦身體狀況：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。身高162-，體重62kg，體重x23.5kg/m2。無(wú)腹痛、陰道流血、流液等癥狀，胎動(dòng)正常。孕婦自覺(jué)焦慮，夜間睡眠欠佳，入睡困難，易醒。2.孕婦心理狀況：患者得知胎兒側(cè)腦室增寬后，出現(xiàn)明顯的焦慮、擔(dān)憂情緒，表現(xiàn)為頻繁詢問(wèn)病情、對(duì)胎兒預(yù)后過(guò)度擔(dān)心，害怕胎兒存在智力發(fā)育異?；蚱渌?。有時(shí)出現(xiàn)情緒低落，對(duì)孕期生活缺乏信心。通過(guò)焦慮自評(píng)x（SAS）測(cè)評(píng)，得分65分，提示中度焦慮；抑郁自評(píng)x（SDS）測(cè)評(píng)，得分58分，提示輕度抑郁。3.胎兒情況：胎兒目前生長(zhǎng)發(fā)育與孕周相符，側(cè)腦室增寬處于輕度范圍（10-15mm），染色體核型及基因芯片檢測(cè)無(wú)異常，暫無(wú)其他結(jié)構(gòu)畸形提示。胎動(dòng)規(guī)律，胎心正常。4.家庭與社會(huì)支持：患者配偶對(duì)其關(guān)心體貼，積極陪同就診，主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，但夫妻雙方對(duì)胎兒側(cè)腦室增寬的認(rèn)知有限，存在一定的知識(shí)誤區(qū)?；颊吒改讣肮啪o予精神支持，表示會(huì)共同面對(duì)，但因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，無(wú)法給予有效的心理疏導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與胎兒側(cè)腦室增寬，擔(dān)心胎兒預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎兒側(cè)腦室增寬的病因、診療過(guò)程、預(yù)后及孕期護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、對(duì)病情過(guò)度擔(dān)憂有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎兒側(cè)腦室增寬x、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間及孕28周前）：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下?；颊呒凹覍僬莆仗簜?cè)腦室增寬的相關(guān)知識(shí)，能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合診療?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)。胎兒側(cè)腦室寬度無(wú)明顯x，胎動(dòng)、胎心正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.中期目標(biāo)（孕28周至分娩前）：患者持續(xù)保持良好的心理狀態(tài)，無(wú)焦慮、抑郁情緒復(fù)發(fā)。能夠熟練掌握胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，側(cè)腦室寬度穩(wěn)定或縮小，各項(xiàng)檢查指標(biāo)無(wú)異常。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（分娩后）：新生兒出生時(shí)無(wú)窒息，Apgar評(píng)分≥8分。新生兒出生后行頭顱超聲檢查，側(cè)腦室寬度恢復(fù)正?；蜉^孕期縮小?；颊弋a(chǎn)后心理狀態(tài)良好，順利適應(yīng)母親角色。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）孕期監(jiān)測(cè)與病情觀察1.超聲監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期為患者行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒側(cè)腦室寬度變化及生長(zhǎng)發(fā)育情況。孕24+2周復(fù)查超聲，提示右側(cè)側(cè)腦室寬度10.5mm，左側(cè)側(cè)腦室寬度10.2mm，較前略有縮??；孕28+1周超聲示右側(cè)側(cè)腦室9.8mm，左側(cè)側(cè)腦室9.5mm；孕32+3周超聲示雙側(cè)側(cè)腦室寬度均約9.0mm；孕36+2周超聲示雙側(cè)側(cè)腦室寬度8.5mm，均在正常范圍（<10mm）。每次超聲檢查后，及時(shí)將結(jié)果反饋給患者及家屬，緩解其擔(dān)憂情緒。2.胎動(dòng)監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，告知其胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法、時(shí)間及意義。建議患者每天早、中、晚各取1小時(shí)，靜坐或側(cè)臥，集中注意力數(shù)胎動(dòng)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。正常情況下，12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)≥30次，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)<20次或每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)<3次，提示胎兒可能宮內(nèi)缺氧，需及時(shí)就診?；颊吣軌蚴炀氄莆仗?dòng)計(jì)數(shù)方法，每日記錄胎動(dòng)情況，均在正常范圍。3.胎心監(jiān)護(hù)：孕32周起，每周為患者行胎心監(jiān)護(hù)1次，孕36周后每周行胎心監(jiān)護(hù)2次。胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中，密切觀察胎心基線、變異、加速及減速情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象?；颊咛バ谋O(jiān)護(hù)結(jié)果均正常，NST評(píng)分均為10分。4.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，監(jiān)測(cè)孕婦身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥?；颊吒黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均維持在正常范圍，未出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。（二）心理護(hù)理干預(yù)1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員以熱情、耐心、親切的態(tài)度與患者溝通交流，主動(dòng)了解其內(nèi)心感受和需求，尊重患者的想法和選擇，給予患者充分的理解和支持。每天安排固定時(shí)間與患者交談，傾聽(tīng)其傾訴，讓患者感受到被關(guān)心和重視。2.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬詳細(xì)講解胎兒側(cè)腦室增寬的相關(guān)知識(shí)，包括病因、分類(lèi)（輕度、中度、重度）、診療流程、預(yù)后及孕期注意事項(xiàng)等。發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，結(jié)合超聲檢查結(jié)果，向患者說(shuō)明其胎兒側(cè)腦室增寬處于輕度范圍，且染色體檢查無(wú)異常，大部分輕度增寬的胎兒預(yù)后良好，避免患者因知識(shí)缺乏而產(chǎn)生過(guò)度焦慮。3.情緒疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用心理疏導(dǎo)的方法，幫助患者調(diào)整心態(tài)，正確看待疾病。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進(jìn)式肌肉放松法、冥想等。每天指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。例如，深呼吸放松法：指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)多次，專(zhuān)注于呼吸，排除雜念。4.家庭支持系統(tǒng)調(diào)動(dòng)：與患者配偶及家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持對(duì)患者心理狀態(tài)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。組織家屬參與疾病知識(shí)宣教，讓家屬更好地了解疾病，共同幫助患者緩解焦慮情緒?；颊吲渑挤e極參與，每天陪同患者散步、聊天，給予患者充分的關(guān)愛(ài)和支持。5.同伴支持：為患者聯(lián)系其他胎兒側(cè)腦室增寬的孕婦，建立同伴支持小組，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)、分享感受，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。定期組織同伴支持小組活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)生或護(hù)士參與，解答患者的疑問(wèn)?；颊咄ㄟ^(guò)與同伴交流，感受到自己不是孤立的，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)疾病的信心。（三）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。建議患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，減少高糖、高脂食物的攝入。告知患者適當(dāng)補(bǔ)充葉酸（每日0.4mg）、鐵劑和鈣劑，滿足孕期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要?；颊吣軌蜃裱嬍持笇?dǎo)，合理安排膳食。2.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的休息，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，避免熬夜。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)?；顒?dòng)強(qiáng)度以不感到疲勞為宜，有助于促進(jìn)血液循環(huán)，改善睡眠質(zhì)量，緩解焦慮情緒?；颊呙刻靾?jiān)持散步30分鐘左右，身體狀況良好，無(wú)疲勞感。3.用藥指導(dǎo)：告知患者孕期用藥需謹(jǐn)慎，避免自行用藥。如需用藥，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。向患者說(shuō)明孕期禁用和慎用的藥物，避免因用藥不當(dāng)對(duì)胎兒造成不良影響?；颊邍?yán)格遵守用藥指導(dǎo)，未自行使用任何藥物。4.孕期衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，避免盆浴，預(yù)防生殖道感染。告知患者孕期出現(xiàn)腹痛、陰道流血、流液、胎動(dòng)異常等情況時(shí)，需及時(shí)就診?；颊吣軌蜃⒁庠衅谛l(wèi)生，未出現(xiàn)生殖道感染等異常情況。（四）分娩期護(hù)理1.分娩前準(zhǔn)備：孕37+5周，患者因“足月妊娠”入院待產(chǎn)。入院后，護(hù)理人員為患者進(jìn)行全面的身體評(píng)估，包括生命體征、胎心監(jiān)護(hù)、宮縮情況等。向患者及家屬介紹分娩過(guò)程、注意事項(xiàng)及配合方法，緩解患者的分娩焦慮。做好分娩前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如備皮、導(dǎo)尿、準(zhǔn)備新生兒用品等。2.分娩過(guò)程中的護(hù)理：患者進(jìn)入產(chǎn)程后，密切觀察宮縮、胎心、產(chǎn)程x情況及患者的生命體征。指導(dǎo)患者正確運(yùn)用呼吸技巧減輕疼痛，給予患者心理支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其分娩信心。第一產(chǎn)程中，胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線135-145次/分，變異良好，無(wú)減速。第二產(chǎn)程中，指導(dǎo)患者正確用力，協(xié)助患者分娩。經(jīng)陰道分娩一男嬰，出生體重3200g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。3.分娩后護(hù)理：分娩后，及時(shí)為患者清理呼吸道，觀察子宮收縮、陰道流血情況。為新生兒進(jìn)行保暖、清理呼吸道、臍帶處理等護(hù)理，密切觀察新生兒的生命體征、精神狀態(tài)、吃奶情況等。告知患者產(chǎn)后注意事項(xiàng)，如休息、飲食、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后復(fù)查等。（五）產(chǎn)后護(hù)理與隨訪1.新生兒護(hù)理：新生兒出生后第3天，行頭顱超聲檢查，提示雙側(cè)側(cè)腦室寬度均約7.5mm，恢復(fù)正常范圍。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，告知母乳喂養(yǎng)的好處、方法及注意事項(xiàng)。觀察新生兒的黃疸情況，每日測(cè)量黃疸x，新生兒黃疸為生理性黃疸，于出生后7天消退。指導(dǎo)患者為新生兒進(jìn)行皮膚護(hù)理、臀部護(hù)理等，預(yù)防感染。2.產(chǎn)婦護(hù)理：產(chǎn)后密切觀察患者的生命體征、子宮收縮、陰道流血、惡露情況等。指導(dǎo)患者進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。給予患者心理支持，幫助患者順利適應(yīng)母親角色，緩解產(chǎn)后疲勞和焦慮情緒?；颊弋a(chǎn)后恢復(fù)良好，子宮收縮佳，陰道流血不多，惡露顏色、量、氣味均正常。3.隨訪：建立產(chǎn)后隨訪當(dāng)案，定期對(duì)患者及新生兒進(jìn)行隨訪。產(chǎn)后42天，患者及新生兒返院復(fù)查?；颊邒D科檢查提示子宮恢復(fù)良好，盆底肌功能評(píng)估正常。新生兒體格檢查提示生長(zhǎng)發(fā)育正常，體重3800g，身高52-，頭顱超聲檢查雙側(cè)側(cè)腦室寬度正常。隨訪過(guò)程中，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，給予必要的健康指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊叩慕箲]情緒得到明顯緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的65分降至產(chǎn)后的45分，SDS評(píng)分從58分降至42分，心理狀態(tài)良好?；颊呒凹覍僬莆樟颂簜?cè)腦室增寬的相關(guān)知識(shí)，能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合診療和護(hù)理工作?；颊咚哔|(zhì)量得到改善，孕期及產(chǎn)后睡眠充足。胎兒在孕期側(cè)腦室寬度逐漸縮小，最終恢復(fù)正常，新生兒出生時(shí)健康，無(wú)窒息等并發(fā)癥，產(chǎn)后隨訪新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好?；颊咴衅谖闯霈F(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，產(chǎn)后恢復(fù)順利，順利適應(yīng)母親角色。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.心理護(hù)理的深度有待加強(qiáng)：雖然患者的焦慮情緒得到緩解，但在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和恐懼挖掘不夠深入。例如，患者擔(dān)心胎兒未來(lái)的智力發(fā)育情況，雖然給予了相關(guān)知識(shí)宣教，但未針對(duì)個(gè)體差異制定更具個(gè)性化的心理干預(yù)方案。2.健康指導(dǎo)的針對(duì)性需進(jìn)一步提高：健康指導(dǎo)內(nèi)容較為全面，但在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)患者的個(gè)體情況考慮不夠充分。例如，患者為辦公室職員，長(zhǎng)期久坐，在活動(dòng)指導(dǎo)方面，未根據(jù)其工作特點(diǎn)制定更具體的活動(dòng)計(jì)劃。3.多學(xué)科協(xié)作的及時(shí)性有待改善：在患者診療過(guò)程中，需要產(chǎn)科、超聲科、遺傳咨詢科等多學(xué)科的協(xié)作。雖然最終完成了相關(guān)檢查和診療，但在多學(xué)科會(huì)診的安排上，存在一定的延遲，導(dǎo)致患者等待時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患者的焦慮情緒。4.產(chǎn)后隨訪的持續(xù)性不足：目前的隨訪主要集中在產(chǎn)后42天，對(duì)于新生兒長(zhǎng)期的生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，缺乏長(zhǎng)期的隨訪計(jì)劃和干預(yù)措施。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.深化心理護(hù)理，實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)：在今后的護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估，采用一對(duì)一的心理訪談方式，深入了解患者的內(nèi)心感受和需求