開(kāi)藥病歷模板范文門(mén)診病歷一、患者基本信息-姓名：[具體姓名]-性別：[男/女]-年齡：[X]歲-職業(yè)：[具體職業(yè)]-地址：[詳細(xì)地址]-聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]-就診日期：[具體年月日]二、主訴反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，無(wú)向他處放射，疼痛多于餐后1小時(shí)左右出現(xiàn)，約2-3小時(shí)后自行緩解，伴有反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“胃炎”，給予“奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近1周來(lái)，上述癥狀加重，上腹部疼痛頻率增加，程度較前加劇，呈脹痛，伴有食欲不振，遂來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史-既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)手術(shù)、外傷史。-否認(rèn)輸血史。-預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史-生于本地，久居此地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。-無(wú)煙酒等不良嗜好。-平時(shí)飲食不規(guī)律，喜食辛辣、刺激性食物。六、家族史-父母健在，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。-幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)：呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。-影像學(xué)檢查-腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。-胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見(jiàn)散在糜爛灶，診斷為慢性糜爛性胃炎。九、診斷1.慢性糜爛性胃炎2.幽門(mén)螺桿菌感染十、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣3年，加重1周的病史。2.上腹部壓痛（+）。3.胃鏡檢查提示胃竇部黏膜充血、水腫，可見(jiàn)散在糜爛灶。4.幽門(mén)螺桿菌呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。十一、鑒別診斷1.消化性潰瘍：消化性潰瘍也可出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時(shí)左右出現(xiàn)，十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作。但消化性潰瘍的疼痛程度一般較劇烈，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶，與該患者表現(xiàn)不符，故可鑒別。2.膽囊炎：膽囊炎患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀，Murphy征陽(yáng)性。該患者無(wú)右上腹疼痛及Murphy征陽(yáng)性表現(xiàn)，腹部超聲未見(jiàn)膽囊異常，可排除膽囊炎。3.胃癌：胃癌患者也可出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲不振等癥狀，但多伴有消瘦、乏力、貧血等全身癥狀，胃鏡檢查及病理活檢可明確診斷。該患者目前無(wú)明顯消瘦、貧血等表現(xiàn)，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，故可暫不考慮胃癌，但需定期復(fù)查。十二、治療方案1.根除幽門(mén)螺桿菌治療-阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次；-克拉霉素片0.5g，口服，每日2次；-奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次；-枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次。療程為14天。2.對(duì)癥治療-鋁碳酸鎂片1.0g，口服，每日3次，餐后1-2小時(shí)嚼服，以中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。-莫沙必利片5mg，口服，每日3次，飯前半小時(shí)服用，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹、食欲不振等癥狀。十三、醫(yī)囑1.飲食調(diào)整-規(guī)律飲食，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。-避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。-避免食用生冷、油膩食物，如冰淇淋、油炸食品等。-多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。2.生活方式調(diào)整-注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足的睡眠。-保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮。3.按時(shí)服藥，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得自行增減劑量或停藥。4.治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查幽門(mén)螺桿菌呼氣試驗(yàn)，以了解幽門(mén)螺桿菌是否根除。5.定期復(fù)查胃鏡，觀察胃黏膜病變的恢復(fù)情況。住院病歷一、入院記錄1.患者基本信息-姓名：[具體姓名]-性別：[男/女]-年齡：[X]歲-職業(yè)：[具體職業(yè)]-地址：[詳細(xì)地址]-聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]-入院日期：[具體年月日]-記錄日期：[具體年月日]-病史陳述者：患者本人2.主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重1周。3.現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量不多，不易咳出，伴有喘息，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，多于秋冬季節(jié)發(fā)作。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病”，給予抗感染、止咳、祛痰、平喘等治療（具體藥物不詳），癥狀可緩解。近1周來(lái)，患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，喘息明顯，活動(dòng)耐力下降，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)呼吸困難，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。4.既往史-既往有吸煙史30年，平均20支/日，已戒煙2年。-否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)手術(shù)、外傷史。-否認(rèn)輸血史。-預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。5.個(gè)人史-生于本地，久居此地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。-無(wú)飲酒等不良嗜好。6.家族史-父母健在，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。7.體格檢查-生命體征：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。-一般情況：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，端坐呼吸，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紫紺，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界縮小，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。8.輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比10%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。-生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?60mmHg，PaCO?45mmHg。-影像學(xué)檢查-胸部X線片：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肋間隙增寬，膈肌低平。-胸部CT：兩肺彌漫性肺氣腫改變，雙肺可見(jiàn)散在斑片狀陰影。9.初步診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-Ⅱ型呼吸衰竭（輕度）10.診斷依據(jù)-患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年的病史，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。-近1周來(lái)癥狀加重，伴有發(fā)熱、咳痰量增多，為黃色膿性痰。-體格檢查：胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。-輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線片及CT提示肺氣腫改變及肺部感染，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ摺?1.鑒別診斷-支氣管哮喘：支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，發(fā)作性喘息，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無(wú)任何癥狀。該患者起病年齡較大，有慢性咳嗽、咳痰病史，喘息呈持續(xù)性，與支氣管哮喘表現(xiàn)不符，故可鑒別。-肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可伴有咯血。該患者無(wú)低熱、盜汗、咯血等癥狀，胸部影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病灶，故可排除肺結(jié)核。-肺癌：肺癌患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀，胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變。該患者目前無(wú)咯血、胸痛等癥狀，胸部CT未發(fā)現(xiàn)占位性病變，故可暫不考慮肺癌，但需定期復(fù)查。12.診療計(jì)劃-一般治療-臥床休息，給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min）。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。-抗感染治療-頭孢呋辛鈉注射液1.5g，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。-止咳祛痰治療-氨溴索注射液30mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。-復(fù)方甘草口服液10ml，口服，每日3次。-平喘治療-氨茶堿注射液0.25g，加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。-沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴，吸入，每日3次。-密切觀察病情變化-監(jiān)測(cè)生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)等指標(biāo)。-觀察患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的改善情況。二、病程記錄1.首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重1周”入院。患者有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史5年，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，此次因受涼后癥狀加重入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。輔助檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線片及CT提示肺氣腫改變及肺部感染，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭（輕度）。鑒別診斷考慮支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌等疾病，目前依據(jù)不足可暫排除。診療計(jì)劃包括一般治療、抗感染治療、止咳祛痰治療、平喘治療及密切觀察病情變化。已向患者及家屬交代病情，告知其疾病的嚴(yán)重性及治療的注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并配合治療。2.日常病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第2天，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿性痰，量較前減少，喘息癥狀有所緩解。體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。繼續(xù)給予目前治療方案，密切觀察病情變化。[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第5天，咳嗽、咳痰明顯減輕，痰液轉(zhuǎn)為白色黏痰，喘息癥狀基本緩解。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?70mmHg，PaCO?40mmHg。繼續(xù)鞏固治療，可適當(dāng)減少吸氧時(shí)間。[記錄日期][具體時(shí)間]患者入院第10天，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，無(wú)喘息，精神、食欲、睡眠良好。復(fù)查胸部CT：肺部炎癥較前明顯吸收?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)給予吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，以維持治療，定期門(mén)診復(fù)查。三、出院記錄1.患者基本信息同入院記錄。2.入院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-Ⅱ型呼吸衰竭（輕度）3.出院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期（已緩解）-Ⅱ型呼吸衰竭（已糾正）4.入院情況患者因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重1周入院。入院時(shí)精神萎靡，端坐呼吸，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。輔助檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線片及CT提示肺氣腫改變及肺部感染，動(dòng)