胎兒膈疝的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息孕婦李某，28歲，孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)2025年3月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年12月17日。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。孕早期常規(guī)產(chǎn)檢各項(xiàng)指標(biāo)正常，孕16周唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕20周大排畸未發(fā)現(xiàn)明顯異常。（二）病史采集孕婦于孕24周常規(guī)超聲檢查時(shí)，超聲提示胎兒左膈顯示不清，左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)胃泡及腸管回聲，心臟受壓右移，考慮胎兒左膈疝可能。為進(jìn)一步明確診斷，孕婦于當(dāng)日轉(zhuǎn)診至我院產(chǎn)前診斷中心。追問(wèn)病史，孕婦孕早期無(wú)病毒感染史，無(wú)接觸有毒有害物質(zhì)及放射線史，無(wú)家族遺傳病史。配偶體健，雙方染色體檢查均正常。（三）體格檢查孕婦入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重68kg。心肺聽診未聞及異常，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，宮高22-，腹圍88-，胎心145次/分，胎位為頭位，無(wú)宮縮。（四）輔助檢查1.超聲檢查：孕24周超聲示，胎兒雙頂徑6.2-，頭圍22.5-，腹圍19.8-，gu骨長(zhǎng)4.5-，羊水最大深度5.8-，羊水x18.2-。胎兒左膈連續(xù)性中斷，中斷處寬約1.5-，左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)大小約3.0-×2.5-的胃泡回聲及多條腸管回聲，心臟被推擠至右側(cè)胸腔，心軸右偏，左肺受壓變小，右肺稍增大。肺頭比（LHR）為1.2。2.胎兒磁共振成像（MRI）：孕26周行胎兒MRI檢查，提示胎兒左膈疝，疝內(nèi)容物為胃泡、部分小腸及結(jié)腸，左肺體積明顯縮小，右肺體積代償性增大，心臟右移，未見(jiàn)其他顱內(nèi)及腹腔結(jié)構(gòu)異常。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)及血糖均在正常范圍。（五）診斷與病情分級(jí)根據(jù)超聲及MRI檢查結(jié)果，胎兒診斷為先天性左膈疝（Bochdalek疝）。參照胎兒膈疝嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合LHR值（1.2），該胎兒病情屬于中度，肺發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)中等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃（1）心理護(hù)理：針對(duì)孕婦及家屬因胎兒病情產(chǎn)生的焦慮、擔(dān)憂情緒，給予心理支持，提供疾病相關(guān)信息，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心。（2）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)孕婦合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，控制體重增長(zhǎng)在合理范圍；注意休息，避免勞累；保持良好的生活習(xí)慣，預(yù)防感染。（3）胎兒監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、疝內(nèi)容物變化、羊水量及肺頭比變化；每日監(jiān)測(cè)胎心，記錄胎動(dòng)情況。（4）多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合產(chǎn)科、超聲科、小兒外科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期會(huì)診，評(píng)估胎兒病情變化，制定分娩及產(chǎn)后治療方案。2.護(hù)理目標(biāo)（1）孕婦及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合各項(xiàng)檢查及治療。（2）孕婦掌握孕期自我護(hù)理知識(shí)，孕期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（3）胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育正常，病情變化能夠及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并處理。（4）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作順暢，分娩及產(chǎn)后治療方案制定合理。（二）術(shù)中護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃（1）分娩方式選擇：根據(jù)胎兒病情及孕婦情況，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)，提前做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。（2）新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備：提前通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇設(shè)備，如呼吸機(jī)、喉鏡、氣管插管、吸引器等，確保復(fù)蘇設(shè)備功能完好。（3）手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，密切觀察孕婦生命體征變化，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。2.護(hù)理目標(biāo)（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)順利完成，孕婦生命體征平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。（2）新生兒復(fù)蘇設(shè)備準(zhǔn)備齊全，新生兒出生后能夠得到及時(shí)有效的復(fù)蘇。（三）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃（1）新生兒生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)新生兒體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄一次。（2）呼吸管理：根據(jù)新生兒呼吸情況，給予呼吸機(jī)輔助通氣，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；觀察呼吸節(jié)律、頻率及胸廓起伏情況。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后初期給予胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如母乳或配方奶，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證新生兒營(yíng)養(yǎng)需求。（4）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，預(yù)防傷口感染。（5）并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無(wú)肺部感染、氣胸、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（6）家屬護(hù)理：給予家屬心理支持，指導(dǎo)家屬正確護(hù)理新生兒的方法，如喂奶、拍背、更換尿布等，鼓勵(lì)家屬參與新生兒護(hù)理。2.護(hù)理目標(biāo)（1）新生兒生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍。（2）新生兒呼吸功能逐漸恢復(fù)，能夠順利脫離呼吸機(jī)。（3）新生兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)。（4）手術(shù)傷口愈合良好，無(wú)感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。（5）家屬能夠掌握新生兒基本護(hù)理技能，積極參與新生兒護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)1.心理干預(yù)：孕婦入院后，護(hù)理人員主動(dòng)與孕婦及家屬溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和困惑。向其詳細(xì)講解胎兒膈疝的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，展示成功治療的案例，幫助其樹立治療信心。每周組織一次孕婦心理輔導(dǎo)小組活動(dòng)，讓孕婦之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，緩解焦慮情緒。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理干預(yù)，孕婦及家屬焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合各項(xiàng)檢查及治療。2.健康指導(dǎo)：護(hù)理人員根據(jù)孕婦的孕周及身體狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)其多食用富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。同時(shí)，指導(dǎo)孕婦合理安排休息時(shí)間，保證每日睡眠不少于8小時(shí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。每日監(jiān)測(cè)孕婦體重變化，確保體重增長(zhǎng)在每周0.3-0.5kg的合理范圍。此外，提醒孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣物，預(yù)防感染。3.胎兒監(jiān)測(cè)：自孕婦入院后，每周進(jìn)行一次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、疝內(nèi)容物變化、羊水量及肺頭比變化。孕30周超聲示，胎兒雙頂徑7.8-，頭圍28.5-，腹圍26.2-，gu骨長(zhǎng)5.8-，羊水最大深度6.0-，羊水x17.5-，左膈疝缺口寬約1.6-，肺頭比為1.3，較前略有增加，提示胎兒左肺發(fā)育有所改善。每日由護(hù)理人員指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動(dòng)，早中晚各1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)不少于3次，12小時(shí)胎動(dòng)不少于10次。若胎動(dòng)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。胎心監(jiān)測(cè)每日一次，每次20-30分鐘，胎心均在120-160次/分的正常范圍。4.多學(xué)科協(xié)作：入院后每周組織一次多學(xué)科會(huì)診，產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估孕婦及胎兒情況，超聲科醫(yī)生匯報(bào)超聲檢查結(jié)果，小兒外科醫(yī)生制定胎兒出生后的手術(shù)方案，麻醉科醫(yī)生評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)多次會(huì)診，決定于孕38周時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），待生命體征穩(wěn)定后行膈疝修補(bǔ)術(shù)。（二）術(shù)中護(hù)理過(guò)程與干預(yù)1.術(shù)前準(zhǔn)備：孕38周當(dāng)日，護(hù)理人員為孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、導(dǎo)尿、禁食禁水、術(shù)前用藥等。同時(shí)，檢查手術(shù)器械及物品是否齊全，確保手術(shù)設(shè)備功能完好。新生兒科醫(yī)生及護(hù)士提前到達(dá)手術(shù)室，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇設(shè)備，如呼吸機(jī)調(diào)至合適參數(shù)，喉鏡、氣管插管、吸引器等均處于備用狀態(tài)。2.手術(shù)配合：孕婦入室后，護(hù)理人員協(xié)助其取仰臥位，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征。手術(shù)開始后，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸等生命體征變化，及時(shí)為醫(yī)生提供手術(shù)所需物品。當(dāng)胎兒娩出后，立即協(xié)助新生兒科醫(yī)生進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，清理呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。新生兒出生體重3200g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分，血氧飽和度維持在90%以上，隨后轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步治療。手術(shù)過(guò)程順利，孕婦生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)1.新生兒生命體征監(jiān)測(cè)：新生兒轉(zhuǎn)入NICU后，立即連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。體溫維持在36.5-37.5℃之間，心率波動(dòng)在120-140次/分，呼吸頻率35-45次/分，血壓65-85/40-55mmHg，血氧飽和度維持在92%-96%。每30分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄一次。2.呼吸管理：新生兒入院時(shí)呼吸稍促，給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），參數(shù)設(shè)置為PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?30%。護(hù)理人員密切觀察呼吸節(jié)律、頻率及胸廓起伏情況，每2小時(shí)為新生兒拍背、吸痰一次，保持呼吸道通暢。術(shù)后第2天，新生兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%左右，將FiO?降至25%。術(shù)后第5天，改為面罩吸氧，氧濃度21%-25%。術(shù)后第7天，新生兒能夠自主呼吸，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上，停止吸氧。3.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第1天，給予新生兒胃腸減壓，引出少量胃液，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證每日熱量供應(yīng)。術(shù)后第3天，胃腸減壓引流量減少，拔除胃管，開始試喂少量母乳，每次5ml，每2小時(shí)一次。觀察新生兒有無(wú)嘔吐、腹脹等不適癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)停止喂奶。術(shù)后第5天，喂奶量增加至每次15ml，術(shù)后第7天增加至每次30ml，新生兒消化吸收良好，無(wú)嘔吐、腹脹等情況。術(shù)后第10天，喂奶量達(dá)到每次50ml，每日8次，能夠滿足新生兒營(yíng)養(yǎng)需求，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。4.傷口護(hù)理：新生兒術(shù)后傷口用無(wú)菌敷料覆蓋，護(hù)理人員每日觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。術(shù)后第3天更換敷料一次，傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第7天再次更換敷料，傷口已基本愈合。術(shù)后第10天，拆除傷口縫線，傷口愈合良好，無(wú)感染跡象。5.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后密切觀察新生兒有無(wú)肺部感染、氣胸、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。每日聽診肺部呼吸音，觀察有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)及胸片。術(shù)后第3天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，胸片示雙肺紋理清晰，無(wú)肺部感染跡象。觀察新生兒有無(wú)腹脹、嘔吐、排便排氣情況，術(shù)后第2天新生兒開始排便排氣，無(wú)腸梗阻表現(xiàn)。整個(gè)術(shù)后過(guò)程中，新生兒未發(fā)生并發(fā)癥。6.家屬護(hù)理：護(hù)理人員每日向家屬介紹新生兒的病情變化及治療護(hù)理情況，給予家屬心理支持。同時(shí)，指導(dǎo)家屬正確護(hù)理新生兒的方法，如喂奶時(shí)要注意姿勢(shì)，防止嗆咳；拍背時(shí)要空心掌由下往上輕輕拍打；更換尿布時(shí)要注意保暖等。鼓勵(lì)家屬參與新生兒護(hù)理，如協(xié)助喂奶、更換尿布等，增強(qiáng)家屬的信心和責(zé)任感。家屬能夠積極配合護(hù)理工作，掌握了新生兒基本護(hù)理技能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作緊密：在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，充分發(fā)揮了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)科、超聲科、小兒外科、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，定期會(huì)診，及時(shí)評(píng)估病情變化，制定合理的治療護(hù)理方案，為胎兒及新生兒的治療成功提供了有力保障。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)孕婦及家屬的心理需求，采取了多種心理干預(yù)措施，如一對(duì)一溝通、小組輔導(dǎo)、案例分享等，有效緩解了其焦慮情緒，使其能夠積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作，為孕期及術(shù)后護(hù)理的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.精細(xì)化護(hù)理落實(shí)：在新生兒術(shù)后護(hù)理中，實(shí)施了精細(xì)化護(hù)理，如嚴(yán)格的生命體征監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)的呼吸管理、循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持、細(xì)致的傷口護(hù)理等，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了新生兒的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.孕期胎兒監(jiān)測(cè)的頻次有待優(yōu)化：雖然按照常規(guī)每周進(jìn)行一次超聲檢查，但對(duì)于中度膈疝胎兒，在孕晚期病情變化可能較快，現(xiàn)有監(jiān)測(cè)頻次可能無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的病情變化。2.新生兒術(shù)后疼痛評(píng)估不夠完善：在新生兒術(shù)后護(hù)理中，主要通過(guò)觀察新生兒的哭鬧、面部表情等方式評(píng)估疼痛程度，缺乏客觀的疼痛評(píng)估工具，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠準(zhǔn)確，影響疼痛護(hù)理的效果。3.家屬參與護(hù)理的深度不夠：雖然鼓勵(lì)家屬參與新生兒護(hù)理，但由于家屬對(duì)疾病知識(shí)和護(hù)理技能的掌握程度有限，參與護(hù)理的深度和廣度還不夠，未能充分發(fā)揮家屬在新生兒康復(fù)過(guò)程中的作用。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化孕期胎兒監(jiān)測(cè)方案：對(duì)于中度及以上胎兒膈疝，在孕32周后將超聲檢查頻次增加至每3-4天一次，密切監(jiān)測(cè)胎兒肺頭比、羊水量、疝內(nèi)容物變化等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。同時(shí)，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)頻次，必要時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)，方便孕婦居家監(jiān)測(cè)。2.完善新生兒術(shù)后疼痛評(píng)估體系：引入新生兒疼痛評(píng)估工具，如新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）、哭聲評(píng)估法等，結(jié)合新生兒的生理指標(biāo)（如心率、血壓、血氧飽和度）變化，對(duì)新生兒術(shù)后疼痛進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，如非藥物鎮(zhèn)痛（安撫、襁褓包裹等）