康復(fù)科病歷書寫規(guī)范康復(fù)科病歷書寫是康復(fù)治療過程中的重要環(huán)節(jié)，它不僅記錄了患者的病情、治療過程和康復(fù)效果，還為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科研和教學(xué)提供了重要依據(jù)。以下是康復(fù)科病歷書寫的詳細(xì)規(guī)范內(nèi)容。一般項(xiàng)目1.患者基本信息-姓名：填寫患者的全名，要求準(zhǔn)確無誤，避免同音不同字等錯(cuò)誤。-性別：明確填寫“男”或“女”。-年齡：填寫實(shí)足年齡，兒童患者需精確到月或日。-婚姻狀況：分為“已婚”“未婚”“離異”“喪偶”等，準(zhǔn)確選擇填寫。-民族：填寫患者所屬的民族。-職業(yè)：詳細(xì)填寫患者的職業(yè)，如“教師”“工人”“公務(wù)員”等，對(duì)于一些特殊職業(yè)可進(jìn)一步說明工作性質(zhì)。-出生地：填寫患者出生的具體地點(diǎn)，一般精確到縣（市）。-現(xiàn)住址：填寫患者目前居住的詳細(xì)地址，包括門牌號(hào)等信息，以便于聯(lián)系和隨訪。-入院日期：記錄患者實(shí)際進(jìn)入康復(fù)科病房的年、月、日、時(shí)。-記錄日期：填寫病歷記錄的年、月、日、時(shí)。-病史陳述者：如果是患者本人陳述病史，填寫“患者本人”；若由家屬或其他人員陳述，需寫明陳述者與患者的關(guān)系，如“患者配偶”等，并注明陳述的可靠性。2.聯(lián)系方式-填寫患者或其家屬的有效聯(lián)系電話，確保在治療過程中能夠及時(shí)溝通。主訴1.定義主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地概括患者最痛苦、最主要的癥狀或體征。2.書寫要求-一般不超過20個(gè)字，突出主要問題。例如“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月”。-避免使用診斷術(shù)語，如不能寫成“右膝骨性關(guān)節(jié)炎3個(gè)月”，而應(yīng)描述癥狀。-若有多個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列，如“腰痛伴左下肢放射痛1周，加重2天”?，F(xiàn)病史1.起病情況與患病的時(shí)間-詳細(xì)記錄起病的緩急，如“急性起病”或“慢性起病”。-準(zhǔn)確記錄患病的具體時(shí)間，如“于2024年5月10日晨起時(shí)突然出現(xiàn)右肩疼痛”。2.主要癥狀的特點(diǎn)-部位：明確癥狀出現(xiàn)的具體部位，如“左下肢外側(cè)”“右側(cè)腰部”等。-性質(zhì)：描述癥狀的性質(zhì)，如疼痛可分為刺痛、鈍痛、脹痛、絞痛等；感覺異?？煞譃槁槟尽⑾?zhàn)吒械?。例如“右膝關(guān)節(jié)呈持續(xù)性鈍痛”。-程度：可采用輕度、中度、重度等描述，也可使用量化評(píng)分，如疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，記錄為“右膝疼痛VAS評(píng)分7分”。-誘因與緩解因素：詢問并記錄可能的誘因，如“勞累后癥狀加重”“休息后疼痛緩解”“保暖后麻木減輕”等。3.病情的發(fā)展與演變-記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)。如“發(fā)病后疼痛逐漸加重，活動(dòng)范圍逐漸減小”“經(jīng)自行熱敷后癥狀稍有緩解，但仍時(shí)有發(fā)作”。-注意記錄病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如“發(fā)病第3天出現(xiàn)右下肢麻木癥狀”。4.伴隨癥狀-詳細(xì)詢問并記錄伴隨的其他癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭暈等。例如“腰痛伴下肢麻木，同時(shí)伴有間歇性跛行”。-對(duì)于重要的陰性癥狀也應(yīng)記錄，以排除相關(guān)疾病，如“無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀”。5.診療經(jīng)過-記錄患者在外院的診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果，如“在外院行腰椎CT檢查提示L4-5椎間盤突出”。-治療措施及效果，如“曾口服布洛芬止痛，疼痛稍有緩解，但停藥后復(fù)發(fā)”。6.病程中的一般情況-記錄患者患病以來的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。如“精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正?！?。既往史1.既往健康狀況-描述患者既往的健康總體情況，如“既往體健”或“既往體質(zhì)較弱，易感冒”。2.既往疾病史-詳細(xì)記錄患者過去曾患的疾病，包括疾病名稱、患病時(shí)間、治療情況及轉(zhuǎn)歸。如“10年前曾患急性闌尾炎，行手術(shù)治療后痊愈”。-對(duì)于一些慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，要記錄患病時(shí)間、治療用藥及控制情況，如“發(fā)現(xiàn)高血壓病5年，一直口服硝苯地平緩釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg”。3.傳染病史-詢問患者是否患過傳染病，如“否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史”。4.預(yù)防接種史-記錄患者的預(yù)防接種情況，如“按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種”。5.外傷史-詢問患者既往有無外傷史，包括外傷的時(shí)間、部位、程度及治療情況，如“5年前右肘部曾有外傷史，行清創(chuàng)縫合術(shù)，傷口愈合良好”。6.手術(shù)史-詳細(xì)記錄手術(shù)的名稱、時(shí)間、原因及術(shù)后恢復(fù)情況，如“2023年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好”。7.輸血史-詢問患者有無輸血史，如有要記錄輸血的時(shí)間、原因及輸血量等，如“2022年因外傷輸血400ml”。8.過敏史-記錄患者對(duì)藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏情況，如“對(duì)青霉素過敏，用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀”。個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷-記錄患者的出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間，特別是有無到過疫區(qū)等情況。如“出生并長(zhǎng)期居住在本地，無疫區(qū)居住史”。2.職業(yè)及工作條件-詳細(xì)記錄患者的職業(yè)和工作環(huán)境，如“從事搬運(yùn)工作，長(zhǎng)期彎腰負(fù)重”，以判斷是否與疾病有關(guān)。3.習(xí)慣與嗜好-記錄患者的生活習(xí)慣，如是否吸煙、飲酒等。吸煙要記錄吸煙的時(shí)間、每日吸煙量等，如“吸煙20年，每日20支”；飲酒要記錄飲酒的種類、量及頻率，如“偶爾飲用啤酒，每次約500ml”。4.冶游史-詢問患者有無不潔性交史等情況，如“否認(rèn)冶游史”?；橛?.婚姻狀況-再次確認(rèn)婚姻狀況，如已婚，記錄配偶的健康情況，如“配偶體健”。2.生育情況-對(duì)于女性患者，記錄初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、末次月經(jīng)時(shí)間等。如“月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，末次月經(jīng)2024年6月15日”。-記錄生育次數(shù)、分娩方式及有無流產(chǎn)等情況，如“孕2產(chǎn)1，順產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次”。-對(duì)于男性患者，記錄生育子女的健康情況。家族史1.家族成員健康狀況-詢問患者父母、兄弟姐妹及子女的健康情況，重點(diǎn)了解是否有與患者類似的疾病或遺傳性疾病。如“父母均體健，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史”。2.遺傳病史-詳細(xì)記錄家族中有無遺傳性疾病，如“家族中有高血壓病遺傳史，其父親患有高血壓病”。體格檢查1.生命體征-體溫：記錄測(cè)量的體溫值，單位為攝氏度（℃），如“體溫36.5℃”。-脈搏：記錄每分鐘的脈搏次數(shù)，如“脈搏78次/分”。-呼吸：記錄每分鐘的呼吸次數(shù)，如“呼吸18次/分”。-血壓：記錄收縮壓和舒張壓的值，單位為毫米汞柱（mmHg），如“血壓120/80mmHg”。2.一般情況-發(fā)育：分為正常、異常（如發(fā)育遲緩等），如“發(fā)育正?！?。-營養(yǎng)：分為良好、中等、不良等，如“營養(yǎng)中等”。-神志：記錄患者的神志狀態(tài)，如“神志清楚”“嗜睡”“昏迷”等。-面容與表情：描述患者的面容和表情，如“急性痛苦面容”“慢性病容”等。-體位：記錄患者的體位，如“自動(dòng)體位”“被動(dòng)體位”“強(qiáng)迫體位”等。-姿勢(shì)與步態(tài)：觀察患者的姿勢(shì)和步態(tài)，如“姿勢(shì)正常，步態(tài)平穩(wěn)”。-皮膚與黏膜：檢查皮膚和黏膜的顏色、有無皮疹、出血點(diǎn)、瘢痕等情況，如“皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)”。-淋巴結(jié)：檢查淺表淋巴結(jié)有無腫大等情況，如“全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大”。3.頭部及其器官-頭顱：檢查頭顱的大小、形態(tài)等，如“頭顱大小正常，無畸形”。-眼：檢查視力、眼壓、眼球運(yùn)動(dòng)、結(jié)膜、鞏膜等情況，如“視力正常，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染”。-耳：檢查聽力、外耳道、鼓膜等情況，如“聽力正常，外耳道通暢，鼓膜完整”。-鼻：檢查鼻腔通氣情況、有無分泌物等，如“鼻腔通氣良好，無異常分泌物”。-口：檢查口腔黏膜、牙齒、牙齦、舌、扁桃體等情況，如“口腔黏膜光滑，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫，舌體活動(dòng)自如，扁桃體無腫大”。4.頸部-檢查頸部的外形、活動(dòng)、有無腫塊、甲狀腺等情況，如“頸部外形正常，活動(dòng)自如，未觸及腫塊，甲狀腺無腫大”。5.胸部-胸廓：檢查胸廓的形態(tài)，如“胸廓對(duì)稱，無畸形”。-肺部：進(jìn)行肺部的視、觸、叩、聽檢查。視診觀察呼吸運(yùn)動(dòng)等；觸診檢查語音震顫等；叩診檢查肺部的叩診音；聽診檢查呼吸音等。如“呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，語音震顫正常，肺部叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音”。-心臟：進(jìn)行心臟的視、觸、叩、聽檢查。視診觀察心前區(qū)有無隆起等；觸診檢查有無震顫等；叩診確定心界大??；聽診檢查心率、心律、心音等。如“心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，心律齊，心音正常，未聞及雜音”。6.腹部-視診：觀察腹部外形、有無胃腸型及蠕動(dòng)波等，如“腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波”。-觸診：檢查肝臟、脾臟、腎臟等臟器的大小、質(zhì)地、有無壓痛等，如“肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛及反跳痛”。-叩診：檢查腹部的叩診音、有無移動(dòng)性濁音等，如“腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音”。-聽診：檢查腸鳴音等情況，如“腸鳴音正常，4-5次/分”。7.脊柱與四肢-脊柱：檢查脊柱的生理彎曲、有無畸形、壓痛、叩擊痛等。如“脊柱生理彎曲存在，無畸形，各椎體棘突無壓痛及叩擊痛”。-四肢：檢查四肢的外形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肌張力等情況。如“右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)度受限，屈曲0-90°，伸直0°，右下肢肌力4級(jí)，肌張力正?！薄?.神經(jīng)系統(tǒng)-檢查腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、反射等情況。如“腦神經(jīng)檢查未見異常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝反射正常，病理反射未引出”。康復(fù)?？茩z查1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估-肌力：采用徒手肌力檢查法（MMT）評(píng)估各肌肉或肌群的肌力，記錄為“右下肢股四頭肌肌力4級(jí)”等。-肌張力：通過觸摸肌肉的硬度和被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)的阻力來判斷肌張力，分為正常、增高或減低，如“右上肢肌張力正?！?。-關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：使用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍，如“右肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)活動(dòng)度0-120°，被動(dòng)活動(dòng)度0-130°”。-平衡功能：可采用Berg平衡量表等進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)分結(jié)果，如“Berg平衡量表評(píng)分45分”。-步態(tài)分析：觀察患者的步態(tài)，包括步長(zhǎng)、步寬、步行速度等，如“患者步行時(shí)右下肢拖地，步長(zhǎng)縮短，步行速度較慢”。2.感覺功能評(píng)估-淺感覺：檢查痛覺、觸覺、溫度覺等，如“右下肢外側(cè)痛覺減退”。-深感覺：檢查位置覺、震動(dòng)覺等，如“雙側(cè)踝關(guān)節(jié)位置覺正?！?。-復(fù)合感覺：檢查實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺等，如“右手實(shí)體覺正常”。3.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估-采用改良Barthel指數(shù)等進(jìn)行評(píng)估，記錄評(píng)分結(jié)果，如“改良Barthel指數(shù)評(píng)分60分，生活部分自理”。4.疼痛評(píng)估-除了使用VAS評(píng)分外，還可采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）等，如“患者右肩疼痛NRS評(píng)分6分”。5.心理評(píng)估-可采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）等評(píng)估患者的心理狀態(tài)，記錄評(píng)分結(jié)果，如“SDS評(píng)分45分，無明顯抑郁情緒”。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-記錄血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等檢查結(jié)果，如“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×10?/L，血紅蛋白120g/L；生化檢查：血糖5.5mmol/L，血脂正常”。2.影像學(xué)檢查-記錄X線、CT、MRI等檢查結(jié)果，如“腰椎X線示腰椎生理曲度變直，L4-5椎間隙變窄；腰椎MRI示L4-5椎間盤突出，壓迫硬膜囊”。3.其他檢查-如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等檢查結(jié)果，如“右下肢肌電圖提示神經(jīng)源性損害”。診斷1.主要診斷-根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查等結(jié)果，做出主要疾病的診斷，如“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”。2.次要診斷-記錄其他相關(guān)疾病或伴隨情況，如“高血壓病2級(jí)，中危組”。3.康復(fù)診斷-綜合評(píng)估患者的功能障礙情況，做出康復(fù)診斷，如“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限（右膝骨性關(guān)節(jié)炎所致）”。治療計(jì)劃1.康復(fù)治療方案-物理治療：列出具體的物理治療方法，如“超短波治療右膝關(guān)節(jié)，每日1次，每次20分鐘；紅外線照射右肩部，每日1次，每次30分鐘”。-運(yùn)動(dòng)治療：制定運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)的種類、強(qiáng)度、頻率等。如“進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每日3組，每組10-15次；平衡訓(xùn)練，每日2次，每次20分鐘”。-作業(yè)治療：根據(jù)患者的功能情況制定作業(yè)治療方案，如“進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食等訓(xùn)練，每日1次，每次30分鐘”。-言語治療：對(duì)于有言語障礙的患者，制定言語治療計(jì)劃，如“進(jìn)行言語表達(dá)訓(xùn)練，每日1次，每次45分鐘”。-傳統(tǒng)康復(fù)治療：如針灸、推拿等，記錄治療的部位、穴位等。如“針灸治療右肩疼痛，選取肩髃、肩髎等穴位，每日1次”。2.藥物治療-列出使用的藥物名稱、劑量、用法等，如“塞來昔布膠囊，0.2g，口服，每日1次；甲鈷胺片，0.5mg，口服，每日3次”。3.健康教育-制定健康教育內(nèi)容，如向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等，如“告知患者右膝骨性關(guān)節(jié)炎的日常保養(yǎng)方法，避免過度負(fù)重和長(zhǎng)時(shí)間站立”。4.康復(fù)目標(biāo)-分為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)如“在1周內(nèi)將右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下”；長(zhǎng)期目標(biāo)如“在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)右膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，提高日常生活活動(dòng)能力”。病程記錄1.首次病程記錄-應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。-包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。-病例特點(diǎn)要提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等；擬診討論要詳細(xì)闡述診斷的