糖尿病性大量白蛋白尿的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，漢族，已婚，退休工人。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，雙下肢水腫伴泡沫尿3個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍片0.5gtid治療，血糖控制情況尚可。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)在9-11mmol/L），加用格列美脲片2mgqd，期間未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不嚴(yán)格，偶有飲酒史。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴尿中泡沫增多，呈“啤酒沫樣”，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。自行增加二甲雙胍劑量至1.0gtid，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“2型糖尿病糖尿病腎病V期大量白蛋白尿”收入我科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，雙下肢水腫伴泡沫尿3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者12年前確診2型糖尿病后，初期能遵醫(yī)囑服藥，但近5年因自覺無明顯不適，逐漸放松自我管理，飲食上經(jīng)常食用高糖、高脂食物，如含糖飲料、油炸食品等，每日飲酒約200ml（白酒），每周飲酒3-4次。未規(guī)律監(jiān)測血糖，僅偶爾在社區(qū)醫(yī)院測空腹血糖，數(shù)值多在8-10mmol/L之間。3個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，早晨較輕，傍晚加重，按壓腳踝處凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中泡沫明顯增多，持續(xù)較長時(shí)間不消散。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“利尿劑”（具體不詳）口服3天，水腫略有減輕，但停藥后復(fù)發(fā)。為明確診斷及治療，遂來我院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，夜間因水腫不適需多次調(diào)整體位，大便正常，小便量較前減少，約800ml/24h，尿色淡黃，泡沫多。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在140-150/85-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)慢性腎炎、肝炎、結(jié)核等病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，退休前從事搬運(yùn)工作，體力活動(dòng)尚可。吸煙史30年，每日約20支，未戒煙。飲酒史20年，每日白酒約200ml，近3個(gè)月因水腫減少飲酒量，每周約1次，每次100ml。已婚，配偶及子女健康，家庭關(guān)系和睦。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：152/92mmHg，身高170-，體重78kg，BMI：26.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，左側(cè)較右側(cè)明顯，按壓凹陷深度約4mm，恢復(fù)時(shí)間約6秒，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫正常，無破損及潰瘍。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖（FBG）：9.8mmol/L；餐后2小時(shí)血糖（2hPG）：15.3mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）：8.7%；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潛血（-），尿比重1.025，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞0-2/HP，白細(xì)胞0-1/HP；24小時(shí)尿蛋白定量：4.2g/24h；血肌酐（Scr）：186μmol/L；尿素氮（BUN）：9.2mmol/L；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：45ml/min·1.73m2；血清白蛋白：30.5g/L；總膽固醇（TC）：6.5mmol/L；甘油三酯（TG）：2.8mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：4.2mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：1.0mmol/L；血鉀：4.1mmol/L；血鈉：135mmol/L；血氯：98mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：32U/L，總膽紅素（TBIL）：12.5μmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張；心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（EF）：62%；下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，可見散在斑塊形成，血流速度尚可，雙下肢靜脈未見血栓形成。3.其他檢查：眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期，可見微血管瘤及少量出血點(diǎn)。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在雙下肢凹陷性水腫，24小時(shí)尿蛋白定量4.2g/24h，屬于大量白蛋白尿，血清白蛋白降低，提示存在低蛋白血癥；血糖控制不佳，HbA1c8.7%；血壓偏高，BP152/92mmHg；腎功能受損，Scr186μmol/L，eGFR45ml/min·1.73m2；血脂異常，TC、TG、LDL-C升高。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，存在糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)。睡眠質(zhì)量差，與水腫不適有關(guān)。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期糖尿病病史且出現(xiàn)并發(fā)癥，擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕發(fā)展為尿毒癥需要透析，表現(xiàn)出焦慮情緒，對治療缺乏信心，偶爾出現(xiàn)情緒低落。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，屬于輕度焦慮。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶及子女對其關(guān)心體貼，能夠陪同就診并提供生活照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。但患者退休后社交圈子較窄，與朋友交流較少，缺乏疾病相關(guān)的同伴支持。4.疾病認(rèn)知與自我管理能力評估：患者對糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識不足，不清楚大量白蛋白尿的危害及相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，存在飲食控制不嚴(yán)格、吸煙飲酒、未規(guī)律監(jiān)測血糖血壓等不良行為，自我管理能力較差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)從尿液丟失、食欲下降有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、對治療缺乏信心有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏糖尿病性大量白蛋白尿的疾病知識、飲食管理、用藥護(hù)理及自我監(jiān)測相關(guān)知識。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、皮膚彈性差、抵抗力下降有關(guān)。6.有糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病病史、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血糖控制不佳有關(guān)。7.睡眠形態(tài)紊亂與雙下肢水腫不適、焦慮情緒有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢水腫明顯減輕或消退，24小時(shí)尿量恢復(fù)至1000-1500ml，體重每周下降0.5-1kg。2.患者血清白蛋白水平逐漸升高，營養(yǎng)狀況改善，體重維持在理想范圍（BMI20-24kg/m2）。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者能夠說出糖尿病性大量白蛋白尿的危害、飲食原則、常用藥物的作用及不良反應(yīng)、自我監(jiān)測的內(nèi)容和方法，掌握正確的自我管理技能。5.患者住院期間皮膚完整，無破損、感染等情況發(fā)生。6.患者能夠掌握糖尿病足的預(yù)防方法，住院期間無糖尿病足發(fā)生。7.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠評分（PSQI）降至7分以下。（三）護(hù)理措施1.體液過多的護(hù)理措施：（1）休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。（2）飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量≤3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物。（3）病情觀察：每日監(jiān)測患者體重、腹圍、雙下肢水腫程度，記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色及泡沫情況。每周復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、腎功能等指標(biāo)，評估水腫改善情況。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米片20mgpoqd），觀察用藥后尿量及水腫變化，注意有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等，定期監(jiān)測血鉀水平。同時(shí)遵醫(yī)囑使用ACEI類藥物（如依那普利片10mgpobid）降低尿蛋白，注意監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重、腎功能情況計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/（kg·d），優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。保證充足的熱量攝入，每日熱量約126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪為主要熱量來源，碳水化合物占總熱量的50%-60%，選擇低升糖x（GI）食物，如燕麥、糙米、全麥面包等；脂肪占總熱量的20%-30%，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油等，避免動(dòng)物脂肪。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食方案。（3）食欲改善：為患者提供清淡、易消化、色香味俱佳的飲食，少食多餐，避免辛辣、油膩食物。若患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥或助消化藥物。3.焦慮的護(hù)理措施：（1）心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因，給予情感支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日2次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒。（3）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，共同參與患者的治療和護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。4.知識缺乏的護(hù)理措施：（1）健康教育計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示、小組討論等多種形式進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括糖尿病性大量白蛋白尿的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療原則、飲食管理、用藥護(hù)理、自我監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及心理調(diào)適等。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如二甲雙胍可能引起胃腸道反應(yīng)，格列美脲可能引起低血糖，ACEI類藥物可能引起干咳等，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用血糖儀監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，并記錄血糖值；指導(dǎo)患者正確測量血壓，每日早晚各測量1次，測量前安靜休息5-10分鐘；指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、泡沫情況，定期復(fù)查尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量。（4）出院前評估：通過提問、操作演示等方式評估患者對疾病知識的掌握程度，及時(shí)補(bǔ)充未掌握的內(nèi)容。5.有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施：（1）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。（2）水腫部位護(hù)理：避免按壓水腫部位時(shí)間過長，防止皮膚破損。定期翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。使用軟枕墊于水腫部位下方，減輕壓力。（3）皮膚觀察：每日觀察皮膚有無紅腫、破損、滲液等情況，尤其是雙下肢水腫部位及骨隆突處，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.有糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施：（1）足部檢查：每日指導(dǎo)患者檢查雙足，觀察足部皮膚顏色、溫度、有無破損、裂口、水皰、紅腫等情況，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（2）足部護(hù)理：每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘，洗后用柔軟毛巾擦干，尤其是趾間。涂抹潤膚露，保持足部皮膚滋潤，避免干燥。修剪趾甲時(shí)，避免剪得過短或損傷甲溝。（3）鞋襪選擇：指導(dǎo)患者選擇寬松、舒適、透氣的鞋子，鞋底柔軟有彈性，避免穿高跟鞋、拖鞋、露趾鞋。選擇棉質(zhì)襪子，每日更換，避免襪子過緊。（4）避免足部受傷：避免赤腳行走，避免接觸尖銳物品，防止足部外傷。冬天注意足部保暖，避免燙傷。7.睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施：（1）睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。（2）睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)?？山o予溫水泡腳、聽輕音樂等放松措施，促進(jìn)睡眠。（3）病情干預(yù)：積極緩解患者雙下肢水腫癥狀，減輕夜間不適。對于焦慮情緒明顯的患者，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（4）睡眠監(jiān)測：記錄患者每日睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量，評估睡眠改善情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，緩解患者的陌生感。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腹部超聲等。密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每4小時(shí)測量1次血壓，記錄24小時(shí)出入量，每日測量體重、腹圍及雙下肢水腫程度?；颊呷朐簳r(shí)BP152/92mmHg，遵醫(yī)囑給予依那普利片10mgpobid，服藥后30分鐘測量血壓降至145/88mmHg，無頭暈、乏力等不適。雙下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mgpoqd，服藥后當(dāng)日尿量增至1200ml，雙下肢水腫略有減輕，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒。監(jiān)測血糖，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.3mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，停用格列美脲片，改為胰島素治療，給予門冬胰島素注射液（早12U、午10U、晚8U）餐前皮下注射，甘精胰島素注射液16U睡前皮下注射。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，選擇腹部、大腿外側(cè)等注射部位，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。飲食方面，向患者及家屬詳細(xì)講解優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低脂、低GI飲食的原則，根據(jù)患者體重78kg計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量約62-78g，熱量約9828-11340kJ。為患者制定具體的飲食計(jì)劃，如早餐：牛奶250ml、雞蛋1個(gè)、全麥面包50g；午餐：米飯100g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：燕麥粥1碗（燕麥50g）、魚肉50g、豆腐100g、青菜200g；加餐：蘋果1個(gè)（中等大小）或酸奶100ml?；颊叱跗趯︼嬍晨刂拼嬖诘钟|情緒，認(rèn)為限制過多會影響生活質(zhì)量，責(zé)任護(hù)士耐心解釋飲食控制對疾病治療的重要性，通過舉例說明高鹽、高蛋白飲食對腎臟的損害，逐漸說服患者接受飲食方案。心理護(hù)理方面，患者因擔(dān)心疾病預(yù)后表現(xiàn)出焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，向其講解糖尿病腎病的治療x及成功案例，告知患者通過積極治療和良好的自我管理，能夠有效延緩疾病x。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘，患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與護(hù)士交流病情。皮膚護(hù)理方面，保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦拭皮膚，更換寬松棉質(zhì)衣物。雙下肢水腫部位用軟枕墊高，每2小時(shí)翻身1次，觀察皮膚有無紅腫、破損情況，未發(fā)現(xiàn)異常。（二）入院第4-7天患者血壓控制較為穩(wěn)定，波動(dòng)在135-145/80-85mmHg之間，停用每4小時(shí)測血壓，改為每日早晚各測1次。尿量維持在1200-1500ml/24h，雙下肢水腫明顯減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫基本消退，僅腳踝處有輕度凹陷，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒。體重較入院時(shí)下降1.5kg，腹圍減少2-。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿糖（+）；24小時(shí)尿蛋白定量：3.1g/24h；血清白蛋白：32.8g/L；血肌酐：178μmol/L；尿素氮：8.5mmol/L；血鉀：3.9mmol/L。血糖控制方面，患者空腹血糖波動(dòng)在7.2-8.5mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10.5-12.3mmol/L之間。遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，門冬胰島素注射液（早14U、午12U、晚10U），甘精胰島素注射液18U睡前皮下注射。指導(dǎo)患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，記錄血糖變化情況。患者在注射胰島素過程中出現(xiàn)一次低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為心慌、手抖、出冷汗，測血糖4.1mmol/L，立即給予口服葡萄糖15g，15分鐘后復(fù)測血糖升至6.5mmol/L，癥狀緩解。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，分析低血糖發(fā)生原因，為患者晚餐前胰島素注射劑量稍大，且晚餐進(jìn)食較少。指導(dǎo)患者注射胰島素后按時(shí)進(jìn)餐，避免進(jìn)食過少或延遲進(jìn)餐，告知患者低血糖的癥狀及應(yīng)急處理方法，如隨身攜帶糖果、餅干等，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)補(bǔ)充糖分。健康教育方面，組織患者參加糖尿病腎病健康教育小組討論，邀請同病房病情穩(wěn)定的患者分享治療經(jīng)驗(yàn)。向患者講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識，告知患者定期進(jìn)行眼底檢查的重要性。指導(dǎo)患者正確測量血壓，教會患者使用電子血壓計(jì)，患者能夠獨(dú)立完成血壓測量。足部護(hù)理方面，每日指導(dǎo)患者檢查雙足，協(xié)助患者溫水洗腳，涂抹潤膚露。患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前有所增強(qiáng)，皮膚溫度正常，無破損、裂口等情況。指導(dǎo)患者選擇合適的鞋襪，患者家屬為其購買了寬松的運(yùn)動(dòng)鞋和棉質(zhì)襪子。（三）入院第8-14天患者病情持續(xù)穩(wěn)定，雙下肢水腫完全消退，體重較入院時(shí)下降2.5kg，腹圍減少3-。24小時(shí)尿量維持在1300-1600ml之間。血壓波動(dòng)在130-140/75-80mmHg之間。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)：空腹血糖：6.8-7.5mmol/L；餐后2小時(shí)血糖：9.0-10.5mmol/L；糖化血紅蛋白：8.2%；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；24小時(shí)尿蛋白定量：2.3g/24h；血清白蛋白：35.2g/L；血肌酐：165μmol/L；尿素氮：7.8mmol/L；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。用藥方面，利尿劑減量至呋塞米片10mgpoqd，依那普利片劑量維持不變。胰島素劑量調(diào)整為門冬胰島素注射液（早12U、午10U、晚8U），甘精胰島素注射液16U睡前皮下注射，血糖控制良好，未再發(fā)生低血糖反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予阿托伐他汀鈣片20mgpoqn調(diào)脂治療，告知患者藥物可能引起的不良反應(yīng)，如肌肉疼痛、肝功能異常等，定期監(jiān)測肝功能及肌酸激酶。飲食方面，患者已能夠嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，主動(dòng)避免高糖、高脂、高鹽食物，戒煙戒酒。家屬能夠積極配合，為患者準(zhǔn)備符合要求的飲食。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量至0.9g/（kg·d），增加了少量豆制品的攝入。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能夠積極參與治療和護(hù)理，主動(dòng)向護(hù)士咨詢疾病相關(guān)知識，對疾病預(yù)后充滿信心。睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，PSQI評分降至6分。出院前護(hù)理：責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行出院前評估，患者能夠正確說出糖尿病性大量白蛋白尿的飲食原則、用藥方法、自我監(jiān)測內(nèi)容及糖尿病足預(yù)防措施，能夠獨(dú)立進(jìn)行胰島素注射、血糖和血壓測量。為患者制定出院后的護(hù)理計(jì)劃，包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、定期復(fù)查等內(nèi)容。告知患者出院后注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周3-5次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到疲勞為宜。定期復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，出院后1周、2周、1個(gè)月各復(fù)查1次，以后每月復(fù)查1次，3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次。如有水腫、尿泡沫增多、血糖血壓明顯波動(dòng)等情況，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患者為期14天的精心護(hù)理，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。具體表現(xiàn)為：雙下肢水腫完全消退，24小時(shí)尿量恢復(fù)至正常范圍，體重下降2.5kg；血清白蛋白水平從30.5g/L升高至35.2g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善；焦慮情緒緩解，SAS評分從58分降至45分；掌握了糖尿病性大量白蛋白尿的相關(guān)知識和自我管理技能；住院期間皮膚完整，無皮膚破損及糖尿病足發(fā)生；睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間和睡眠評分均達(dá)到理想水平。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有不同程度的改善，如24小時(shí)尿蛋白定量從4.2g/24h降至2.3g/24h，血肌酐從186μmol/L降至165μmol/L，血糖、血壓、血脂水平也逐漸趨于穩(wěn)定。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.患者對疾病認(rèn)知仍有不足：雖然患者在出院前掌握了基本的疾病知識和自我管理技能，但對于糖尿病腎病的病理生理機(jī)制、長期治療的重要性及并發(fā)癥的預(yù)防等方面的認(rèn)識還不夠深入，在與患者溝通中發(fā)現(xiàn)其對部分用藥的長期療效存在疑慮。2.自我管理能力有待加強(qiáng)：患者在住院期間能夠嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃和用藥方案，但出院后面對家庭和社會環(huán)境的影響，可能會出現(xiàn)飲食控制松懈、漏服藥物或自行調(diào)整藥物劑量的情況?；颊唠m然已經(jīng)戒煙戒酒，但長期養(yǎng)成的不良生活習(xí)慣可能會復(fù)發(fā)。3.延續(xù)性護(hù)理存在短板：目前醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理主要通過出院后電hua隨訪和門診復(fù)查實(shí)現(xiàn)，但隨訪頻率和內(nèi)容有限，難以滿足患者出院后的個(gè)性化護(hù)理需求?；颊叱鲈汉笤谏鐓^(qū)缺乏專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)和同伴支持，不利于長期自我管理。4.多學(xué)科協(xié)作不