糖尿病性壞疽的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，左足拇趾發(fā)黑、疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊?0年前確診為2型糖尿病，初始口服“二甲雙胍、格列齊特”等降糖藥物治療，近5年因血糖控制不佳改為胰島素治療（諾和靈30R，早18U、晚16U皮下注射），但患者血糖監(jiān)測(cè)依從性差，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，飲食控制不嚴(yán)格，偶有飲酒史。10年前診斷為高血壓病，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在140-150/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院病情評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高165-，體重72kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？魄闆r：雙足皮溫降低，左足拇趾末端呈暗黑色，邊界清晰，范圍約2-×1.5-，觸之冰涼，感覺(jué)遲鈍，壓痛明顯，無(wú)明顯滲液及異味。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)強(qiáng)度1級(jí)；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，搏動(dòng)強(qiáng)度2級(jí)。雙下肢皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚、變形。3.輔助檢查：（1）血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%。（2）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（3）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸420μmol/L。（4）電解質(zhì)及血脂：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L；總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.2g/L。（6）足部影像學(xué)檢查：左足X線片示左足拇趾末節(jié)骨質(zhì)密度降低，未見(jiàn)明顯骨折及脫位征象；下肢血管彩色多普勒超聲示左下肢gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)多發(fā)粥樣硬化斑塊，左足背動(dòng)脈管腔狹窄約50%，血流速度減慢；右下肢血管未見(jiàn)明顯狹窄，血流尚可。（7）其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因左足疼痛明顯，擔(dān)心足部壞死進(jìn)一步加重需截肢，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，夜間睡眠質(zhì)量差?；颊吲渑冀≡冢优谕獾毓ぷ?，平時(shí)主要由配偶照顧。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊邔?duì)糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)了解較少，自我管理能力較差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病性血管病變、神經(jīng)病變導(dǎo)致左足拇趾缺血壞死有關(guān)。2.慢性疼痛：與左足拇趾缺血、神經(jīng)病變有關(guān)。3.血糖過(guò)高：與胰島素用量不足、飲食控制不佳、缺乏血糖監(jiān)測(cè)有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛困擾有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病性壞疽的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚完整性受損、血糖控制不佳有關(guān)。7.有跌倒的危險(xiǎn)：與雙下肢感覺(jué)遲鈍、視力可能受糖尿病影響有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左足創(chuàng)面壞死組織得到控制，逐漸愈合，無(wú)新的壞死出現(xiàn)。2.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的7分降至3分以下。3.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在小于10.0mmol/L，HbA1c逐漸下降。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握糖尿病性壞疽的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，能正確進(jìn)行足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射。6.患者創(chuàng)面無(wú)感染征象，血常規(guī)、體溫等指標(biāo)正常。7.患者住院期間無(wú)跌倒等意外事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.創(chuàng)面護(hù)理：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如濕性愈合敷料，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。（2）抬高左下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（3）觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面大小、顏色、滲液量及性質(zhì)，每日測(cè)量創(chuàng)面面積。（4）保持足部清潔干燥，避免受壓、摩擦，穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪。2.疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，每日早晚各評(píng)估一次。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）采取非藥物止痛措施，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力。（4）避免誘發(fā)疼痛的因素，如避免左足過(guò)度活動(dòng)、受壓。3.血糖控制護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。（2）監(jiān)測(cè)血糖，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖，記錄血糖變化情況。（3）飲食護(hù)理：給予糖尿病低鹽低脂飲食，計(jì)算每日總熱量，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導(dǎo)患者控制主食量，多吃蔬菜，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免高糖、高脂肪、高鹽食物，戒煙戒酒。（4）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止足部損傷。4.心理護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理狀態(tài)。（2）向患者及家屬講解糖尿病性壞疽的治療過(guò)程及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（4）必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康宣教：（1）向患者及家屬講解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法。（2）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，包括血糖儀的使用方法、采血部位的選擇、血糖記錄方法等。（3）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位的選擇、輪換方法、注射技巧、胰島素的儲(chǔ)存方法等。（4）講解足部護(hù)理的重要性及方法，如每日溫水洗腳（水溫37-40℃）、擦干，尤其是趾間；避免赤腳走路；選擇合適的鞋襪；定期修剪趾甲，避免剪傷皮膚；觀察足部皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（5）指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好的生活習(xí)慣。6.感染預(yù)防護(hù)理：（1）密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，如有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，防止創(chuàng)面感染。（3）保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒一次。（4）指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。7.跌倒預(yù)防護(hù)理：（1）評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給予跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，讓患者及家屬簽字確認(rèn)。（2）保持病室環(huán)境安全，地面干燥，無(wú)障礙物，床頭呼叫器放在患者伸手可及的地方。（3）指導(dǎo)患者穿防滑鞋，起床時(shí)動(dòng)作緩慢，先坐起，再站立，無(wú)頭暈不適后再行走。（4）必要時(shí)給予床欄保護(hù)，協(xié)助患者上下床、如廁等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院后，立即安置在安靜、舒適的病室，抬高左下肢15-30°，給予床欄保護(hù)，防止跌倒。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血糖、肝腎功能、下肢血管超聲等。創(chuàng)面護(hù)理方面，首次給予生理鹽水徹底清潔左足創(chuàng)面，去除表面壞死組織，可見(jiàn)創(chuàng)面基底呈暗紅色，有少量滲液，無(wú)異味，給予濕性愈合敷料覆蓋，每日換藥一次。疼痛評(píng)估VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛VAS評(píng)分為5分，疼痛有所緩解。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，遵醫(yī)囑改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始基礎(chǔ)量為10U/h，三餐前大劑量分別為6U、8U、6U。飲食方面，向患者及家屬講解糖尿病飲食的重要性，根據(jù)患者體重及活動(dòng)量計(jì)算每日總熱量為1600kcal，分配三餐為早餐500kcal、午餐600kcal、晚餐500kcal，指導(dǎo)患者選擇食物，如早餐吃全麥面包50g、雞蛋1個(gè)、牛奶200ml；午餐吃米飯100g、瘦肉50g、蔬菜200g；晚餐吃面條80g、豆腐100g、蔬菜200g。心理護(hù)理方面，患者因疼痛和擔(dān)心預(yù)后情緒焦慮，主動(dòng)與患者溝通，向其介紹疾病的治療方案及成功案例，患者情緒逐漸穩(wěn)定。入院第2天，患者左足創(chuàng)面滲液較前減少，創(chuàng)面基底仍呈暗紅色，繼續(xù)給予濕性愈合敷料換藥。疼痛VAS評(píng)分為4分，未再給予止痛藥物。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素泵基礎(chǔ)量調(diào)整為11U/h，三餐前大劑量調(diào)整為7U、9U、7U?；颊叱霈F(xiàn)惡心、食欲不振，考慮可能與胰島素用量增加有關(guān)，指導(dǎo)患者少量多餐，避免空腹，癥狀逐漸緩解。健康宣教方面，向患者講解血糖儀的使用方法，患者能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測(cè)操作。入院第3天，患者左足創(chuàng)面可見(jiàn)少量肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積較入院時(shí)縮小0.2-×0.1-。疼痛VAS評(píng)分為3分，患者表示疼痛可忍受。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，胰島素泵基礎(chǔ)量調(diào)整為12U/h，三餐前大劑量調(diào)整為8U、10U、8U?；颊咔榫w良好，能積極配合治療護(hù)理。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-14天）入院第4-7天，患者左足創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面基底逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅色，滲液明顯減少，無(wú)異味。每日換藥時(shí)，用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠外涂，再覆蓋濕性愈合敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。疼痛VAS評(píng)分維持在2-3分，未使用止痛藥物。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸下降，空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在10.0-11.0mmol/L，胰島素泵劑量根據(jù)血糖情況微調(diào)。飲食方面，患者食欲好轉(zhuǎn)，能嚴(yán)格按照糖尿病飲食要求進(jìn)食。運(yùn)動(dòng)方面，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。健康宣教方面，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位的輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)），患者及家屬能掌握注射方法。入院第8-14天，患者左足創(chuàng)面肉芽組織進(jìn)一步生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積較入院時(shí)縮小1.0-×0.8-，創(chuàng)面邊緣皮膚逐漸向中心爬行。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥，每周復(fù)查血常規(guī)、血糖等指標(biāo)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（7.5×10?/L），空腹血糖維持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8.0-9.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至8.5%?；颊呓箲]情緒完全緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極參與自我護(hù)理，如自行進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、足部清潔等。期間無(wú)感染、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生。（三）住院后期護(hù)理（入院第15-21天）入院第15-21天，患者左足創(chuàng)面大部分愈合，僅殘留少量創(chuàng)面，滲液基本消失。創(chuàng)面換藥改為每2天一次，繼續(xù)給予濕性愈合敷料覆蓋。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在5.5-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在7.0-8.0mmol/L。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次15分鐘，每日2次，注意觀察足部有無(wú)不適。健康宣教方面，重點(diǎn)加強(qiáng)足部護(hù)理知識(shí)的宣教，讓患者及家屬掌握足部異常情況的識(shí)別方法，如出現(xiàn)足部紅腫、疼痛、麻木等癥狀及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，指導(dǎo)患者出院后的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射計(jì)劃，制定個(gè)性化的自我管理方案。（四）出院護(hù)理患者入院第21天，左足創(chuàng)面基本愈合，無(wú)疼痛，血糖控制達(dá)標(biāo)，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)給予以下指導(dǎo)：（1）飲食：繼續(xù)堅(jiān)持糖尿病低鹽低脂飲食，控制總熱量，合理搭配食物，定期監(jiān)測(cè)體重。（2）運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次30分鐘，每周5次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及足部受傷。（3）血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化，每周復(fù)診一次，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。（4）胰島素注射：繼續(xù)使用胰島素泵治療，掌握胰島素泵的操作方法及胰島素的更換方法，注射部位定期輪換。（5）足部護(hù)理：每日溫水洗腳，保持足部清潔干燥，穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免赤腳走路，定期修剪趾甲，觀察足部皮膚情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（6）定期復(fù)查：出院后1個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功能、下肢血管超聲等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理方面，采用濕性愈合理論指導(dǎo)創(chuàng)面換藥，選擇合適的濕性愈合敷料，并結(jié)合重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速了創(chuàng)面愈合，縮短了患者住院時(shí)間。2.血糖控制方面，及時(shí)調(diào)整胰島素治療方案，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，能更精準(zhǔn)地控制血糖，減少血糖波動(dòng)，為創(chuàng)面愈合提供了良好的血糖環(huán)境。3.心理護(hù)理貫穿整個(gè)住院過(guò)程，通過(guò)與患者溝通交流，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教個(gè)性化、系統(tǒng)化，根據(jù)患者的病情及需求，分階段進(jìn)行健康宣教，從血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射到足部護(hù)理、飲食運(yùn)動(dòng)等方面，讓患者及家屬全面掌握自我護(hù)理知識(shí)和技能，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠全面，入院初期僅采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，