小汗腺腺癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)右下肢腫物3個(gè)月，破潰出血1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右小腿外側(cè)有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無(wú)明顯疼痛、瘙癢，未予重視。腫物逐漸增大至雞蛋大小，1周前出現(xiàn)腫物表面破潰，伴有少量血性滲出，無(wú)膿性分泌物，自行涂抹“碘伏”后癥狀無(wú)改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診以“右下肢皮膚惡性腫瘤？”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重近3個(gè)月下降約5kg。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.**局部檢查：右小腿外側(cè)可見(jiàn)一約5-×4-×3-大小腫物，呈不規(guī)則形，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，表面皮膚破潰，面積約2-×1.5-，有少量血性滲出，周圍皮膚紅腫，皮溫稍高，觸痛（+）。腫物周圍未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。（四）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月8日門診腫物穿刺活檢示：（右下肢）小汗腺腺癌，腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象可見(jiàn)。免疫組化：CK7（+），CK20（-），EMA（+），CEA（-），S-100（-），HMB45（-），Ki-67x約30%。2.影像學(xué)檢查：2025年3月9日胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。右下肢MRI示：右小腿外側(cè)腫物，累及皮下脂肪層及淺筋膜層，未見(jiàn)明顯肌肉及骨組織侵犯，周圍軟組織水腫，右側(cè)腘窩、腹gu溝淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間15秒。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，CA19-98.5U/mL，均在正常范圍。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者右下肢腫物破潰出血，存在疼痛、皮膚完整性受損問(wèn)題；食欲稍差，體重下降，有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)；睡眠一般，與**局部疼痛及對(duì)疾病的擔(dān)憂有關(guān)。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者對(duì)小汗腺腺癌疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心腫瘤惡變程度、治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評(píng)分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對(duì)其關(guān)心照顧，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但缺乏疾病相關(guān)的支持團(tuán)體資源。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，給予非藥物干預(yù)；3＜評(píng)分≤6分時(shí)，給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥；評(píng)分＞6分時(shí)，給予強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。同時(shí)觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。2.目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分控制在≤3分，睡眠質(zhì)量改善，能耐受日常活動(dòng)。（二）皮膚完整性維護(hù)計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：每日更換創(chuàng)面敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察創(chuàng)面愈合情況、滲出液的量、顏色、性質(zhì)。遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面換藥，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦創(chuàng)面。2.目標(biāo)：創(chuàng)面滲出液逐漸減少，肉芽組織生長(zhǎng)良好，2周內(nèi)創(chuàng)面無(wú)感染跡象，4周內(nèi)創(chuàng)面逐漸愈合。（三）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)、維生素及熱量的攝入。每周監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整飲食計(jì)劃。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。2.目標(biāo)：患者食欲改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白維持在35g/L以上，血紅蛋白維持在120g/L以上。（四）心理干預(yù)計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：每日與患者溝通交流，了解其心理需求，給予疾病相關(guān)知識(shí)宣教，講解治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬及朋友給予心理支持，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。（五）病情觀察計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察腫物大小、形態(tài)、質(zhì)地及破潰情況，注意有無(wú)新的腫物出現(xiàn)。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)病情惡化跡象，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分為4分，給予非藥物干預(yù)，包括舒適體位擺放、**局部冷敷（每次15-20分鐘，每日3次）、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等。干預(yù)后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至3分。入院第2天，患者訴夜間疼痛影響睡眠，NRS評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分，患者睡眠質(zhì)量改善。入院第5天，患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2分左右，遵醫(yī)囑減少鹽酸曲馬多緩釋片劑量至25mg口服，每12小時(shí)一次。繼續(xù)觀察患者疼痛情況，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（二）皮膚完整性維護(hù)干預(yù)每日上午9點(diǎn)及下午4點(diǎn)為患者更換創(chuàng)面敷料。操作前嚴(yán)格洗手，戴無(wú)菌手套，用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及滲出液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后敷以無(wú)菌紗布。入院第3天，創(chuàng)面滲出液較前減少，顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，周圍皮膚紅腫減輕。入院第7天，創(chuàng)面可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，滲出液明顯減少。遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦創(chuàng)面，保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥?；颊咦≡浩陂g創(chuàng)面未發(fā)生感染。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，為患者制定飲食計(jì)劃：每日攝入蛋白質(zhì)70-80g，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等；攝入足夠的維生素，多吃新鮮蔬菜和水果；保證熱量攝入，每日約1800-2000kcal。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。入院第1周，患者食欲逐漸改善，體重增加0.3kg。復(fù)查白蛋白37g/L，血紅蛋白123g/L。入院第2周，根據(jù)患者飲食情況，調(diào)整飲食計(jì)劃，增加蛋白質(zhì)攝入量至80-90g/d。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。入院第3周，患者體重增加0.6kg，白蛋白39g/L，血紅蛋白126g/L。（四）心理干預(yù)干預(yù)入院當(dāng)日，向患者及家屬發(fā)放小汗腺腺癌疾病宣傳手冊(cè)，詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。每日抽出30分鐘與患者溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，解答患者提出的疑問(wèn)。介紹本科室治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。入院第5天，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。入院第10天，邀請(qǐng)心理醫(yī)生前來(lái)會(huì)診，心理醫(yī)生通過(guò)與患者交流，給予進(jìn)一步的心理疏導(dǎo)?；颊弑硎灸芊e極面對(duì)疾病，配合治療與護(hù)理。（五）病情觀察干預(yù)每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，4次/日，均在正常范圍。每日觀察右下肢腫物情況，腫物大小無(wú)明顯變化，質(zhì)地仍堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，創(chuàng)面逐漸愈合。入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，血紅蛋白124g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L。血生化：白蛋白37g/L，肌酐63μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。入院第14天復(fù)查右下肢超聲：腫物大小同前，周圍軟組織水腫減輕，未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)志物仍在正常范圍?；颊哂?025年3月25日在全麻下行右下肢小汗腺腺癌擴(kuò)大切除術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前宣教等。術(shù)后返回病房，密切觀察患者生命體征、傷口敷料情況、皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，皮瓣顏色紅潤(rùn)，溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。術(shù)后第3天，患者訴傷口疼痛，NRS評(píng)分為3分，給予非藥物干預(yù)后緩解。術(shù)后第7天，傷口拆線，愈合良好，皮瓣存活。術(shù)后病理檢查示：切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，周圍淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移?；颊哂?025年4月5日出院，出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在≤3分；創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后7天拆線，無(wú)感染發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加1.2kg，白蛋白、血紅蛋白均在正常范圍；焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至40分以下；病情穩(wěn)定，手術(shù)治療成功，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意度較高，評(píng)分為98分。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：在患者入院初期，雖然采用了NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛，但對(duì)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等細(xì)節(jié)了解不夠全面，可能影響鎮(zhèn)痛措施的精準(zhǔn)實(shí)施。2.創(chuàng)面護(hù)理的細(xì)節(jié)不夠完善：在創(chuàng)面換藥過(guò)程中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行了無(wú)菌操作，但對(duì)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況的觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)調(diào)整換藥方案。3.心理干預(yù)的深度不夠：雖然給予了患者心理支持和疾病宣教，但對(duì)患者深層的心理需求挖掘不夠，心理干預(yù)的方法較為單一。4.出院指導(dǎo)的針對(duì)性不強(qiáng)：出院指導(dǎo)內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.提高疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度：采用綜合疼痛評(píng)估工具，如疼痛評(píng)估x（BPI），全面評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方案。加強(qiáng)護(hù)士疼痛評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的疼痛評(píng)估能力。2.完善創(chuàng)面護(hù)理細(xì)節(jié)：在創(chuàng)面換藥過(guò)程中，使用放大鏡觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，記錄肉芽組織的顏色、質(zhì)地、生長(zhǎng)速度等，根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)調(diào)整換藥頻率和換藥材料。加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，共同制定創(chuàng)面護(hù)理方案。3.深化心理干預(yù)：加強(qiáng)護(hù)士心理護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)更多的心理干預(yù)技巧，如認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)