醫(yī)保結(jié)算審核流程操作指南醫(yī)保結(jié)算審核是保障醫(yī)保基金合理使用、維護(hù)參保人權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人及相關(guān)經(jīng)辦人員清晰了解審核流程，提升結(jié)算效率，現(xiàn)將醫(yī)保結(jié)算審核的全流程操作要點(diǎn)梳理如下。一、前期準(zhǔn)備：材料梳理與合規(guī)性自查在提交醫(yī)保結(jié)算申請前，需完成材料的整理與合規(guī)性自查，確保申報(bào)內(nèi)容符合醫(yī)保政策要求：1.核心材料準(zhǔn)備醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章，票據(jù)信息與診療記錄一致）；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包含項(xiàng)目名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保類別等，需與醫(yī)囑、病歷記錄對應(yīng)）；診斷證明（明確疾病診斷、診療方案，需經(jīng)主治醫(yī)生簽字、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）；參保人有效身份憑證（如醫(yī)?？?、電子醫(yī)保憑證等，確保參保狀態(tài)正常）；特殊項(xiàng)目補(bǔ)充材料（如異地就醫(yī)備案表、大病/慢性病認(rèn)定材料、意外傷害情況說明等，依政策要求提供）。2.材料自查要點(diǎn)核對診療項(xiàng)目是否在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》內(nèi)，超出目錄的項(xiàng)目需確認(rèn)是否符合“三個目錄”的例外條款（如急診搶救、特殊適應(yīng)癥等）；檢查費(fèi)用合理性，避免過度診療、重復(fù)收費(fèi)（如同一時(shí)段重復(fù)開具同類檢查、超劑量開藥等）；確保病歷記錄與費(fèi)用明細(xì)邏輯一致（如住院天數(shù)與床位費(fèi)天數(shù)、手術(shù)記錄與手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)）。二、申請?zhí)峤唬呵肋x擇與操作規(guī)范根據(jù)參保類型、就醫(yī)場景（本地/異地、門診/住院），選擇合適的提交渠道，確保申請信息準(zhǔn)確上傳：（一）線上提交（以醫(yī)保電子平臺為例）1.平臺登錄參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、地方醫(yī)保政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等官方渠道登錄，選擇“醫(yī)保結(jié)算申請”模塊（醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用單位賬號，完成備案及權(quán)限認(rèn)證）。2.信息填報(bào)與材料上傳填寫結(jié)算基本信息：就醫(yī)時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、參保人信息（姓名、身份證號、參保地等）、結(jié)算類型（門診/住院、普通/大病等）；按系統(tǒng)提示上傳材料（需為清晰的PDF或圖片格式，單張圖片大小不超過規(guī)定限制）；提交前再次核對信息，確認(rèn)無誤后點(diǎn)擊“提交審核”。（二）線下提交1.提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科參保人在出院或診療結(jié)束后，將材料交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?，由科室經(jīng)辦人員核對后，通過內(nèi)部系統(tǒng)提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持“一站式”結(jié)算，參保人僅需確認(rèn)費(fèi)用即可）。2.直接提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)、特殊情況（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)故障）可攜帶材料至參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，填寫《醫(yī)保結(jié)算申請表》后提交，窗口工作人員會現(xiàn)場核驗(yàn)材料完整性。三、審核流程：多環(huán)節(jié)校驗(yàn)與重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，將通過“初審-復(fù)核-終審”（或“合規(guī)性-合理性-真實(shí)性”）等環(huán)節(jié)開展審核，具體流程如下：（一）初審：合規(guī)性篩查審核內(nèi)容：核對材料完整性（是否缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）、診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、參保狀態(tài)是否正常（是否斷繳、異地就醫(yī)是否備案）。處理方式：材料不全的，通過短信、系統(tǒng)通知或電話告知補(bǔ)充；目錄外項(xiàng)目無合理說明的，標(biāo)記為“待復(fù)核”；參保狀態(tài)異常的，退回申請并說明原因。時(shí)限：一般為3-5個工作日（依地區(qū)政策調(diào)整）。（二）復(fù)核：合理性與真實(shí)性校驗(yàn)審核內(nèi)容：合理性：結(jié)合病歷分析診療行為必要性（如感冒開具高額檢查、超療程用藥等需重點(diǎn)核查）；真實(shí)性：通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)比對票據(jù)防偽標(biāo)識、病歷與費(fèi)用明細(xì)的時(shí)間邏輯（如手術(shù)日期與手術(shù)費(fèi)收費(fèi)日期是否一致）、藥品/耗材使用與診斷的關(guān)聯(lián)性（如糖尿病患者開具降壓藥需有合并癥證明）。處理方式：對存疑項(xiàng)目發(fā)起“核查函”，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人補(bǔ)充說明（如提供手術(shù)記錄、用藥醫(yī)囑等）；必要時(shí)實(shí)地核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。時(shí)限：5-10個工作日（復(fù)雜病例可延長）。（三）終審：結(jié)果確認(rèn)與撥付審核內(nèi)容：綜合初審、復(fù)核意見，確認(rèn)最終可報(bào)銷金額（扣除目錄外費(fèi)用、個人自付部分、違規(guī)費(fèi)用等）。處理方式：審核通過的，生成《醫(yī)保結(jié)算單》，同步至醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人賬戶；未通過的，出具《審核不予通過告知書》，說明具體原因（如項(xiàng)目超目錄、診療不合理、材料造假等）。撥付時(shí)限：審核通過后，醫(yī)保基金一般在10-15個工作日內(nèi)撥付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或參保人指定賬戶，依結(jié)算方式而定）。四、結(jié)果反饋與爭議處理（一）結(jié)果查詢線上：通過醫(yī)保平臺“我的申請”模塊查看審核狀態(tài)（審核中、通過、未通過）及結(jié)算金額；線下：聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦窗口咨詢。（二）爭議申訴若對審核結(jié)果有異議，可在收到告知書之日起規(guī)定時(shí)限內(nèi)（一般為30個工作日）發(fā)起申訴：1.提交申訴材料：填寫《醫(yī)保結(jié)算申訴申請表》，附上支持性材料（如補(bǔ)充病歷、專家會診意見、藥品說明書等）；2.申訴渠道：線上通過醫(yī)保平臺提交，或線下遞交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴窗口；3.復(fù)核處理：醫(yī)保部門將組織專家重新評估，或委托第三方機(jī)構(gòu)核查，15-30個工作日內(nèi)反饋申訴結(jié)果。五、操作注意事項(xiàng)1.材料真實(shí)性：嚴(yán)禁偽造票據(jù)、病歷或虛增費(fèi)用，否則將面臨醫(yī)保拒付、行政處罰甚至刑事責(zé)任（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定）。2.時(shí)效要求：異地就醫(yī)、大病報(bào)銷等需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請（如出院后1年內(nèi)），逾期可能影響報(bào)銷。3.動態(tài)關(guān)注政策：醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、異地就醫(yī)政策會隨年度調(diào)整，建議通過醫(yī)保局官網(wǎng)、官方公眾號及時(shí)了解最新要求。4.