核醫(yī)學(xué)面試臨床案例題核醫(yī)學(xué)臨床案例：一位老年患者的甲狀腺功能異常與鑒別診斷患者，男性，78歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個月，近期出現(xiàn)體重增加、畏寒、記憶力下降”就診。體格檢查：體溫36.2℃，心率68次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。甲狀腺觸診左側(cè)葉可觸及一約2cm×1.5cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清，無壓痛。實驗室檢查：促甲狀腺激素（TSH）28.5mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）0.5ng/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）0.8ng/dL。甲狀腺超聲提示左側(cè)葉結(jié)節(jié)低回聲，血流信號豐富。臨床初步診斷：甲狀腺功能減退癥（甲減），甲狀腺結(jié)節(jié)。病例分析1.甲狀腺功能減退癥（甲減）的病因分析老年患者甲減的發(fā)生率較高，常見病因包括：-自身免疫性甲狀腺炎：最常見病因，約占80%?；颊唧w內(nèi)存在甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb），長期慢性炎癥導(dǎo)致甲狀腺組織破壞，功能減退。-甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療：既往有甲狀腺疾病史，可能因治療導(dǎo)致甲狀腺功能喪失。-藥物影響：如鋰鹽、胺碘酮等藥物可抑制甲狀腺功能。-甲狀腺自身病變：如甲狀腺萎縮、甲狀腺癌等。結(jié)合患者高齡、結(jié)節(jié)病史，自身免疫性甲狀腺炎可能性最大。2.甲狀腺結(jié)節(jié)的評估老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)癌變風(fēng)險相對較高，需進(jìn)一步評估：-超聲特征：低回聲、微小鈣化、縱橫比大于1、邊界不規(guī)則等提示惡性風(fēng)險增加。該患者結(jié)節(jié)低回聲、血流信號豐富，需警惕惡性可能。-細(xì)針穿刺活檢（FNA）：是鑒別良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。若FNA結(jié)果為非典型性甲狀腺腫（ATP），需進(jìn)一步手術(shù)病理確診。-甲狀腺功能狀態(tài)：甲減狀態(tài)下，甲狀腺球蛋白（Tg）水平可能升高，結(jié)合FNA結(jié)果可提高診斷準(zhǔn)確性。3.鑒別診斷-亞急性甲狀腺炎：常有發(fā)熱、頸部疼痛，甲狀腺功能一過性降低，但通常無結(jié)節(jié)固定感。-甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）后甲減：患者既往可能存在甲亢史，需詢問病史及檢測甲亢相關(guān)抗體。-垂體性甲減：TSH水平異常升高，F(xiàn)T4、FT3正常，需檢測垂體功能。核醫(yī)學(xué)檢查策略1.甲狀腺吸碘率（RAI）測定甲減時RAI降低（<5%），可幫助確診，同時排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。但RAI受多種因素影響（如碘攝入、藥物），需謹(jǐn)慎解讀。2.甲狀腺顯像-甲狀腺掃描：若結(jié)節(jié)攝取放射性碘異常增高，需警惕甲狀腺癌（如髓樣癌）。多數(shù)甲狀腺癌（尤其是乳頭狀癌）不攝取碘。-親腫瘤顯像：對懷疑髓樣癌的患者，可使用奧曲肽（99mTc-MIBG）顯像。3.FNA結(jié)合基因檢測-FNA：若結(jié)果為“濾泡性病變不能排除惡性”，建議檢測甲狀腺乳頭狀癌基因（如BRAFV600E、TP53等）。-分子標(biāo)志物：如Tg、TgAb，有助于評估甲狀腺儲備功能及鑒別良惡性。治療方案1.甲減治療-左甲狀腺素鈉片：起始劑量50-75μg/d，根據(jù)TSH水平調(diào)整。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，避免過量導(dǎo)致心律失常。-甲狀腺激素替代：需長期服藥，定期復(fù)查TSH，老年患者需注意心血管風(fēng)險。2.甲狀腺結(jié)節(jié)管理-良性結(jié)節(jié)：觀察隨訪，若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)壓迫癥狀，考慮射頻消融或手術(shù)。-惡性結(jié)節(jié)：根據(jù)FNA結(jié)果決定治療方案。若為ATP，建議手術(shù)切除并送病理。-髓樣癌：需檢測家族史，若陽性需遺傳咨詢。手術(shù)是首選，術(shù)后需長期隨訪。隨訪與監(jiān)測-甲狀腺功能：每3-6個月復(fù)查TSH，穩(wěn)定后可延長至6-12個月。-甲狀腺超聲：每年復(fù)查，關(guān)注結(jié)節(jié)變化。-腫瘤標(biāo)志物：若FNA為惡性，需監(jiān)測Tg、TgAb。病例討論該患者老年、甲減伴結(jié)節(jié)，需綜合評估惡性風(fēng)險。核醫(yī)學(xué)檢查可提供重要信息，如RAI排除甲亢后甲減，甲狀腺顯像鑒別髓樣癌，F(xiàn)NA結(jié)合基因檢測明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。治療需個體化，甲減替代治療需精細(xì)調(diào)整