腎輸尿管結(jié)石病歷模板腎輸尿管結(jié)石病歷一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛[X]年，再發(fā)加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，可向下腹部及會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示“左腎輸尿管結(jié)石”，給予解痙、止痛等對(duì)癥治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。[X]天前，患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，性質(zhì)同前，但程度較前加重，自行口服止痛藥物效果不佳，遂來(lái)我院就診。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大便正常，小便次數(shù)增多，但每次尿量減少，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史，生活規(guī)律。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，無(wú)脫發(fā)。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，左側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，左側(cè)輸尿管走行區(qū)有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.5×1012/L，血紅蛋白：130g/L，血小板計(jì)數(shù)：200×10?/L。2.尿常規(guī)外觀：淡黃色，清晰透明；比重：1.020；酸堿度：6.5；蛋白：陰性；葡萄糖：陰性；潛血：+++；白細(xì)胞：5-10/HP。3.腎功能血肌酐：80μmol/L，尿素氮：5.0mmol/L，尿酸：300μmol/L。4.凝血功能凝血酶原時(shí)間：12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間：30秒，纖維蛋白原：2.5g/L，凝血酶時(shí)間：15秒。十、影像學(xué)檢查1.超聲檢查雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，左腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，左輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8cm，距腎門約3cm處可見(jiàn)一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約0.6cm×0.5cm，后方伴有聲影。右腎及右側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯異常。膀胱充盈良好，壁光滑，腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暋?.腹部平片（KUB）左腎區(qū)及左側(cè)輸尿管走行區(qū)可見(jiàn)一高密度影，大小約0.6cm×0.5cm，與超聲檢查所見(jiàn)位置相符。3.靜脈腎盂造影（IVP）注射造影劑后，右腎顯影良好，腎盂腎盞形態(tài)正常，右側(cè)輸尿管通暢。左腎顯影延遲，腎盂腎盞擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管上段梗阻，造影劑通過(guò)受阻，梗阻部位與超聲及KUB所見(jiàn)一致。十一、初步診斷1.左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水2.泌尿系統(tǒng)感染待排十二、診斷依據(jù)1.患者反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛[X]年，再發(fā)加重[X]天，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，可向下腹部及會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀，符合腎輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，左側(cè)輸尿管走行區(qū)有壓痛，提示泌尿系統(tǒng)病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)潛血+++，提示泌尿系統(tǒng)有出血，可能與結(jié)石刺激有關(guān)。4.超聲檢查、腹部平片及靜脈腎盂造影均提示左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水，明確了診斷。十三、鑒別診斷1.急性闌尾炎急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。該患者疼痛部位為左側(cè)腰腹部，與闌尾炎不符，且腹部超聲及相關(guān)檢查未提示闌尾病變，故可排除。2.膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，墨菲征陽(yáng)性。該患者疼痛部位為左側(cè)腰腹部，與膽囊炎、膽石癥不符，且腹部超聲未提示膽囊及膽道病變，故可排除。3.宮外孕破裂宮外孕破裂多有停經(jīng)史，突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛，伴有陰道流血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀。該患者為男性，故可排除。十四、診療計(jì)劃1.一般治療囑患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如跳繩、跑步等，有助于結(jié)石移動(dòng)。2.藥物治療（1）解痙止痛：給予山莨菪堿10mg肌肉注射，以緩解輸尿管痙攣，減輕疼痛。必要時(shí)可重復(fù)使用。（2）抗感染：根據(jù)尿常規(guī)結(jié)果，考慮有泌尿系統(tǒng)感染可能，給予左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日1次，以控制感染。（3）排石藥物：給予排石顆粒1袋，每日3次口服，以促進(jìn)結(jié)石排出。3.觀察病情變化密切觀察患者疼痛緩解情況、尿量及尿液顏色變化，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及超聲檢查，了解結(jié)石位置及腎積水情況。4.手術(shù)治療若經(jīng)保守治療1周后結(jié)石仍未排出，或腎積水加重，疼痛無(wú)緩解，可考慮行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或輸尿管鏡碎石取石術(shù)等手術(shù)治療。十五、病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛[X]年，再發(fā)加重[X]天”入院?；颊哂赱X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，可向下腹部及會(huì)陰部放射，伴有惡心、嘔吐，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左腎輸尿管結(jié)石”，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。[X]天前，上述癥狀再次發(fā)作，且程度加重，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。痛苦面容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹部平坦，腹軟，左側(cè)腎區(qū)有明顯叩擊痛，左側(cè)輸尿管走行區(qū)有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)基本正常；尿常規(guī)潛血+++，白細(xì)胞5-10/HP；腎功能正常。超聲檢查提示左腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm，左輸尿管上段擴(kuò)張，距腎門約3cm處可見(jiàn)一大小約0.6cm×0.5cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影。腹部平片及靜脈腎盂造影進(jìn)一步證實(shí)左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水。初步診斷：1.左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水；2.泌尿系統(tǒng)感染待排。診斷依據(jù)：患者有典型的腰腹部絞痛癥狀，伴有放射痛及惡心、嘔吐；體格檢查左側(cè)腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有壓痛；實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)潛血陽(yáng)性；影像學(xué)檢查提示左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水。鑒別診斷：已排除急性闌尾炎、膽囊炎膽石癥及宮外孕破裂等疾病。診療計(jì)劃：1.一般治療：多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2.藥物治療：給予山莨菪堿解痙止痛，左氧氟沙星抗感染，排石顆粒促進(jìn)結(jié)石排出；3.密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)檢查；4.若保守治療效果不佳，考慮手術(shù)治療。[日期2]患者今日訴左側(cè)腰腹部疼痛較前有所緩解，仍有輕度隱痛。惡心、嘔吐癥狀消失。查體：左側(cè)腎區(qū)叩擊痛及左側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，囑患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)。[日期3]患者未再出現(xiàn)明顯疼痛，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿常規(guī)：潛血+，白細(xì)胞2-5/HP。繼續(xù)給予藥物治療，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知其結(jié)石排出可能需要一定時(shí)間，需堅(jiān)持治療及觀察。[日期4]患者自述排尿時(shí)尿道有刺痛感，考慮可能是結(jié)石在排出過(guò)程中刺激尿道所致。復(fù)查超聲提示左腎集合系統(tǒng)分離較前有所減輕，約1.2cm，左輸尿管上段擴(kuò)張較前好轉(zhuǎn)，內(nèi)徑約0.6cm，結(jié)石位置未見(jiàn)明顯變化。繼續(xù)當(dāng)前治療，密切觀察患者排尿情況。[日期5]患者今日排尿時(shí)突然感覺(jué)有異物排出，隨后疼痛癥狀完全消失。查看排出物，為一灰白色結(jié)石，大小約0.6cm×0.5cm，與之前檢查所見(jiàn)結(jié)石大小相符。復(fù)查尿常規(guī)潛血陰性，白細(xì)胞陰性。超聲檢查提示左腎集合系統(tǒng)無(wú)分離，左輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張及結(jié)石回聲?？紤]結(jié)石已成功排出，停用抗生素及排石藥物，囑患者繼續(xù)多飲水，定期復(fù)查。[日期6]患者一般情況良好，無(wú)任何不適癥狀。查體：左側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，左側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。今日辦理出院手續(xù)，出院后囑患者繼續(xù)多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，以觀察有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。十六、出院小結(jié)1.入院日期：[具體入院日期]2.出院日期：[具體出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷（1）左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水（2）泌尿系統(tǒng)感染待排5.出院診斷左腎輸尿管結(jié)石已排出，左腎積水消失6.診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為左腎輸尿管結(jié)石并左腎積水。給予一般治療（多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）、藥物治療（解痙止痛、抗感染、排石）。治療過(guò)程中密切觀察病情變化，定期復(fù)查。患者于住院第5天成功排