小兒腦癱病例書(shū)寫(xiě)范文一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]籍貫：[具體籍貫]民族：[具體民族]職業(yè)：無(wú)（兒童）婚姻狀況：未入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒母親可靠性：可靠二、主訴發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后[X]年余。三、現(xiàn)病史患兒母親孕期無(wú)明顯不適，否認(rèn)毒物、射線接觸史，否認(rèn)孕期感染史。足月順產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史，出生體重[X]kg。生后不久家長(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)患兒豎頭不穩(wěn)，吃奶吸吮力弱，易嗆奶，哭鬧少，哭聲低弱。隨著年齡增長(zhǎng)，患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后于同齡兒，[X]月齡仍不能翻身，[X]月齡不能獨(dú)坐，現(xiàn)[具體年齡]仍不能獨(dú)站、獨(dú)走。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“腦發(fā)育不良”，未給予系統(tǒng)治療。近1年來(lái)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒肢體活動(dòng)僵硬，尤其是雙下肢，扶站時(shí)雙足尖著地，呈剪刀步態(tài)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“小兒腦癱”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重增長(zhǎng)緩慢。四、既往史既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，按計(jì)劃接種疫苗。五、個(gè)人史1.出生史：足月順產(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息搶救史。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]月齡，后添加輔食，現(xiàn)以普食為主，但食欲欠佳。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后于同齡兒，具體如上述現(xiàn)病史所述。智力發(fā)育情況：能理解簡(jiǎn)單指令，會(huì)叫“爸爸”“媽媽”，但言語(yǔ)表達(dá)較同齡兒少。4.預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種各類疫苗。六、家族史家族中無(wú)遺傳性疾病史，無(wú)類似疾病患者。父母體健，非近親結(jié)婚。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：100次/分呼吸：25次/分血壓：80/50mmHg體重：[X]kg身高：[X]cm頭圍：[X]cm2.一般情況神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)欠佳，面色稍蒼白。自動(dòng)體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱外觀無(wú)畸形，前囟已閉。頭發(fā)稀疏、枯黃。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇稍蒼白，口腔黏膜光滑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界無(wú)擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無(wú)側(cè)彎及后凸畸形。四肢肌肉張力增高，尤以雙下肢明顯，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，扶站時(shí)雙足尖著地，呈剪刀步態(tài)。8.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，精神可，反應(yīng)較遲鈍。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力4級(jí)，肌張力增高。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，提示輕度貧血。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等生化指標(biāo)基本正常。甲狀腺功能：正常。2.影像學(xué)檢查頭顱MRI檢查：腦白質(zhì)發(fā)育不良，腦室周?chē)梢?jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，腦溝增寬，腦回變窄，符合小兒腦癱影像學(xué)表現(xiàn)。3.腦電圖檢查：未見(jiàn)明顯癲癇樣放電。九、初步診斷1.小兒腦癱（痙攣型雙下肢癱）2.輕度貧血十、診斷依據(jù)1.小兒腦癱（痙攣型雙下肢癱）-患兒有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的臨床表現(xiàn)，如豎頭不穩(wěn)、不能翻身、獨(dú)坐、獨(dú)站、獨(dú)走等，且隨著年齡增長(zhǎng)，肢體活動(dòng)僵硬，雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽(yáng)性，呈剪刀步態(tài)。-頭顱MRI檢查提示腦白質(zhì)發(fā)育不良，腦室周?chē)梢?jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，腦溝增寬，腦回變窄，符合小兒腦癱的影像學(xué)表現(xiàn)。2.輕度貧血血常規(guī)檢查提示血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，符合輕度貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十一、鑒別診斷1.進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良多有家族遺傳史，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉無(wú)力和萎縮，從肢體近端開(kāi)始逐漸累及遠(yuǎn)端，血清肌酸激酶明顯升高。該患兒無(wú)家族遺傳史，主要表現(xiàn)為肌張力增高而非肌肉無(wú)力和萎縮，血清肌酸激酶正常，故可排除。2.脊髓性肌萎縮癥脊髓性肌萎縮癥是一種常染色體隱性遺傳病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、對(duì)稱性肢體近端肌無(wú)力和肌萎縮，腱反射減弱或消失。該患兒腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，與脊髓性肌萎縮癥表現(xiàn)不符，故可排除。3.先天性肌病先天性肌病多在出生時(shí)或嬰兒期即出現(xiàn)肌無(wú)力，肌肉活檢可明確診斷。該患兒以肌張力增高為主要表現(xiàn)，而非肌無(wú)力，故可暫不考慮。十二、診療計(jì)劃1.康復(fù)治療-運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患兒的具體情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，包括頭部控制訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐立訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等，以提高患兒的運(yùn)動(dòng)能力和肌肉力量，降低肌張力。-物理因子治療：采用神經(jīng)肌肉電刺激、溫?zé)岑煼?、水療等物理因子治療方法，改善患兒的肌肉血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-作業(yè)療法：通過(guò)有目的的作業(yè)活動(dòng)，如抓握訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，提高患兒的手功能和生活自理能力。-言語(yǔ)治療：針對(duì)患兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩的問(wèn)題，進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、詞匯積累、語(yǔ)句表達(dá)等，提高患兒的言語(yǔ)表達(dá)能力和溝通能力。2.藥物治療-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：給予神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物等藥物，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生，改善神經(jīng)功能。-降低肌張力藥物：對(duì)于患兒雙下肢肌張力增高的情況，可適當(dāng)使用巴氯芬等藥物，降低肌張力，緩解肌肉痙攣。-糾正貧血藥物：給予鐵劑（如硫酸亞鐵）及維生素C等藥物，糾正患兒的輕度貧血。3.中醫(yī)治療-針灸推拿：選取合適的穴位進(jìn)行針灸治療，同時(shí)配合推拿手法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能和肌張力。-中藥內(nèi)服：根據(jù)患兒的中醫(yī)辨證結(jié)果，給予相應(yīng)的中藥方劑口服，以調(diào)理臟腑功能，促進(jìn)患兒康復(fù)。4.定期評(píng)估定期對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)功能、智力發(fā)育、言語(yǔ)能力等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。十三、病程記錄[入院第1天]今日患兒由家長(zhǎng)抱入病房，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、頭顱MRI、腦電圖等。向家長(zhǎng)詳細(xì)交代病情，告知小兒腦癱的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要家長(zhǎng)的積極配合和堅(jiān)持。目前患兒診斷為小兒腦癱（痙攣型雙下肢癱）、輕度貧血，制定了初步的診療計(jì)劃，包括康復(fù)治療、藥物治療及中醫(yī)治療等。家長(zhǎng)表示理解并愿意積極配合治療。[入院第3天]各項(xiàng)檢查結(jié)果基本回報(bào)。血常規(guī)提示輕度貧血，肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能正常，頭顱MRI提示腦白質(zhì)發(fā)育不良，腦電圖未見(jiàn)明顯癲癇樣放電。根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確診斷。今日開(kāi)始給予康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療及作業(yè)療法等?；純涸谶\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，初期表現(xiàn)出不配合，但經(jīng)過(guò)治療師的耐心引導(dǎo)，逐漸適應(yīng)訓(xùn)練。同時(shí)給予神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、巴氯芬降低肌張力、硫酸亞鐵及維生素C糾正貧血等藥物治療。[入院第7天]患兒經(jīng)過(guò)1周的治療，家長(zhǎng)反映患兒睡眠較前改善，食欲稍有增加?？祻?fù)治療繼續(xù)進(jìn)行，目前患兒在運(yùn)動(dòng)療法中，豎頭較前穩(wěn)定，在輔助下翻身較前靈活。查體：雙下肢肌張力較前稍有降低，但仍高于正常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度，同時(shí)密切觀察患兒的病情變化。[入院第14天]患兒住院2周，康復(fù)治療持續(xù)進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)功能有一定改善，在輔助下可獨(dú)坐片刻，雙下肢肌力稍有增強(qiáng)。言語(yǔ)治療方面，患兒發(fā)音較前清晰，能模仿簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白較入院時(shí)有所上升，為95g/L，提示貧血情況有所改善。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的康復(fù)指導(dǎo)，讓家長(zhǎng)在日常生活中協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。[入院第21天]患兒病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，在康復(fù)治療的配合下，可在輔助下站立數(shù)秒，雙下肢剪刀步態(tài)較前減輕。中醫(yī)針灸推拿治療也取得了一定的效果，患兒肢體的僵硬感有所緩解。繼續(xù)目前治療，同時(shí)準(zhǔn)備對(duì)患兒進(jìn)行階段性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。[入院第28天]經(jīng)過(guò)4周的治療，對(duì)患兒進(jìn)行了全面評(píng)估。運(yùn)動(dòng)功能方面，患兒可獨(dú)自坐穩(wěn)，在輔助下能短距離行走，雙下肢肌張力明顯降低，肌力有所增強(qiáng)。言語(yǔ)能力有較大提高，能表達(dá)簡(jiǎn)單的需求。血常規(guī)復(fù)查提示血紅蛋白恢復(fù)正常。綜合評(píng)估后，調(diào)整康復(fù)治療方案，增加訓(xùn)練的難度和復(fù)雜性，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，鞏固治療效果。告知家長(zhǎng)出院后要堅(jiān)持家庭康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)診。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：28天4.入院診斷-小兒腦癱（痙攣型雙下肢癱）-輕度貧血5.出院診斷-小兒腦癱（痙攣型雙下肢癱，病情較前好轉(zhuǎn)）-輕度貧血（已糾正）6.診療經(jīng)過(guò)入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷。給予康復(fù)治療（運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療）、藥物治療（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低肌張力、糾正貧血）及中醫(yī)治療（針灸推拿、中藥內(nèi)服）等綜合治療。經(jīng)過(guò)4周的治療，患兒運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)能力有明顯改善，雙下肢肌張力降低，貧血已糾正。7.出院情況患兒一般情況良好，精神、食欲、睡眠可。運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，可獨(dú)自坐穩(wěn)，在輔助下能短距離行