重癥醫(yī)學(xué)科顱腦外傷護(hù)理流程指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)規(guī)范03呼吸道管理要點(diǎn)04循環(huán)系統(tǒng)支持策略05并發(fā)癥預(yù)防措施06康復(fù)護(hù)理干預(yù)01緊急接診處置01緊急接診處置PART優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，確保氧合充足。氣道（Airway）評(píng)估與處理監(jiān)測血壓、心率及末梢灌注，快速建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液或膠體液以維持有效循環(huán)血量。觀察胸廓起伏、呼吸頻率及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸衰竭需立即給予機(jī)械通氣或高流量氧療。010302快速ABCDE評(píng)估流程通過瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)及意識(shí)狀態(tài)快速評(píng)估腦損傷程度，記錄GCS評(píng)分并排除脊髓損傷。徹底檢查全身有無合并傷，同時(shí)避免低體溫，使用保溫毯維持患者核心體溫穩(wěn)定。0405神經(jīng)功能（Disability）初步判斷呼吸（Breathing）評(píng)估與支持暴露（Exposure）與環(huán)境控制循環(huán)（Circulation）評(píng)估與干預(yù)每15-30分鐘記錄一次睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分≤8分提示嚴(yán)重腦損傷，需緊急神經(jīng)外科會(huì)診。格拉斯哥昏迷量表（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估雙側(cè)瞳孔不等大或固定散大可能提示腦疝形成，需立即行頭顱CT檢查并準(zhǔn)備降顱壓治療。瞳孔大小與對(duì)光反射分析結(jié)合腦電圖（EEG）或顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測設(shè)備，實(shí)時(shí)評(píng)估腦代謝狀態(tài)及繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)神經(jīng)功能監(jiān)測GCS評(píng)分與瞳孔監(jiān)測生命體征穩(wěn)定化措施維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在80-100mmHg，通過甘露醇或高滲鹽水控制顱內(nèi)壓＜20mmHg，避免腦灌注不足。血壓與顱內(nèi)壓（ICP）調(diào)控采用小潮氣量（6-8ml/kg）及適度PEEP（5-10cmH2O）策略，防止低氧血癥及高碳酸血癥加重腦水腫。嚴(yán)格監(jiān)測血鈉、血鉀及血糖水平，糾正低鈉血癥（目標(biāo)血清鈉≥135mmol/L）及高血糖（目標(biāo)血糖4.4-8.3mmol/L）。呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化靜脈輸注丙泊酚或咪達(dá)唑侖降低腦代謝需求，聯(lián)合阿片類藥物控制疼痛，減少躁動(dòng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓波動(dòng)。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理01020403電解質(zhì)與血糖平衡02神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)規(guī)范PART通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)量化患者意識(shí)水平，每1-2小時(shí)評(píng)估一次，動(dòng)態(tài)追蹤病情變化，尤其關(guān)注瞳孔對(duì)光反射和肢體活動(dòng)對(duì)稱性。意識(shí)狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用采用CAM-ICU量表篩查譫妄，結(jié)合腦電圖監(jiān)測區(qū)分代謝性腦病與結(jié)構(gòu)性腦損傷，避免誤判導(dǎo)致的治療延誤。譫妄與意識(shí)障礙鑒別規(guī)范疼痛刺激方法（如按壓甲床、眶上神經(jīng)），記錄患者呻吟、肢體回縮等反應(yīng)強(qiáng)度，評(píng)估腦干功能完整性。疼痛刺激反應(yīng)分級(jí)顱內(nèi)壓監(jiān)測管理多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)整合聯(lián)合有創(chuàng)顱內(nèi)壓探頭、腦組織氧分壓（PbtO?）及微透析技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓及腦代謝狀態(tài)，閾值設(shè)定需個(gè)體化調(diào)整。01引流管護(hù)理與校準(zhǔn)保持腦室外引流系統(tǒng)密閉性，每日校準(zhǔn)傳感器零點(diǎn)（外耳道水平），記錄引流液性狀及量，警惕腦脊液感染征象。02階梯式降顱壓方案首選手動(dòng)抬高床頭30°、適度過度通氣（PaCO?30-35mmHg），無效時(shí)啟動(dòng)甘露醇或高滲鹽水輸注，需監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。03發(fā)作類型快速識(shí)別靜脈推注地西泮（0.1mg/kg）或勞拉西泮，后續(xù)持續(xù)泵入丙戊酸鈉或左乙拉西坦維持，避免苯巴比妥類呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。一線藥物緊急干預(yù)氣道與循環(huán)保護(hù)措施立即側(cè)臥防誤吸，清除口腔分泌物，備好氣管插管設(shè)備；監(jiān)測發(fā)作后低血壓或心律失常，維持平均動(dòng)脈壓≥80mmHg。區(qū)分全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）與局灶性發(fā)作，記錄抽搐部位、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作后Todd麻痹現(xiàn)象，視頻腦電圖輔助診斷。癲癇發(fā)作應(yīng)急處理03呼吸道管理要點(diǎn)PART氣道通暢維護(hù)技術(shù)體位調(diào)整與氣道開放采用頭高腳低位或側(cè)臥位，避免舌后墜阻塞氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。對(duì)頸椎損傷患者需嚴(yán)格保持頭頸肩軸線穩(wěn)定。人工氣道建立與維護(hù)掌握氣管插管、氣管切開等緊急氣道建立技術(shù)，定期檢查導(dǎo)管固定情況，防止移位或脫出。每日評(píng)估氣囊壓力，維持在安全范圍以避免黏膜損傷。分泌物清除策略結(jié)合霧化吸入與胸部物理治療（如叩背、振動(dòng)排痰），稀釋痰液并促進(jìn)排出。對(duì)深部分泌物可采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸痰。通氣模式選擇根據(jù)患者呼吸功能狀態(tài)選用容量控制（VCV）或壓力控制（PCV）模式，ARDS患者建議采用肺保護(hù)性通氣策略（低潮氣量+適當(dāng)PEEP）。氧合與通氣目標(biāo)維持SpO?≥92%，PaO?≥60mmHg，PaCO?控制在35-45mmHg（顱高壓患者可適當(dāng)允許性高碳酸血癥）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整FiO?和PEEP水平。人機(jī)同步性優(yōu)化通過調(diào)整觸發(fā)靈敏度、流速波形和吸氣時(shí)間減少呼吸對(duì)抗，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物改善耐受性。機(jī)械通氣參數(shù)管理吸痰操作安全規(guī)范無菌操作流程嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用一次性無菌吸痰管，避免交叉感染。開放式吸痰系統(tǒng)需每日更換，密閉式系統(tǒng)按說明書定期更換。負(fù)壓控制與操作時(shí)限成人負(fù)壓設(shè)為80-120mmHg，兒童40-80mmHg，單次吸痰時(shí)間不超過15秒，間隔至少30秒以保證氧合恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防措施吸痰前預(yù)充氧（FiO?提高10-20%），避免過度負(fù)壓導(dǎo)致黏膜出血。監(jiān)測心率、血壓及SpO?，出現(xiàn)明顯下降時(shí)立即停止操作并給予支持。04循環(huán)系統(tǒng)支持策略PART個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、顱腦損傷程度及合并癥情況，制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)，通常維持平均動(dòng)脈壓在80-110mmHg范圍內(nèi)，避免低血壓導(dǎo)致腦灌注不足或高血壓加重腦水腫。血壓控制目標(biāo)管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測與調(diào)整采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測技術(shù)實(shí)時(shí)追蹤血壓波動(dòng)，結(jié)合顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物劑量，優(yōu)先選用短效制劑如去甲腎上腺素或尼卡地平以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)控。避免血壓劇烈波動(dòng)通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制躁動(dòng)及優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)等措施減少交感神經(jīng)興奮引發(fā)的血壓驟升，同時(shí)預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。腦灌注壓監(jiān)測維護(hù)多模態(tài)監(jiān)測整合自動(dòng)調(diào)節(jié)功能評(píng)估階梯式干預(yù)策略聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、經(jīng)顱多普勒超聲及腦氧飽和度監(jiān)測設(shè)備，計(jì)算腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），維持CPP在60-70mmHg理想?yún)^(qū)間以保障腦組織氧供。當(dāng)CPP低于閾值時(shí)，依次啟動(dòng)抬高床頭30°、滲透性利尿劑（如甘露醇）輸注、適度擴(kuò)容或血管加壓藥使用；CPP過高時(shí)則需排查高血壓原因并針對(duì)性降壓。通過靜態(tài)或動(dòng)態(tài)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能測試（如PRx指數(shù)），識(shí)別患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損程度，指導(dǎo)CPP目標(biāo)值的個(gè)性化修正。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療定期檢測血清滲透壓（280-310mOsm/L）及鈉離子濃度，糾正高鈉血癥或低鈉血癥，防止?jié)B透壓失衡加劇腦細(xì)胞水腫或脫水。滲透壓與電解質(zhì)平衡出入量精細(xì)化記錄每小時(shí)記錄液體輸入量（包括藥物載體液）與輸出量（尿量、引流量等），結(jié)合每日體重變化趨勢調(diào)整液體管理計(jì)劃，確保累計(jì)液體平衡偏差不超過總體重的3%。基于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO、Swan-Ganz導(dǎo)管）數(shù)據(jù)，制定晶體液與膠體液配比方案，維持中心靜脈壓8-12mmHg，避免容量過負(fù)荷誘發(fā)肺水腫或容量不足導(dǎo)致低灌注。液體平衡精準(zhǔn)管理05并發(fā)癥預(yù)防措施PART顱內(nèi)感染防控流程嚴(yán)格無菌操作規(guī)范在侵入性操作（如腰椎穿刺、腦室引流）中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，使用一次性無菌耗材，操作前后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，降低病原體侵入風(fēng)險(xiǎn)。01傷口與引流管管理定期評(píng)估頭部傷口敷料滲液情況，保持引流管通暢并記錄引流量及性狀，每日更換引流袋時(shí)需消毒接口，避免逆行感染。環(huán)境與人員管控病房每日紫外線消毒，限制探視人數(shù)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需穿戴隔離衣、手套及口罩，對(duì)多重耐藥菌感染者實(shí)施接觸隔離。早期感染監(jiān)測動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、腦脊液生化及培養(yǎng)結(jié)果，若出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征或白細(xì)胞升高，需立即聯(lián)合抗生素治療并調(diào)整護(hù)理方案。020304機(jī)械性預(yù)防措施藥物抗凝治療為臥床患者穿戴梯度加壓彈力襪（GCS）或使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日評(píng)估下肢腫脹、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如Caprini評(píng)分）皮下注射低分子肝素，用藥期間監(jiān)測凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，觀察有無皮下瘀斑、鼻出血等出血傾向。深靜脈血栓預(yù)防早期康復(fù)訓(xùn)練在病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)），每2小時(shí)翻身一次，逐步過渡到床邊坐起及站立訓(xùn)練，促進(jìn)下肢靜脈回流。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與宣教入院24小時(shí)內(nèi)完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向家屬講解下肢血栓癥狀（如疼痛、發(fā)紅），避免按摩下肢以防血栓脫落。對(duì)GCS評(píng)分≥3分或機(jī)械通氣超過48小時(shí)的患者，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體拮抗劑，抑制胃酸分泌。通過鼻胃管定期抽取胃液檢測pH值，維持pH>4.0，若發(fā)現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物或黑便，立即送檢隱血試驗(yàn)并聯(lián)系消化科會(huì)診。早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型配方奶），以20-30ml/h速度泵入，維持腸道黏膜屏障功能，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。每小時(shí)記錄胃管引流液顏色、量及性質(zhì)，監(jiān)測血紅蛋白變化，警惕突發(fā)嘔血或血壓下降等消化道大出血征象。應(yīng)激性潰瘍防治藥物預(yù)防方案胃液pH值監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持癥狀觀察與記錄06康復(fù)護(hù)理干預(yù)PART體位管理標(biāo)準(zhǔn)肢體功能位擺放上肢保持輕度外展、腕背伸，下肢髖膝微屈、踝關(guān)節(jié)中立位，必要時(shí)使用支具或軟枕支撐，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。定時(shí)翻身與側(cè)臥位交替每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，側(cè)臥位時(shí)保持脊柱軸線對(duì)齊，避免壓迫患側(cè)肢體，預(yù)防壓瘡和肺部并發(fā)癥。頭部抬高30度體位適用于顱腦外傷急性期患者，可降低顱內(nèi)壓并促進(jìn)靜脈回流，需使用專用體位墊或調(diào)整床鋪角度，同時(shí)避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)。營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則對(duì)于吞咽功能部分保留的患者，首選鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，選擇高蛋白、高熱量、富含維生素的配方奶，并根據(jù)代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度和濃度。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充針對(duì)長期臥床患者，額外補(bǔ)充維生素D、鈣劑及抗氧化劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松和氧化應(yīng)激損傷，定期檢測血清電解質(zhì)和微量元素水平。胃腸功能評(píng)估與監(jiān)測每日記錄胃殘余量、排便情況及腹部體征，若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，需及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案或轉(zhuǎn)